Human papillomavirus

Брой 10/2004

Д-р Даниел Георгиев
Акушеро-гинекологичен център МЕД-РАА София

Папиломните вируси представляват група малки необвити вируси с двойноверижна ДНК. Те са характерни както за хората, та­ка и за някои животни котки, кучета, овце, миш­ки и др. Някои от нечовешките типове, в частност говеждите (BPV), се използват като модели за изучаване, давайки ценна информация относно молекулярната биология и патология на тези вируси.

Папиломните вируси са с висока видова специ­фичност и понастоящем не е наблюдавана инфек­ция с човешки папиломни вируси (HPV) в други видове и обратно.
Съществуват повече от 80 HPV генотипа, като за голяма част от тях е установено, че причиняват специфична патология. Инфекцията може да резултира в латентна (най-честата форма), която в голям брой от случаите остава недиагностицирана, може да резултира до доброкачествени лезии с различна морфология или до пролиферативни лезии с риск от малигнена прогресия.

ПАТОБИОЛОГИЯ
Човешките папиломни вируси се разделят на кожни генотипове, причиняващи предимно доброкачествени кожни брадавици с вариабилна морфо­логия, и лигавични типове, асоцииращи се с доброкачествени, с премалигнени лезии и най-често с карцином на маточната шийка.

Групата на кожните папиломни вируси включва повече от 30 генотипа. Към тях се отнасят типове 1, 2, 3 и 4, причиняващи т.нар. плантарни брадаввици, разположени по гърба на ходилото. С типовете 2, 4, 26, 27 се асоциират обикновените

брадавици, разположени по ръцете. С типове 3, 10, 28, 49 се свързват плоските брадавици, разпо­ложени по коленете, раменете и лицето. HPV 7 е характерен за брадавиците, преобладабащи при месари, рибари, касапи.

Обширни папиломни лезии се намират и при epi­dermodysplasia verruciformis (EV), рядко, генетично детерминирано кожно заболяване с висок риск от малигнена трансформация. Папиломните типове, които се изолират тук, са 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17 и др.
Лигавичните типове са повече от 25, които инфектират гениталния тракт и по-рядко засягат устната кухина (13, 32), респираторния тракт (6, 11, 30) и конюнктивата.
Клиничната изява на гениталната HPV инфек­ция е доста разнообразна. И при мъжете, и при жените инфекцията може да се прояви под фор­мата на генитални брадавици condylomata acu­minata, които са видимата проява на папиломната инфекция и, противно на широко разпространеното мнение, са по-рядката форма на инфекцията, за разлика от макроскопски невидимите лезии (плоски и инвертни папиломи), засягащи предимно маточната шийка и в по-малък процент влагалището.

Кондиломите могат да бъдат локализирани в областта на вулвата, входа на влагалището, влагалището, маточната шийка (по-рядко), перинеума, ануса и ректума, препуциума и гланс пенис при мъ­жете. Вирусните типове, асоциирани с тях, са 6, 11,42, 43, 44, 54.

Другата и най-важна проява на гениталната HPV инфекция са интраепителиалните лезии и цервикалният карцином, карциномът на вулвата, влагалището, ануса и пениса.
Интраепителиалните лезии, или т.нар. преканцерози на маточната шийка, в нашата страна се обозначават по т.нар. CIN система: CIN 1 лека дисплазия, CIN 2 умерена дисплазия, и CIN 3 тежка дисплазия и Carcinoma in situ. Според BETHESDA системата, възприета в САЩ, тези лезии се разделят на нискостепенни LSIL (еквивалент на CIN 1), и високостепенни сквамозни интраепителиални лезии HSIL (еквивалент на CIN 2 u CIN 3).

Съответно на лезиите, с които се асоциират, HPV типове­те се разделят на такива с нисък риск 6, 11, 42, 43, 44 и др., на такива с умерен риск 31, 33, 35, и на високорискови типове 16, 18, 39, 45, 51, 52 и др.

При тежките дисп­лазии и инвазивния карцином най-често се открива HPV 16 тип (в над 50% от случаите), докато HPV 18 (открива се в 14% от случаите) се асоциира с по-агресивните и бързо прогресиращи тумори.

Рисковите фактори за цервикалния карцином са свързани със сексуалната трансмисия на вируса сексуални контакти в ранна възраст, голям брой сексуални партньори, партньори с карцином на пениса, анамнеза за минали сексуално трансмисивни заболявания.

HPV инфекцията е причинно свързана с появата на цервикалния карцином, както и на други плоскоклетъчни аногетилни карциноми (HPV ДНК се установява в 99% от цервикалните тумори), но сама по себе си не е достатъчна за тяхното раз­витие.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на HPV инфекциите е висока, точният брой на случаите не може да се определи поради недиагностицирането на голяма част от субклиничните форми и нерегистрирането на различните изяви на инфекцията, с изключение на случаите на HPV асоциираните карциноми.

Най-високо е разпространението на инфекция­та сред жените между 15 и 25 г., приблизително 50%. Предполага се, че 75% от сексуално активното население е инфектирано с генитални HPVs (данните са за САЩ, 1994 г.)

За нашата страна, според собствени изследвания на малка група клинично здрави жени и таки­ва с инвазивен карцином на маточната шийка се установи честота на инфекцията съответно 20% и 40% (данните са публикувани б It. J. Gyne­col. Obstet. 2003, 15: No.3/4: 131-137 ).

Предаването на гениталната HPV инфекция е основно по сексуален път (вагинален, анален, ора­лен), което се благоприятства от налични микротравми на кожата и лигавиците. Над 60 % от инфектираните развиват лезии за период от 4 седмици до 8 месеца.

Вертикалната инфекция майка-плод рядко резултира в респираторна (ларингеална папиломатоза), причинена предимно от типове 6 и 11.

Допуска се и несексуално предаване на вируса (макар и рядко), с което се обяснява наличието на генитални брадавици у деца (с изключение на случаите на сексуално насилие).
Рисковите фактори за развитие на HPV асоциирани заболявания са понижен клетъчен имунитет и имуносупресия, бременност, прием на орални контрацептиви, пушене, дефицит на фолиева киселина, други полово предавани болести (хламидиаза, генитален херпес).

ДИАГНОЗА
За диагнозата на острите кондиломи в повечето случаи е необходимо да се направи оглед, порядко се налага хистологично уточняване. Необ­ходимо е да се отдиференцират от condylomata la­ta при вторичен сифилис и molluscum contagiosum.
Диагностицирането на интраепителиалните лезии се осъществява посредством цитологично изследване, колпоскопия, хистологично изследване.

HPV диагностицирането посредством ДНК ана­лиз не се препоръчва като скрининг. Използват се комерсиални тестове (Hybrid Captur II), докато PCR методите се използват предимно с научни цели.

ТЕРАПИЯ
Лечение на острите кондиломи:
♦ Condylin 0,5% р-р
♦ Imiquimod 5% cream (Aldara)
♦ Trichloroacetic acid 80-90%
♦ Криотерапия
♦ Хирургично отстраняване
♦ Лазер вапоризация
♦ Интерферон локално (30% ефектибност), системното приложение е без ефект

Лечение на интраепителиалните лезии:
♦ Лазер вапоризация
♦ ДТК
♦ Електроконизацио (LEEP)
♦ Класическо конизацио

Лечение на острите кондиломи при бременни:
♦ Криотерапия, трихлороцетна киселина, хирургично отстраняане
♦ Да не се прилагат цитотоксични агенти подофилин или подофилотоксин, както и имикбимод
♦ Не се препоръчва профилактично цезарово се­чение при бременни с кондиломи, с изключение на случаите на големи кондиломи, обтуриращи родилния канал, и при висок риск от кървене при раждане по вагинален път.