Болката в ревматологията

Брой 8/2009

Проф. Златимир Коларов
Клиника по ревматология, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ София

Възпалителните ставни заболявания са най-често срещаните и най-тежко протичащи и инвалидизиращи болести в ревматологията. Те представляват сериозен медико­социален проблем, за чието разрешение се изискват усилията на цялото общество. Причината за появата им е неизвестна. Предполага се, че агент от външната среда (вируси, по-малко вероятно бактерии, микоплазми и др.) в съчетание с определено генетични фактори довежда до появата на съответната болест. Ревматологичната болка е толкова важен симптом, че е включена в определението за ревматологични болести „болести на опорнодвигателния апарат, при които основната проява е ревматологичната болка“.

Болката е биологичен феномен с негативен знак, но с позити­вен смисъл, тя е универсален болестен симптом, водещ при повечето болести. във всички случаи е субективна и индивидуално изявена. Лимитирането на двигателната активност е една от нейните основни биологични функции, благодарение на която се съхранява страдащият ор­ган и целият организъм.
Някои автори смятат, че болка­та е „по-скоро възприятие, отколкото усещане“, други я определят като „сетивно усещане, отразяващо директно подле>кащата болеет или тъканна увреда“, трети като „динамичен феномен, изразяващ се с разнообразии промени на периферната и централната нервна система, вследствие на болест, увреда или загуба на функция“, „неприятно се­тивно и емоционално изживяване“, „физиологична мярка в защитата на организма против болестта“.
Част от тези възгледи бихме мог­ли да обединим в следното определе­ние: болката е неприятно сетивно и емоционално из>кивяване, комплексен биологичен феномен, резултат от сетивни болкови въздействия, модифицирани от индивидуалния облик на личността като очаквания, памет и емоции.

Болката в ревматологията се дължи на различни въздействия:
♦ медиатори на възпалението и лизозомни ензими;
♦ хипоксия на ставните и околоставни структуру
♦ микроциркулаторни разстройства;
♦ повишено налягане в ставната кухина;
♦ местни симпатикусови ефекти;
♦ раздуване на ставната капсула;
♦ спастични мускулни съкращения;
♦ сегментни мускулни съкращения;
♦ генерализирани промени в скелетната мускулатура;
♦ обменни костни нарушения;
♦ отразена болка от близки или подалече стоящи органи и системи.
Поради изброените моменти ревматологичната болка винаги е ком­плексна по характер.

Това изисква комплексно лечение с различии медикаменту действащи по различен начин и на различни нива на ноцицептивния апарат от ре­цептора до висшите отдели на цен­тралната нервна система. в тази насока „идеалният аналгетик“, от една страна, е антагонист на медиатори­те на възпалението във възпалителното огнище и, от друга, потиска болковите импулси и въздействия на всички нива на ноцицептивния апа­рат. Това е „идеалният вариант“, който е трудно достижим. Подобен препарат все още не е създаден, но стреме>кът на фармацевтичната на­
ука и индустрия е синтезирането на препарати с комбинирано въздействие върху няколко нива на ноцицеп­тивния апарат, например, периферно и централно и др.

Като универсален болестен синдром Болката помага да се:
1. Диагностицира правилно.
2. Лекува адекватно.
3. Мониторира хода на болестта.

Във всички случаи тя трябва да бъде внимателно, задълбочено изследвана и повлияна в оптимална степен, съобразно:
1. Характера на болестта
и
2. Състоянието на организма на болния.

Ранното и ефективно й лечение е основна цел на всяка терапия. Това
1. Облекчава болния.
2. Намалява визитите при лекаря и здравните разходи, свързани директ­но и индиректно с болестта.
3. Прекъсва цикъла, който хронифицира болката.
4. Намалява негативните й въз­действия върху психиката и общото състояние на болния.

Овладяването на ревматологичната Болка включва лечение на:
1. Остра болка.
2. Хронична болка.
3. Невропатична болка.
Винаги трябва да се има предвид, че остатъчната болка напомня на пациента за променените условия в неговия организъм. Поради това не винаги е уместно тя да се овладява напълно на всяка цена, с всички възможни средства.

А. Овладяването на острите бол­кови пристъпи е аналогично на лечението на всяка новопоявила се остра болка. Ако то е успешно, противоболковото лечение трябва да се пре­крати.

Б. Лечение на хронична болка:
1. Намалява болката и стреса.
2. Повишава физическата активност.
3. Подобрява функционалния капацитет.
4. Забавя или намалява тъканната деструкция.
5. Намалява зависимостта от здравната система.
6. Осигурява добро качество на живот.
7. Запазва човешкото достойнство на болния.

Хроничните ревматологични заболявания обикновено се проявяват по-скоро с рецидивиращи остри болкови пристъпи, отколкото с посто­янен дискомфорт. Трябва да се има предвид, че липсата на аналгетичен ефект на един от препаратите от дадена лекарствена група при даден болен не означава, че и другите пре­парату от същата група няма да имат обезболяващ ефект при сиция болен. Това дава възможност препаратът да се смени след 2-3 седмици с друг препарат от същата група.

Основни принципи на овладяване на ревматологичната болка

1. Лечение на основната болеет. в този смисъл в пълна сила важи принципип: „Най-добрият начин да избягаш от един проблем е да го разре­шит“.
2. Съобразяване със стадия, фор­мата и активността на болеет та,
която предизвиква болката.
3. Primum поп посеге (преди всичко не вреди)
4. Преди всичко сигурност.
5. Точно определяне на съотношението „полза/риск“ на прилаганите препарати.
6. Строга преценка на доводите „за и против“ даден медикамент.
7. Адекватно дозиране „Толкова много, колкото е необходимо и тол­кова малко, колкото е възможно“.
в. „Започни ниско и повишавай бавно“ започни с ниска доза и повиша­вай бавно дозата до постигането на ефект.
9. „Никога не надвишавай максималната доза на даден препарат“.
10. Достатъчно продължителност на лечението минимум 15-20 дни. Грешка е болният да прекъсне терапията преди този срок, а ко няма странични ефекти, решавайки на 3-ия или 4-ия ден, че няма лечебен ефект от прилагания препарат.
11. „Не комбинирай препарати от една фармакологична група“.
12. Комбинирането на аналгетици от различии фармакологични групи постига добър аналгетичен ефект при относително ниски дози и нисък
риск от странични ефекти на всеки един от използваните препарати.
13. Целта на комбинираната аналгетична терапия е потенциране на положителните и редуциране на отрицателните ефекти на съответните препарати.
14. Аналгетиците да се приемат при нужда „при поискване“.
15. „Хронотерапия“ дозата на аналгетика да се разпредели в денонощието, в зависимост от ритъма на болката и клиничната симптома­тика на болестта, т. е. да се „изпревари“ появата на болката.
16. При възможност и необходимост използването на алтернативни форми на приложение на аналгетика парентерално, ректално, перкутанно.
17. Лечението да е съобразено с „конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент“.
1в. Мониториране на болния следене за положителните и отрицателни ефекти от лечението.
19. Използването на познати пре­парати, за конто лекарят има лични впечатления и опит.
20. Балансираност в диагностичното мислене и терапевтично поведе­ние.