Новости в лечението на псориатичния артрит

Брой 12/2007

Д-р Д. Димитрова

Съгласно общоприетото определение, псориатичният артрит (ПСА) е комбинация на серонегативен възпалителен артрит и кожен псориазис, при отсъствие на ревматоидни възли. Псориазисът (ПС) е задължителен елемент за диагнозата. Той е втората по честота дерма­тоза и поразява 2-3 % от населението. При болни с ПС, псориатичният артрит се доказва до 45 %.
Псориатичният артрит е втори по честота след ревматоидния артрит (РА). При ПСА се засягат периферните стави, гръбнака, ентезите и извънставните органи, създавайки хетерогенна клинична картина. Поради поражението на гръбнака и ентезите, ПСА е включен в групата на серонегативните спондилартропатии, заедно с анкилозиращия спондилартрит, реактивните артрити, артритите при чревни заболявания и недеференцираните спондилопатии. Всички те са асоциирани във висока степен с HLA в27 анти­ген.

ПСА, както и ПС, е хронично възпалително имунно медиирано заболяване с клинична и рентгеноло­гична прогресия, водеща до ограничени движения на периферните стави и гръбнака, деформации, деструкция на ставите, инвалидизация, намален функционален капацитет, влошено качество на живота и емоционален дискомфорт (поради пора­жението на стави и кожа).
ПСА е самостоятелно заболяване с широк спектър на клинична изява и непредвидим ход с изостряния и ремисии.
Общоприета и валидна остаба класификацията на Moll и Wright.
Съгласно класификацията, при ПСА се признават пет клинични форми:
1. Асиметричен олигоартрит.
2. Симетричен псориатичен артрит.
3. Псориатичен спондилит.
4. Дистален псориатичен артрит.
5. Мутилиращ псориатичен артрит Клиничните форми на ПСА се комбинират помежду си. всяка една може да премине в друга и това води до влошаване на хода на артрита и прогнозата. При всички форми се описват ентезопатии, дактилити, както и извънставни пораже­ния. Разнообразните клинични изяви на псориазиса, с поражение на кожа и нокти, се комбини­рат произволно с артритните поражение на ПСА. Симетричният псориатичен артрит се среща в около 60 % от болните с ПСА.
Следват псориатичният спондилит и ологиартритът. При съвременното лечение дисталният ПСА и мутилиращият ПСА се срещат рядко самостоятелно.

Патогенеза
Патогенезата на ПСА и ПС има сходни механизми. За развитието на ПСА спомагат имунологични, генетични и фактори на околната сре­да. ПСА и ПС са наследствени автоимунни забо­лявания при неадекватна стимулация на имунната система.
При ПСА в кожата и синобията се разбиват сход­ни имунни процеси, дължащи се на активирането на Т-лимфоцитите. Преди появата на ПСА и ПС, в кожата и синовията се струвават Т-лимфоцити, които са орган-специфични. Съгласно последните проучвания, проинфламаторният цитокин TNF има основна роля в развието на имунното възпаление, определи тежестта му и вероятно го инициира-TNF стимулира Т-лимфоцитите, засилва отделянето на проинфламаторните цитокини IL1, IL6, IL8 и така се: включва възпалителната каска­да, медиира стабната деструкция, уврежда стабния хрущял, засилба костната резорбция, инхибира костната формация и синтеза на простагландините, стимулира разрастването на синобията и ангиогенезата.Той се намира в повишени стойности в кожата, кръвта, синовията и синовиалната течност и неговият полиморфизъм вероятно определи вида на локалния възпалителен отговор, заедно с орган-специфичните лимфоцити.
Доказателствата за ролята на TNF в имунния възпалителен отговор дaдoxa основания за въвеждането на анти-TNF терапия.
От генетичните фактори, определяща роля при ПСА има HLA системата. ПСА се асоциира с широ­ко „8етрило“ от антигени от клас I и клас II—в 7, в 13, в 16, в 17, в 27, DR 4, DR7, така наречените „Крег“ (кръстосано реагиращи) антигени.Част от антигените при ПСА се препокриват с тези на ПС. HLA-антигените участвуват в развитието и хода на ПСА, като вероятно определят степента на поражение, факторите на околната сре­да най-често служат като отключващ феномен на болестта.

Лечение на псориатичния артрит
Лечението на ПСА е насочено към овладяване на възпалителния процес в ставите и кожата. Идеалното лекарство трябва да повлиява стави­те и кожата едновременно, да спира възпалителния процес, да води до продължителни ремисии, да няма тежки странични ефекти при продължително приемане и да е с ниска цена. Значителна част от терапията е симптоматична и емпирична. Не се гарантира излекуване на ПСА и ПС, а се търси постигане на ремисия.

Тежестта на ПСА определя избора на меди­камент, но лечението трябва да се съобрази с тежестта и разпространението на наличния псориазис.
Лекарстбените средства, прилагани за лечение на ПСА, се делят на:
1. Лекарстбени средства, повлияващи артри­та без ефект върху ПС НСПвС, Златни соли, Салазопирин.
2. Лекарстбени средства, повлияващи само ПС локално лечение.
3. Лекарстбени средства, повлияващи одновре­менно кожата и артрита и водещи до ремисии Метотрексат, Циклоспорин, Араба.
4. Биологични средства, повлияващи ПС и ПСА, дават надежда за спиране развитието на болестта.

Лечение на ПС при ПСА
Таргетната биологична терапия на този етап не може да измести локалното, системното лече­ние и лечението с облъчвания. При подбора на терапията на псориазиса се отчита разпрос­транението, формата и тежестта на псориази­са. Локалните средства, прилагани самостоятелно при умерено изразен псориазис, не повлияват артрита. Локалното лечение цели намаляването на сърбежа, кожната пролиферация и възпаление. Неутралните кремове, салициловата киселина и катраните, локалното приложение на кортикостероидите и аналозите на витамин D се използват при всички болни. Ретиноидите (тазоротен гел) бяха приложени в последно време и могат да се комбинират с кортикостероиди. фотохимиотерапията PUVA и подобии продължават да се използват, въпреки риска от кожен карцином. Климатои таласотерапията се прилагат без ограничение.Описаните средства не повлияват и не спират поражението на ноктите на пръстите на ръцете и стъпалата, което е при 45-50% от болните с ПСА. При тежко изразен псориазис при ПСА се прилага системна терапия метотрексат циклоспорин, ретиноиди. Биологичните средства, в частност анти-TNF, се прилагат при лечението на рефрактерните форми на ПС. Те повлияват кожните поражения при сравнително ранното им приложение. За първи път се съобщава за повлияване и спиране на раз­витието на пораженията на ноктите.

Лечение на псориатичния артрит
Според разпространението, тежестта, агресивността и хода на псориатичния артрит се избира поведението при болния:
1. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПвС) + кортикостероиди за локална вътреставна терапия.
2. НСПвС заедно с бавно действащо средство и при необходимост кортикостероиди, за локално приложение и/или системно приложение.
3. НСПвС и комбинация от бавно действащи средства + кортикостероиди за системна тера­пия.
4. НСПвС + КС и биологично активно средство, самостоятелно или заедно с бавно действащ медикамент.
5. Комбинация от биологични средства подле­жи на проучване.

Нестероидни противовъзпалителни средства НСПвС
Традиционно лечението на ПСА започва с нестероидните противовъзпалителни средства при периферен артрит и при спондилит. НСПвС са хетерогенна група медикамента, които намаляват отока и болката, повлияват местната тем­пература и еритема, подобряват функцията на ставите. Изискват ежедневно приемане и имат сравнително бързо симптоматично действие. При продължителна употреба не повлияват хода на болестта и не могат да спрат клиничната и рентгенологична прогресия. Действието им е локално и периферно. Потискат простагландиновата синтеза, ограничават действието на меди­аторите на възпалението, намаляват продукцията на цитокините. Съществуват като таблет­ки, капсули, ампули, свещички, мази. Изборът на определен медикамент зависи от поносимостта, от предишната терапия и от съпътстващи заболявания. НСПвС се комбинират с аналгетици, кортикостероиди, бавно действащи сред­ства и биологична терапия. НСПвС не се комби­нират помежду си, тъй като няма повишаване на ефекта, а и поради повишаване на токсичността. Някои НСПвС могат да влошат кожния псо­риазис и е необходимо да се смени медикаментът. Страничните явления са общи за цялата група гастроинтестинални, бъбречни, чернодробни и хематологични промени, алергични реакции.

Кортикостероиди
При ПСА кортикостероидите (КС) се прилагат за локална и за системна терапия. Притежават мощно противовъзпалително действие. в големи дози се използват като имуносупресори нама­ляват степента на възпалението, ограничават продуцирането на медиаторите на възпаление­то, потискат както струпването и действието на Т-лимфоцитите и другите възпалителни клет­ки, така и васкуларния пермиабилитет. КС се при­лагат вътреставно на всички етапи на ПСА в периферии стави, бурей, кисти и сухожилии вла­галища, но не се инжектират през псориатичната плака. При локално инжектиране, КС се комби­нират с контрастни вещества, изотопи, осмиева киселина. Хроничното перорално лечение не се препоръчва, поради опасност от активиране на псориазиса. На практика поне 1/3 от болни­те обаче получават трайно хронично кортикос­тероидно лечение. При активен артрит (найчесто симетричен, с поражение на много ста­ви и опасност от инвалидизация, трайно ускоре­но СУЕ, извънставни поражения) се прилага възможно по-ниска доза на КС. При т.н. рядка псориатична колагеноза с поражение и на вътрешни органи, КС са средство на избор. Като странични явления са избестни: хиперкортицизъм, остеопо­роза, хипертония, глаукома, стероиден диабет, язва. Кортикостероидите се комбинират с бсички останали медикаменти. Приложението на КС не спира прогресията на болестта.
Бавно дейстбащи (базални) противоревматични средства

Метотрексат (МТХ); methotrexate
Метотрексатът е аналог на фолиевата киселина и е водещо базално средство за лечение на ПСА и ПС, с най-добро съотношение полза/риск. След 4-тия час от приложението се доказва в серу­ма и ставната течност. Самостоятелно се прилага б дози от 10 до 25 мг на 7 дни перорално или 1,0 до 3,0 мг/кг венозно. Продължителността на курса на лечение е до 24-36 месеца и продължа8а с поддържаща терапия. ПС се повлиява по-бързо от ставите. При спиране на МТХ може да има ребаунд-феномен, с влошаване на ставите и кожни поражения. МТХ повлиява предимно периферния артрит, не повлиява спондилита и ентезопатиите. Ефектът от лечението се отчита на 3-6 месец от началото му. Ремисиите са продължителни. Около 10-20% от болните прекъсват лечението при различна продължителност, поради странични явления гастроинтестинални оплакбания, алопеция, хемотологични промени с панци­топения и анемия, чернодробни промени, пневмопатии, склонност към инфекции. Не се предписва на бременни или жени, желаещи дете. МТХ се спира при доказана инфекция, особено HIV, трайна липса на ефект, бременност или при предсто­яща операция. При оперативно лечение, МТХ се спира 30 дни преди и се възстановява 30 дни след операцията. МТХ се комбинира с НСПвС, КС, други базални средства.Комбинацията на биологични средства анти-TNF и други се счита за бисоко ефектибна и перспективна. Самостоятелно МКХ контролира клиничната изяба на болестта, боди до ремисии и не поблияба рентгенологичното раз­битие.

Сулфосалазин Salasopyrine EN, Sulphosalazine, Sulphoenterine
Сулфосалазин (салазопирин) се използва при всички периферии форми на ПСА и умерен псориазис. Няма ефект както бвърху спондилита и ентезопатиите, така и върху псориазиса. Артритът се повлиява рядко след 4-тата и по-сигурно след 12тата седмица (при доза 2 гр/24 часа), като влиянието е върху клиничното развитие, но не спи­ра рентгенологичната прогресия на болестта. До 25 % от болните прекъсват лечението до края на първата година поради странични явления. В зависимост от стадия и формата на артрита, 35 до 70 % от болните имат много добър ефект. Най-добре се повлиява периферният артрит, но няма ефект върху спондилита. Сулфосалазинът потиска синтезата на левкотриените, намалява активните циркулиращи левкоцити, потиска в-клетъчната активация и активност. Страничните ефекти са: гастроентерологични оплаквания, кожни обриви, повишение на чернодробните ензими, фотосенсибилизация и панцитопения. Най-успешно се комбинира с МТХ. Може да се комбинира с НСПвС, КС, биологичноактивни средства, както и с други бавно действащи медикаменти.

Златни соли Allocrysine, Solganal в oleosum
Златните соли се прилагат с много добър ефект при периферен псориатичен артрит. Нямат ефект бърху спондилита,ноктите и ентезопатиите. При парентералните препарати (Allocrisin, Solganal в) се постига продължителна ремисия или подобрение в над 50% от ставите при 72% от болните. Дозировката е 50 мг седмично i.m. до доза 2000 мг, след което може да се продължи с поддържаща доза 50 мг месечно. Ефект може да се отчете след 600 мг за 12 месеца. Златните соли понижават някои ензими, намаляват пролиферацията на ендотелните клетки, потискат инфилтрацията на синобията с Т и в лимфоцити. Страничните явления могат да са локални на мястото на апликацията, и общи нефропатия с протеинурия, апластична анемия, агранулоцито­за, златен дерматит. Обостряне на ПС от злат­ните соли се описва сравнително рядко, но е инди­кация за спиране на лечението. Нито една от формите на златните соли не спира рентгенологич­ната еболюция на ПСА. Златните соли могат да се прилагат при ПСА, усложнен с HIV. Могат да се комбинират с НСПвС, КС и МТХ.

Антималарици
Хлорокинът и Хидрооксихлорокинът не се препоръчват при ПСА, поради висок процент на стра­нични явления върху кожния псориазис рас­пространение на плаките, фотосенсибилизация, генерализирана еритродермия, разбитие на пустулозен псориазис, ексфолиатибен дерматит. Степента на страничните ябления може да достигне100%.

Купренил
Д-пеницил амин-купренил не се препоръчба при ПСА, поради странични ябления-стоматологични, хемотологични и бъбречни.

Пуринови аналози
Азатиоприн и 6-меркатопурин имат силно огра­ничено приложение при ПСА поради странични ябления. Поябата на хемотологични странични ефекти налага спиране на лечението.

Колхицин
Колхицинът не се препоръчба при ПСА.

Ретиноиди
Ретиноидите са синтетични дерибати на бит. A (Etretinate) и се използбат за лечението на псориазиса. Поблиябат умерено изразен перифе­рен артрит 6 50 %. Не се препоръчбат при висо­ка активност на артрита, полистабно засягане, при спондилит и изразена болкова симптоматика. Ефикасността върху артрита се отчита между 6-12-а седмица при доза 50 мг дневно. Странични явления се описбат 8ъ6 висок процент. Те са: ало­пеция, сухи устни, болки 6 гърлото, болки по ставите и миалгия. Описани са периостит и калцификация на лигаменти. Рискът за пояба на гръбначна калцификация, имитираща анкилозиращ спондилартрит, е над 50 %. Ретиноидите са силно тератогенни и не се предписбат на жени 8 детеродна възраст.

Циклоспорин А
Циклоспорин А (циклоспорин А, неурал) поблиява периферния ПСА и ПС, но е без ефект върху псориатичния спондилит. Циклоспорин А потиска клетъчната актибация на Т-лимфоцитите, намаля6а броя на CD8+ Т-лимфоцитите, потиска осбобождабането на цитокини. Кожният псориазис се поблиява по-бързо и 6 по-голяма степен от стабите. Медикаментът се прилага в доза 2,5 до 5 мг/ кг днебно, 8 многомесечни курсобе. Комбинацията циклоспорин А с метотрексат се счита за ефектибна, но силно токсична. Може да се съчетава с НСПвС и КС. Предстоят проучвания за ефекта от лечение на ПСА с циклоспорин А и антиTNF средства. Циклоспорин А има изразена токсичност пояба на екстремна хипертония, нефро­патия, потискане на костен мозък и пояба на лим­фом. Използбането му при ПСА е силно ограни­чено. Не е наблюдавано спиране на клиничната и рентгенологичната прогресия на ПСА.

Аефлуномид ARAVA
Лефлуномид (ARAVA) е селективен инхибитор на пиримидиновата синтеза и притежаба имуносупресибен ефект.Той намалява пролиферацията на актибираните Т-лимфоцити. Поблиява пери­ферния артрит. При част от болните се повлиява и псориазисът. Без ефект е върху псоритичния спондилит. Препоръчва се при болни рефрактерни на други бавно дейстбащи средства. Използва се дозировка както при ревматоидния артрит 3 дни по 100 мг и после 20 мг дневно перорално.
Leflunomide показба безопасност при дълготрайна употреба и се явяба алтернатива при лечението на ПСА. Ефектът е no-слаб от лечението с анти-TNF средства. Страничните ябления са както при ревматоидния артрит хипертония, гастроинтестинални смущения, лебкопения, побишаване на чернодробните ензими, алергии. Не повлияба рентгенологичната прогресия на артрита. Може да се комбинира с НСПвС, КС. Прилагането на комбинацията лефлуномид с метотрексат се проучва. Комбинацията на ARAVA и анти-TNF средства може да се окаже перспективна в бъдеще. Не се препоръчва започването на лечение с лефлуномид при болни с тежки инфекции, черно­дробна и бъбречна недостатъчност, бременни и кърмещи жени.

Бавно действащите противоревматични сред­ства имат широко приложение при ПСА, но с относително ограничена ефикасност. Те не спират в достатъчна степен клиничната и рентге­нологична прогресия, някои не влияят върху псориазиса, не повлияват спондилита и ентезопатиите. Изборът на бавно дейстбащо средство забиси от: стадия на артрита, предишни лечения, вида на псориазиса, общото състояние на болния, придружабащи болести. При неуспех на лечени­ето се прилага комбинация на бавнодействащи средства, с риск от повишаване на странични­те явления. При агресивен артрит и не повлияване от терапия се препоръчва лечение с анти-TNF средства, самостоятелно или в комбинация с бав­но действащи медикаменти. Няма консенсус кога и при какви условия да се започва биологичната терапия при ПСА. При неуспех на поне две бавно действащи средства, болният след8а да се насочи към биологично активните средства.

Биологично активно средства при лечението на ПСА
След наблюдаваните успехи при лечението на ревматоидния артрит с биологично активни средства през последните години, показанията за приложението им се разшириха и обхванаха псо­риазиса, анкилозиращия спондилартрит,псориат ичния артрит. Биологично активните средства са създадени да инхибират имунното възпаление, да потискат имуннокомпетентните клетки, с цел модификация на имунния процес. При потиска­не на автоимунната система, пазеща целостта на организма, съществуба повишена склонност към инфекции, пояба на злокачествени заболявания, развитие на автоимунни болести и алергии. Продължителното и постоянно наблюдение при използбането на биологично активните средства ще гарантира ефектибност, безопасност и отчитане на дългосрочни резултати. Доказването на ролята на TNF като оснобен проинфламаторен цитокин позволи създабане на биологично актибните анти-TNF средства.

Антитумор некрозис фактор средства, анти-TNF средства,TNF-блокатори
Предвижда се, че анти-TNF средствата в дългосрочен план могат да се окажат по-ефективни при спондилопатиите, отколкото при ревматоидния артрит.
При ПСА приложението на TNF-блокаторите води до бързо поблияване на ставите и кожата. Ефектът им започва да се проявява средно око­ло 12-14-ата седмица. Намалява броят на болезнените и оточни стави, подобряват се движенията на периферните стави и гръбнака, както и функционалният статус, спадат нибата на острофазобите белтъци, намалява актибността и разпространението на псориазиса на кожа­та и спират пораженията на ноктите. Анти-TNF средствата поблиябат артрита на периферни­те стави, спондилита, ентезопатиите и дактилита. При дългосрочно проследябане се наблюдава спиране на рентгеновата прогресия както при периферния артрит, така и при спонди­лита. Очакванията са, че в бъдеще те ще могат да предотвратяват анкилозата при спондилитите. Анти-TNF средствата забавят развитието на възпалителния процес, намаляват и/или спират клиничната и рентгенологична деструкция на стабите и така подобряват качеството на живота на болните. За първи път се описва повлиябане на спондилита и ентезопаттите. Ставните промени се стабилизират по-бързо от кожните. При псориазиса има и повлиябане на нокътните промени. Лечението с анти-TNF средства стана възможно след намирането му в повишени нива в кожата и в синовията при ПСА.
При агресивен ПСА биологично активните сред­ства се предлагат като медикаменти на първия избор при внимателен подбор на пациентите.

Анти-TNF медикаментите се препоръчват при:
1. Неповлиян от базална терапия периферен артрит и/или неповлиян от НЮПвС спондилит.
2. Тежко изразен периферен артрит с бърза еволюция.
3. Тежко изразен спондилит с бърза еволюция.
4. Артрит/спондилит с бърза рентгенологична еволюция с остеолиза и анкилоза.
5. Разностранен и тежко протичащ псориазис при ПСА, въпреки риска от squamous cell карци­ном.
6. Млади хора с агресибно протичане на болестта.
TNF-блокаторите се прилагат като самостоятелна терапия, както и в комбинация с бавно действащи средства. Различните анти-TNF препарати не се комбинират помежду си. Към TNFблокаторите се пристъпва, когато пациентът не се поблиява от приложението на поне два бавно действащи препарата (МТХ, салазопирин, цик­лоспорин А), поотделно или в комбинация помежду си. При неповлияване на болния от едни анти-TNF препарат, може да се премине към друг. Спиране на лечението с TNF-блокатори се налага при доказбане на странични явления, липса на ефект след 12-ата седмица или при бременност.

Infliximab (Remicade)
Прилага се венозно в доза 5 мг/кг на 0, 2-ра, 6-а седмица и след тоба всяка 8-а седмица. Обичайно се комбинира с МТХ. Представлява мише/чобешко моноклонално антитяло, което се сбързба с TNF и блокира достъпа му до клетъчните рецептори. Необходимо е подържащо лечение за посто­янен ефект средно всяка 8-а седмица (от 6-а до 12-а). Поблияба периферния артрит и спондилит, ентезопатиите, кожата и ноктите. На 12-14-а седмица има добър ефект при 85 % от пациенти­те. Проследяват се броя на оточни и болезнени стаби, рентгенови промени, функционални индекси.
Клиничният ефект започва след 6-ата седмица. За повлиябане на рентгенологичните промени са необходими повече от 14 седмици лечение, когато започва спиране на рентгенологичната прогресия. Отчетено е повлияване на ентезопатиите. Има разлика във времето при достоверен ефект върху кожата и стабите. Значително повлиябане на функционалния статус се отчита на 24-ата седмица. Подобрението продължава с продължабането на терапията.

На 24-ата седмица в 4,5 % са доказани антитела срещу инфликсимаб и 8 9,9 % са описани АНА анти­тела. При венозното приложение на ремикейд може да има бронхоспазъм, хипертония, темпе­ратура, болки в гърдите, алергичен шок. Тежките общи реакции изискват спиране на вливанията. Освен тоба се наблюдабат уртикарии, тромбоцитопении, левкопении, диарии, чревно кървене, склонност към инфекции обикновени и специфич­на поява на лимфоми. При липса на ефект след 12ата седмица, лечението се спира. Има единични наблюдения при прилагане медикамента вътрестабно. Подлежи на уточнение възможната продължителност на лечение. Ремикейд се комбинира най-често с МТХ, както с НСПвС и с КС. За траен ефект и спиране на прогресията на болестта е необходимо лечение, минимум 1 година.

Etanercept Enbrel.
Етанерцепт е човешки разтворим TNF-рецеп­тор. Той се сбързба с TNF и блокира взаимодействието му с рецепторите на клетъчната побърхност. Прилага се при деца и възрастни с добра поносимост, като се поставя подкожно по 25 мг. два пъти седмично. Etanercept поблияба перифер­ния артрит, спондилита, ентезопатиите, кожни­те и нокътните промени. Спиране на прогресия­та на болестта клинически и рентгенологически се отчита след 48-ата седмица. Етанерцепт оби­чайно се комбинира с МТХ, НСПвС, КС, но може да се прилага самостоятелно. При неуспех на лече­нието с ремикейд, може да се замени без натрупване на страничните явления. Поносимостта е сравнително добра. При 1/3 от болните на мястото на апликацията има локална реакция, неналагаща спиране на лечението. Повишен е рискът за изостряне на стари и доказбане на нови инфекции. Бодните се проследяват за гастроинестинални смущения и сърдечна декомпенса­ция.

Adalmumab Humira
Адалмумаб е моноклонално човешко антитяло. Поставя се подкожно по 40 мг, през 15 дни. Ефект след 12-14-а седмица. Подобрението започ­ва след 4-тата седмица и се развива във време­ню. Намаляват се броят на оточните и болез­нени стави, повлиява се спондилита, подобрява се функционалния статус, кожния псориазис. F1UMIRA забавя клиничната и рентгенологична прогресия, значително подобрява ставната функ­ция. Предлага се лечението да продължи пове­че от 12 месеца. Комбинира се с МТХ, НЮПвС, КС. Прилага се при ПСА, не поблиян от други биологични средства.

Onercept
Онерсепт е рекомбинантен човешки TNF сбързващ протеин. При ПСА е в период на проучване. Прилага се в дози 50 и 100 мг 3 пъти седмично.
Няма доказателства, че един от анти-TNF блокаторите е по-ефективен от друг. Ако на 12-ата седмица няма ефект, анти-TNF медикаментът ce cnupa или се замена с друг препарат от групата. Остават препарати на първи избор, ако бавно действащите средства не са дали ефект.

Странични ефект и на анти-TNF препаратите.
Проучванията показаха че TNF-блокаторите са по-ефективни от бавно действащите средства при ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилартрит. Страничните явле­ния са общи за описаните болести. Използването на TNF-блокаторите се базира на съотношението полза-риск и на стойността на лечението.
Описаните досега странични явления ограничават широкото използване на биологично активните средства. Странични ефекти, които изискват продължително и насочено наблюдение са:
1. Инфекции, включително сепсис и туберкулоза.
2. Туморни образубания, включително лимфома.
3. Хематологични заболявания като анемия с панцитопения.
4. Демиелинизараща небропатия.
5. Сърдечна недостатъчност.
6. Повишение на чернодробните ензими.
7. Поява на антитела срещу медикамента или абтоантитела.
8. Поява на лупус еритематодес и васкулити.
9. Алергични реакции, включително и реакции на мястото на апликацията.
Спирането на лечението с биологични средства води до бързо влошаване на артрита.
При доказбане на бременност, лечението се cnu­pa.
Не се препоръчва започване на анти-TNF тера­пия при:
1. Хронични инфекции, особено HIV СПИН.
2. При бременност или лактация.
3. При хроничен хепатит, с по8иша8ане на ензимите.

Други биологични агенти

IL 1 блокиращи агенти
Антиинтерлебкин 1 медикамент Anakinra засега се прилага при ребматоидния артрит, самостоятелно или 8 комбинация с МТХ или други бавнодейстбащи средства. Подлежи на проучбане при серонегатибните спондилартрити, включително и ПСА.
Alefacept
Алефасепт е човешки протеин, който взаимодейства с NK клетките и с Т лимфоцитите. Намалява броя на Сй4+Т-лимфоцитите в периферната кръв и в кожата. Дозира се 15 м седмично при курс 12 седмици и следбат 12 седмици почивка. В синобията намалява нивото на CD4 и CD8 Тлимфоцитите. При проучване е приложена следната схема: 12 седмици комбинация алефацепт и метотрексат и след тоба 12 седмици метотре­ксат. На 24-ата седмица 54% от болните имат значително поблияване на псориазиса и на периферния артрит.

Efalizumab
Efalizumab е човешко антитяло, което блокира активацията и миграцията на Т-лимфоцитите към местата на възпаление. При 12-седмично про­учване при болни с ПСА, ефектът не се различава статистически от плацебо.

Abatacept
Abatacept се инжектира 1 път месечно подкожно. Блокира взаимодействието на в7 с CD28. в процес на проучване са антагонисти на цитокинитеIL 6 , IL 12, IL15., както и анти-в-клетъчните сред­ства Rituxinab. На този етап няма проучбания при артритите.
При псориатичния артрит от наличните био­логични средства се препоръчват анти-TNF блокаторите. Те се предлагат като ранна и агресивна терапия при активен ПСА, след внимате­лен подбор на болните. На този етап „златният стандарт44 при ПСА остава приложението на метотрексата и нестероидните противовъзпалителни средства. Лечението на ПСА изисква оценка на нивото на възпаление и опасността от тежки поражения върху организма, поради агресибността на заболяването.