Брой 2/2016
Д-р А. Райнов, д. м., гл. асистент
Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести,
Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Въведение
Серозният отит с излив (otitis media with effusion, OME; glue ear) се характеризира с натрупване на негнойна течност в кухината на средното ухо, процес който в рамките на 2-3 месеца търпи спонтанно обратно развитие. Сравнително рядко (до 10% от случаите) възстановяването може да отнеме и 1 година. При продължителност на заболяването ≥ 3 месеца говорим за хроничен отит с излив (chronic otitis media with effusion, COME). В педиатричната практика серозният отит се среща изключително често, като неговото дялово участие възлиза на 25% – 35% от всички случаи на отит в детска възраст. При около 80% от децата до 4-годишна е регистриран поне един случай на серозен отит с излив, а след 6 години неговата честота рязко спада. В световната литература на базата на проведените мета-анализи са регистрирани 2 своеобразни пика на заболеваемостта от OME – през 2 и 5-годишнина на децата, което обикновено съвпада с началото на посещенията на детски ясли и предучилищна възраст и най-вероятно е свързано със зачестяване на контакта с инфекциозни патогени с последваща дисфункция на Евстахиевата тръба (Eustachian tube, ET). Интересно е наблюдението, че при повече от половината деца с ОМЕ в последствие се развива острo гнойно възпалениe на средното ухо (acute otitis media, AOM), а децата с OME страдат почти 5 пъти по-често от AOM в сравнение с децата без серозен отит. В зависимост от географското положение е възможно наличието на сезонна предиспозиция – при пациенти, живеещи в северното полукълбо честота на OME през зимния период може да се увеличи 2 пъти.
Рискови фактори
Резултатите от клиничните наблюдения в световен мащаб определят разнообразието от рискови фактори, които могат да доведат до развитието на серозен отит. Независимо от големия брой клинични проучвания и събран доказателствен материал, до този момент няма убедителни данни, че спазването на определени профилактични мерки, с цел намаляване на риска от развитие на OME, ще доведе практически до намаляване честотата на заболяването. Ако в семействата децата имат по-голям брат или сестра, се увеличава риска от развитие на серозен отит. При острия серозен отит с излив се наблюдава полова предилекция, като при пациентите от мъжки пол честотата на заболяването се увеличава. В различни проучвания кърменето в продължение на 6 месеца намалява почти два пъти риска от развитие на остри възпаления на ГДП и средното ухо, като причина за това по всяка вероятност е преминаването в организма на детето на антитела от организма на майката чрез кърмата. Посещаването на детски заведения (ясли и детски градини) увеличава близо 3 пъти риска от развитие на OME, най-вероятно поради зачестяването на контакта с различни вирусни или бактериални причинители, което може да доведе до възпаление на ГДП и дисфункция на ЕТ. Най-важният социално-демографски рисков фактор за развитие на серозен отит в детска възраст е ниският социално-икономически статус и честият контакт с деца вкъщи (при многочленни семейства) или детските заведения. Друг важен фактор, повлияващ рецидивиращия характер на заболяването и по-трудното терапевтично повлияване е голямата медикаментозна резистнтност на микроорганизмите в детските заведения, поради неконтролираното изписване на антибиотици. Интересен е фактът, че тютюнопушенето при майките, но не е при бащите, има пряко отношение към развитието на серозен отит в детска възраст във възрастовия диапазон от 18 месеца до 8-годишна възраст.
Етиологични и патогенетични акценти
Понастоящем се счита, че OME е хронично възпалително заболяване с мултифакторна етиология. По презумпция OME представлява неинфекциозно заболяване. Противно на общата представа, ретротимпанално разположения патологичен секрет не винаги е стерилен. Приблизително при 50% от случаите на серозен отит с излив в кухината на средното ухо се установява наличието на Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenza, които са най-честите причинители на гнойното възпаление на средното ухо. При провеждане на по-прецизен молекулярно биологичен анализ, чрез полимеразна верижна реакция (polymerase chain reaction, PCR), процентното регистриране на тези най-чести бактериални патогени на горните дихателни пътища (ГДП) достига до 80%. Това несъответствие може да бъде обяснено с вероятна ранна колонизация и образуването на биофилм, които действат като етиологичен фактор за развитието на OME. В биофилмите бактериите осигуряват постоянен възпалителен стимул върху лигавицата на средното ухо чрез отделяне на ендотоксин и цитокини, но без последващо развитие на гнойно възпаление. Провъзпалителните цитокини стимулират засилена секреция на богата на муцин течност, която постепенно изпълва кухината на средното ухо.
Основен етиологичен фактор за развитието на серозен отит с излив е дисфункцията на ЕТ, като резултат от някои анатомични особености в детска възраст – по-къса, по-широка и по-хоризонтално разположена. Причините могат да бъдат разделени в две големи групи – от обструктивен или възпалително-алергичен характер. Увеличената трета сливица, кранио-фациалните аномалии (цепнато небце, Тризомия 21 и др.), туморите на епифаринкса, носните полипи, девиацията на септума и др. предизвикват дисфункция от обструктивен тип, а честите и рецидивиращи аденоидити, алергичният ринит и астмата са сред най-често срещаните възпалително-алергични причини. При продължителност на процеса около 2 седмици в кухината на средното ухо се формира отрицателно налягане с последващо отделяне на серозен секрет под формата на трансудат. При по-продължително нарушаване проходимостта на ЕТ (няколко месеца) настъпва хипоксично обусловена метаплазия на лигавицата в средното ухо с последващо увеличаване на броя на слузните жлези, като секрета става гъст слузест и може да доведе до развитието на тежки адхезивни промени, които налагат оперативно лечение.
IgE-медиираните алергични заболявания играят важна роля в развитието на серозния отит в детска възраст. След взаимодействие на антигените със специфичните антитела, настъпва отделяне на възпалителни медиатори от мастоцитите в носната лигавица с последващо подобряване на съдовия пермеабилитет и засилване на лигавичното кръвоснабдяване и мукусна продукция. По този начин ЕТ се блокира както от засиленото кръвонапълване на лигавицата, така и от повишената мукусна секреция. Това води до понижено налягане в средното ухо, разкъсване на междуклетъчните връзки и навлизане на трансудат. При продължителна обструкция на ЕТ в средното ухо може да се развият характерните за COME – възпаление, лигавична метаплазия и засилена жлезна секреция.
През последните години все по-голямо внимание се отделя на ларингофарингеалния рефлукс (ЛФР), като потенциален етиологичен фактор за развитие на OME. При изследване на серозен секрет от кухината на средното ухо при деца на възраст между 2 и 8 години, се установява значително увеличаване концентрацията на пепсин/пепсиноген (до 1000 пъти) в сравнение със серумните нива. Helicobacter pylori е грам отрицателен микроорганизъм, който може да предизвика хронично възпаление и се среща в 75% от децата на възраст до 10 години. Helicobacter pylori се изолира от назофарингеалната тонзила, серозен секрет на средното ухо, носни полипи и др. Описани са 4 възможни механизма, които определят ролята на ЛФР като етиологичен фактор за развитие на OME – дисфункция на ЕТ; засилена експресия на Muc5b-генът в епителните клетки на лигавицата на средното ухо под действие на киселинното съдържание; директен протеолитичен ефект на пепсина и попадане на стомашно съдържим с Helicobacter pylori в средното ухо с последващо развитие на възпаление.
Клиника
В голям процент от случаите протичането на OME може да стане безсимптомно и неговото откриване да бъде случайно при извършване на рутинни профилактични прегледи. Основният клиничен симптом на серозния отит с излив в детска възраст е намалението на слуха от звукопроводен тим, като най-често е двустранно и варира в диапазона от 15 до 45 dB. При малки деца се наблюдава затруднено изговаряне на думи и букви, усилване на радио и телевизия, нереагиране на звуци или говор, когато са с гръб към източника; докато при по-големите деца може да се наблюдава намалена концентрация в час по време на учебните занимания. По правило ОМЕ протича без клинични белези на инфекция (болка и температура). Тяхното появяване говори най-често за суперпониране на бактериална инфекция и развитие на клиниката на остър гноен отит на средното ухо.
Диагностични съображения
С най-голяма информативна стойност за диагнозата OME е провеждането на отоскопско изследване, което се извършва чрез конвенционален отоскоп или с помощта на микроскоп (отомикроскопия). По време на прегледа се установяват промяна в цвета на тъпанчевата мембрана, деформация на светлинния рефлекс, скъсяване дръжката на чукчето, подвижност и степен на ретракция на тъпанчевата мембрана, наличие течност в кухината на средното ухо. Прегледът от оториноларинголог включва задължително оглед на носната кухина и епифаринкса за установяване причината за дисфункция на ЕТ (ринити, риносинуити, аденоидна вегетация и др.) От обективните инструментални методи за изследване на слуха тимпанометрията е бърз, лесен за техническо изпълнение метод със сравнително висока специфичност – до 70% и чувствителност около 95 %. В случаите когато средното ухо е изпълнено с течност се наблюдава плосък тип тимпанограма (тип B по Jerger). Извършването на тонална прагова (игрова) аудиограмма е възможно при наближаване на 4-годишна възраст, когато вероятността децата да се концентрират е по-голяма. Най-често се регистрира типично звукопроводно намаление на слуха с отстояние между кривите на костната и въздушна проводимост около 20-30 dB, като засягането е в целия честотен диапазон. В редки случаи може да се наблюдава и спадане предимно във високочестотния спектър, вследствие блокиране на membrana tympmani secundaria от слузестия секрет в средното ухо и затруднено дефазиране на звуковата вълна. По изключение в детска възраст може да се наблюдава и звукоприемен тип увреда на слуха, резултат от засягане на слуховия нерв, най-често от токсини (бактериални или вирусни), попаднали във вътрешното ухо по кръвен път или по съседство чрез дифундиране през кръглото прозорче на фона на предшестващ остър гноен отит на средното ухо.
Лечение
Консервативното лечение цели преодоляване дисфункцията на ЕТ и възстановяване вентилацията на средното ухо. От проведените системни мета-анализи за оценка на необходимостта от употреба на антибиотици или антибиотици и перорални кортикостероиди, не е установено никакво значимо подобрение или дълготраен ефект, което обезсмисля тяхното използване като конвенционални терапевтични средства. Предвид честата и нерядко непрецизирана употреба на антибиотици през последите години се увеличи значително антибиотичната резистентност на бактериалните щамове, което налага тяхната употреба само в случаите на остро гнойно усложнение. Локалните кортикостероиди през последните години доказаха своята висока ефективност при преодоляване на назалната конгестия, като в същото време проявяват изключително редки странични системни ефекти. Флутиказон пропионат е разрешен за целогодишна употреба при деца > 4-годишна възраст, а мометазон фуроатът от около 1 година е регистриран в Европейския съюз за целогодишна употреба при деца > 3-годишна възраст. За подобряване проходимостта и извършване на своеобразен пневмомасаж на ЕТ се препоръчва употребата на помощни средства за балонна инсуфлация, базирани на принципа на авто-Валсалва (Otovent®, Otoglobe®, Otoglobe soft® и др.). Тяхното използване е с доказана ефективност при продължителна употреба като адювантна терапия към основното лечение. Като недостатък на методиката може да се посочи, че в около 12% от децата на възраст между 3 и 10 години не толерират редовната употреба (3 пъти на ден) на тези средства. Според последните препоръки на Американската Асоциация по педиатрия, за лечение на ОМЕ употребата на антихистамини самостоятелно и/или в комбинация с деконгестанти има по-скоро негативен ефект върху пациентите.
В случаите когато в продължение на 3 до 6 месеца е провеждана консервативна терапия без значим клиничен успех е необходимо да се обсъди възможността за оперативно лечение, за да се предпази средното ухо от развитие на адхезивни промени с последващо силно намаление на слуха. Поставянето на тимпаностомни (вентилационни) тръбички (ТТ), съвместно с отстраняването на третата сливица, е доказан „златен стандарт” в лечението на тежките форми на COME. Като показания за поставянето на ТТ се считат деца по-големи от 3 години; продължителност на симптоматиката на ОМЕ > 3 месеца; двустранно звукопроводно намаление на слуха ≥ 20 dB; случаи на изразени кранио-фациални малформации (cleft palate, Down синдром и др.), при които се очаква продължително протичане на COMЕ. В следоперативния период е обичайна практика да не се изваждат тръбичките принудително, а да се оставят до тяхното отхвърляне от организма, което се осъществява най-често между 3-я и 6-я месец. Аденотомията се препоръчва при: назална обструкция, рецидивиращи инфекции на ГДП (аденоидити) и хъркане. В случаите на високостепенна обструкция в горни дихателни пътища и сънна апнея се препоръчва извършването на адено-тонзилектомия. Комбинираното извършване на аденотомия и поставяне на тимпаностомни тръбички има значителен положителен ефект по отношение намаляване честотата на следоперативните рецидиви на OME, което може да настъпи след спонтанното изпадане на вентилационните тръбички в лумена на външния слухов проход.