Васкулити в детска възраст

Брой 4/2008

Д-р. Мария Гайдарова
Cт. асистент в Клиника по нефрология и хемодиализа, Катедра по педиатрия

Васкулитите се характеризират с възпаление и некроза на стените на кръвоносните съдове. Могат да възникнат като първично заболяване, когато етиологията остава неизвестна иди като вторичен феномен. В групата на системните васкулити влизат различни състояния, протичащи с определена клинична картина и ангажиращи различни по калибър кръвоносни съдове. Съществуват много опити за класификация на тези заболявания, но най-използваната е от Chapel Hill Consensus Conference1, която разделя васкулитите според големината на най-засегнатите съдове. Има и алтернативна класификация на васкулитите в детската възраст2.
Някои от васкулитите в детска възраст са с мно­го специфична клинична картина, каквито са HenochShonlein purpura и болестта на Kawasaki, докато при голяма група системни васкулити категоризирането е затруднено, поради припокриващи се клинични белези. Необходимостта от класификация на тези състояния е свързана с различната им прогноза. Някои са самоограничаващи се, докато други изискват агресивна имуносупресивна терапия.

Първични васкулити

Първични васкулити в детската възраст с по-висока честота са Henoch-Shonlein purpura и болес­тта на Kawasaki. Съществуват и други, по-редки форми. Това са: полиартеритис нодоза (PAN), микроскопският полиангиит (в миналото известен като микроскопски PAN), кожен PAN, грануломатозата на Wegener, болестта на Churg-Strauss, артериитът на Takayasu, синдромът на Behcet и др.

Henoch-Shonlein purpura (HSP)

HSP e най-често срещаният васкулит при деца­та и е с честота 13, 5:100 ООО3. Появява се най-чес­то под 10-годишна възраст с пик около 5-ата година. в повечето случаи представлява бенигнено, самоограничващо се заболяване, но се среща и като тежко органно увреждане. Установено е, че около 1 % от децата с HSP придобиват хронична нефропатия, а по-малко от 0, 1 % достигат до бъбречна недостатъчност3.

HSP представлява левкоцитокластичен васкулит. Етиологията му остава неясна. Състоянието често се предимества от инфекция на горните дихателни пътища, но не е установен конкретен причинител, отключващ HSP4. Интерес представлява ролята на IgA. При HSP често се срещат високи серумни нива на IgA, а бъбречната патология се припокрива с тази при IgA нефропатията. Установено е нару­шение в гликозилирането на 1дА1, което изглежда, че е свързано с бъбречното засягане5.

HSP типично засяга кожата, ставите, гастроинтестиналния тракт и бъбреците. Обривът, извес­тен като палпируема пурпура, обхваща долните крайници, седалището и скротума. Атипичен обрив, включително уртикариален, може да се наблюдава при деца под 2-годишна възраст. Често срещани са артралгия и дори артрит. Засягането на ставите обикновено е свързано с периартикуларен самоограничващ се оток в хода на рецидив. HSP не води до хронична артропатия.

Засягането на гастроинтестиналния тракт под формата на коремна болка е един от тревожните симптоми при HSP и може да се дължи на кървене, инвагинация и по-рядко на перфорация на червата5. Бъбречно засягане се наблюдава при минимум 50% от пациентите и варира от асимптомна хематурия и протеинурия до нефритна/нефротична гломерулопатия с артериална хипертензия и бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Диагнозата на HSP е клинична и обикновено е дяс­на. Срещат се атипични форми, при които се прави диференциална диагноза с други системни васкули­ти, което не винаги е лесно.

Лабораторните изследвания, които се провеждат при рецидив на заболяването, включват анализ на урината и при необходимост-ултразвуково изследване на коремните органи при съмнение за гастроинтестинално засягане. При по-продължително или по-тежко бъбречно засягане е уместно провеждането на бъбречна биопсия с цел оптимизиране на терапията.

Лечението на HSP зависи от тежестта и вида на органното засягане. При повечето деца се касае за леко и самоограничаващо се заболяване, незави­симо, че понякога продължава няколко седмици до изчезване на симптомите. Рецидив може да настъпи след седмици или месеци. Голяма част от заболелите се наблюдават амбулаторно, но се прави анализ на урината за уточняване на бъбречното засягане. Прилагат се аналгетици за овладяване на ставната и коремната болка. При no-тежък артрит се при­лагат внимателно НСПВС във връзка с потенциално гастроинтестинално засягане. Тежък гастроинтестинален синдром е индикация за започване на лече­ние с кортикостероиди. Няма контролирани клинични проучвания за клинично подобрение, вследствие на приложението им. Лечението на нефропатията зависи от степента на бъбречното засягане. Има данни за добър ефект от приложението на високи дози кортикостероиди и имуносупресори при бързо прогресиращ гломерулонефрит7. Има спор дали ранното приложение на кортикостероиди води до намаляване на риска от сериозно бъбречно убреждане8, но все още липсват достатъчно екзактно контролира­ни клинични проучвания9.

Болест на Kawasaki

Болестта на Kawasaki е описана за първи път през 1967 г. в Япония от Tomisaku Kawasaki и е вторият по честота системен васкулит в детската възраст. Първоначално е смятана за бенигнено самоограничаващо се заболяване. Сега е известно, че се касае за васкулит на среднокалибрените съдове с предилекционно засягане на коронариите. Това би могло да доведе до сериозни кардиологични усложне­ния10. Известно е, че болестта на Kawasaki отдавна е изместила ревматичната болест и се е превърнала в най-разпространеното придобито сърдечно заболяване в развитите страни. Най-често срещана е под 5-годишна възраст, като най-тежките слу­чаи са на деца под 2 години.

Подобно на останалите първични васкулити, етиологията на болестта на Kawasaki е неясна. По-често се среща в Азия. Рецидивите не са характерни, но се съобщават в около 3% от случайте11.

Болестта се появява под формата на малки епидемии, поради което се счита, че инфекциите могат да отклю­чат заболяването. Независимо от многобройните изследвания в тази насока, не е открит конкре­тен причинител, който да е свързан с болестта на Kawasaki. Интерес представлява ролята на суперантигените, поради сходството в клинична кар­тина на заболяването с токсичен шок-синдром. Идентифицирани са суперантиген положителни бактерии (S. aureus, Streptococcus) при пациенти с това заболябане12. Докато тригерът остава неиз­вестен, имунологичните изменения при болестта на Kawasaki са добре известни. Наблюдава се повишено ниво на проинфламаторните цитокини (TNFalpha, beta, IL-1, IL-6), диерегулация на адхезионните молекули (ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1) и от неотдавна на високи серумни нива на макрофаг-колониостимулиращ фактор13.

Диагнозата се базира на общоизвестни клинични критерии:
1. Фебрилитет > от 5 дни;
2. Конюнктивит -двустранен, булбарен, несупуративен;
3. Аимфаденопатия-цервикална, често едностранна > 1,5 см/диам;
4. Обрив полиморфен;
5. Промени в устната лигавица суха, подпухнала, напукана (фиг. 2);
6. Промени в крайниците палмарен и плантарен еритем; индуративен оток, мембранозна дескбамация на пръстите на ръцете и краката в подострата фаза.

Дефинитивна диагноза се поставя при наличието на 5 от 6-те критерия или на 4 с документирана аневризма на коронарните съдове. Болестта на Kawasaki е мултисистемно заболяване и може да засегне гастроинтестиналната, респираторната, отделителната, сърдечно-съдовата системи, централната нервна система и опорно-двигателния апарат.

Лабораторните изследвания са неспецифични и обикновено показват повишени острофазоби белтъци като CRP, тромбоцитоза в подострата фаза, лекостепенно убеличени трансаминази, стерилна левкоцитурия, мононуклеарна плеоцитоза.

За точна диагноза е необходимо провеждането на ЕхоКГ за уточняване на статуса на коронарни­те артерии. Счита се, че своевременното лечение намалява риска от увреждане на коронариите14.

Нелекувана, болестта на Kawasaki преминава през 3 фази остра, подостра и конбалесцентна, с обща продължителност 6-8 седмици. Смъртността вследствие на аневризма на коронарните артерии достиза 2 %. С терапия тя намалява до 0,3 %.

Лечението на болестта на Kawasaki с интравенозен имунозлобулин намалява риска от аневризма на коронарните артерии и по този начин морталитета и морбидитета14. Еднократното приложение на 2 г/кг показва много добър резултат15 заедно с високи първоначални дози аспирин, с последваща редукция на дозата за постигане на антиагрегантен ефект. Обсъжда се ролята на кортикостероидите при липса на ефект от проведеното лечение с имуноглобулини16.

Вторичните васкулити се срещат по-често в детската възраст. Могат да се установят в контекста на друго автоимунно ревматологично заболяване като ювенилния идиопатичен васкулит или системния лупус еритематозус. Лечението им в тези слу­чаи представлява лечение на основното заболяване.

Също така те могат да се наблюдават при много инфекции, включително бактериални, вирусни (напр. EBV) и туберкулоза. Нерядко се наблюдават при менингококов менингит.

Различни лекарства също могат да предизвикат васкулит, който обикновено оздравява след преустановяване на лечението.