Брой 3/2024
Пациентка на 67 години посещава ревматологична клиника като съобщава за персистираща болка в ставите и подуване на ръцете и краката. Съобщава за умора, но не и за други симптоми, а така също твърди, че болката, сковаността и подуването на ръцете са най-силни сутрин. Отрича предишна анамнеза или свързана травма. Болката присъства почти от година като се влошава и е с неизвестно начало. Пациентката е насочена към клиниката от нейния личен лекар, който я е поставил на преднизон за болката и подуването. Тя е с медицинска анамнеза за предиабет и хипертония, за която взима лизиноприл. Няма алергии, неизвестна фамилна анамнеза и има направени имунизации. Не пуши и не консумира алкохол.
Пациентката е имигрилала от Гватемала преди 30 години и сега е натурализиран гражданин, но все още е неуверена в способността си да общува на английски, отколкото на родния си испански. Дъщеря й я придружава на визитата за да помага, като съобщава че майка й е била насочена към клиниката преди 3 месеца, но досега не е могла да насрочи час.
При направения физикален преглед се установява кръвно налягане 110/70 mm Hg, сърдечен ритъм 81 bpm (удара в минута) и телесна температура 37.5° С. Изследването на ставите потвърждава наличието на 24 чувствителни стави и 22 подути стави в симетричен модел. Без кожни находки или нодули. Другите системи на организма на вид са нормални. Въз основа на нейната анамнеза и презентация лекарят назначава по-нататъшни изследвания.
• Лабораторните изследвания са сигнификантни за скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR), която е 35 mm/h (нормални граници – 0 to 20 mm/h), C-реактивен протеин (CRP) – 4 mg/dL (нормални граници – 0.08 to 3.1 mg/dL) с позитивност за ревматоиден фактор (RF), и антицитрулирани протеинови антитела(ACPA).
• Ултрасонографските и рентгенови находки също показват изменения вследствие ревматоидния артрит (RA) в метакарпофалангеалните и проксимални интерфалангеални стави на ръцете, и метатарзофалангеалните и проксимални стави на краката.
Въз основа на тези находки е поставена диагноза ревматоиден артрит (RA).
Въпрос: Кой фактор на ниво персонал присъства в забавянето на лечението на пациенти със съмнение за RA и може да е повлиял на пациентката?
- Липса на добре развита мрежа за насочване на пациентите
- Достъп до транспорт
- Покритие на обществена застраховка
- Езикови бариери
Верен отговор: Липса на добре развита мрежа за насочване на пациентите
Може да има забавяне на лечението на и навременно диагностициране на пациентите поради различни фактори. Повишената координация и комуникация между личните лекари и ревматолозите може да улесни по-ранния и по-добър достъп до ревматолог.
Дискусия
Скоростта на лечение е важен фактор при общата заболеваемост на пациентите и прогресиране на заболяването. При пациенти с RA, които започват лечение в рамките на 3 месеца от началото на симптомите може да се избегнетрайно увреждане на ставите. Но различни фактори могат да повлияят на способността на пациента да получи правилна и навременна диагноза и да започне нужното лечение. Пречките пред системата, медицинският персонал и индивидуалните нива са причина поставените в неравностойно социално-икономическо положение пациенти да не получат бърз достъп до нужната грижа и водят до по-лоши резултати при някои популации.
Пречки на ниво система
Локация: Здравните системи в различни райони имат предимства и недостатъци, базирани на местоположението, които влияят на скоростта на предоставяне на грижи. В градските райони пациентите имат повече клиники в близост, но в тях може да се чака по-дълго. Дългото чакане на обществения транспорт също може да окаже влияние върху пациентите без лични превозни средства или достатъчно средства за наемане на такси. В селските райони дългият път до специализирани клиники може да предизвика подобни проблеми при пациенти с подозиран RA или други ревматични болести.
Застраховка:Покритието на застраховката също влияе върху достъпа до специализирана помощ и до някои лекарства, като например биологичните. По-малко вероятно е пациентите с обществено осигуряване да имат достъп до ревматологични практики, които се покриват от техните планове. По-рестриктивните застрахователни планове могат да ограничат покритието, което пациентите могат да получат до ограничени визити и терапии. В Европа проучване на неравнопоставеността при лечението с модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) също установява, че за лицата с ниски доходи е било по-малко вероятно да бъдат лекувани с агентите.
Раса/Етнос: Дори в проучвания за икономически статус и застрахователно покритие се отбелязва, че чернокожите и испаноговорящите с RA е по-малко вероятно да получат достъп до лечение в САЩ; тези групи могат да получат достъп до лечение на по-късен етап, което води до лоши резултати.
Пречки на ниво персонал
Нужда от насочване към специалист: При недостатъчно обслужваните общности може да липсва достъп до самите професионалисти. Бързото насочване към ревматологични клиники може силно да повлияе върху цялостното протичане на RA и дори да предотврати дългосрочно увреждане.
Подборът на пациенти с подозрения за RA може да увеличи скоростта на първоначалното лечение: но спешният ревматологичен подбор е свързван с разбирането на личните лекари за спешност. Казано по-просто, ревматолозите може да не знаят, че даден пациент се нуждае от бърза оценка, ако лекарят който го е насочил не ги информира за това. Ограниченият брой ревматолози, особено такива, обслужващи големи области, налага използване на протоколи за подбор за да се избегне пропускане на пациенти с новопоявил се RA, при които може все още да се предотврати постоянно увреждане.
Повишената координация между личните лекари и ревматолозите е доста обещаваща като метод за подобряване скоростта на започване на лечение. Навигаторите на пациенти биха могли да са полезни за улесняване на този преход, особено в общински здравни центрове с добре развита мрежа за насочване. Навигаторите на пациенти могат да са особено важни за пациенти със застрахователни или езикови трудности.
Пречки на индивидуално ниво
Език: Установено е отдавна, че езиковите бариери влияят много на достъпа, грижата, удовлетворението и цялостния опит на пациента в здравната система. Лекарите могат да открият в приспособяването на стратегиите за пациенти за превъзмогване на езиковите бариери въпрос на културна чувствителност, но някои може да не си дават сметка за влиянието върху безопасността на пациента. Ревматологичните грижи страдат от еднакви проблеми: за езиковите бариери и етническата принадлежност е доказано, че са свързани с по-лоши ревматологични резултати.
Култура: Културни фактори като стоицизъм и срам също могат да възпрепятстват някои лица да потърсят лечение. Някои култури са по-малко отворени към болката и други възприемани показатели за слабост. В частност за мъжете е по-малко вероятно да потърсят лечение.
Клинична история
Когато специалистът пита кога е започнала болката пациентката съобщава, че това се е случило преди година и половина. Според нея отначало болката е била поносима. Дъщеря й се намесва, твърдейки че майка й е отишла при личния си лекар когато болката в ръцете вече е станала силна и е повлияла на способността й да извършва ежедневни дейности като готвене и сгъване на пране. Според личният лекар възпалението се е дължало на повторяеми действия, свързани с нейната работа в ресторант. Пациентката е лекувана с няколко курса преднизон за период от 6 месеца. И докато лекарствата са помагали, то болката се е появявала отново и тя се е принудила да спре да работи. Дъщеря й съобщава, че е присъствала при посещение на майка й при личния лекар, за да се застъпи за насочване към специалист, който би бил приемлив спрямо нейната здравна застраховка.
Лекарят се извинява на пациентката за забавянето на първоначалната среща и казва, че е трябвало да се консултира с личния й лекар или поне да попита някого от своята здрава служба за изясняване спешността на насочването.
Въпрос: Кое потенциално усложнение трябва да се дискутира с пациентката въз основа на проучване върху забавяне на лечението при пациенти с RA?
- Увреждане на черния дроб
- Когнитивно нарушение
- Сърдечносъдово заболяване
- Рак на костите
Верен отговор: Сърдечносъдово заболяване
Неконтролираният RA се свързва с по-висока честота на сърдечносъдови заболявания. Пациентите с RA са с двойно по-висок риск от сърдечносъдово заболяване отколкото общата популация.
Дискусия
Ранното лечение на пациенти с RA, което много клиницисти дефинират като лечение, инициирано в рамките на 3 месеца от началото на симптомите, е решаващо за промяна прогресирането на заболяването и за превенция на постоянно ставно увреждане. RA и други ревматични неразположения често се изразяват с болка в ставите, но те са систематични заболявания, които причиняват широкоразпространено възпаление в организма. Ако е оставен нелекуван, RA може да причини значителна заболеваемост извън по-видимите резултати като нодули и промени в мобилността.
Прогресиране на заболяването: Лишението от социални контакти се свързва с по-лоша активност на заболяването. Разликата може да не е единствено свързана с лечението: ниският социално-икономически статус е свързан също с острото начало на заболяването, което предполага, че индивиди в неравностойно положение чакат по-дълго да получат грижи или изпитват закъснение при насочване към специалист. Съпътстващите заболявания са по-чести при пациенти с RA от определени социодемографски произходи.
Съпътстващи заболявания: В някои случаи тези съпътстващи заболявания могат да произхождат от активността на RA. Проучвания са асоциирали RA със сърдечносъдови заболявания (CVD), въпреки че механизмът на асоцииране е неясен. При пациенти с RA, получаващи обезщетения за инвалидност, има още по-голям риск от CVD отколкото при пациенти с RA, но без увреждания. Това несъответствие подчертава важността от превенция от увреждания за да се понижи риска от CVD при пациенти с RA. В други случаи пациентите със съпътстващи заболявания може да се нуждаят да премерят финансовите си съображения когато решават дали и какво могат да си позволят по отношение на самото лечение и оценка на ревматичното заболяване. Съпътстващите заболявания от своя страна могат да ограничат опциите за лечение: например, пациенти с активна инфекция от хепатит B не могат да се лекуват с TNFi (инхибитор на фактора на туморната некроза) или ритуксимаб. Трябва да се подходи с голямо внимание при лечение с TNFi при пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност.
Промени в настроението:Възможно е пациенти с инвалидизиращи от RA симптоми също да страдат от социална изолация поради затруднение или липса на подвижност. Както пациентката в дадения случай, някои други пациенти може да не са в състояние да работят или са с намалена работоспособност. При пациенти с RA често се среща депресия.
След описание на потенциалните усложнения, пред които пациентката е възможно да се изправи поради забавеното начало на лечението, вкл. възможността за сърдечно заболяване, лекарят преглежда опциите за лечение. Той дискутира ползите и предимствата на оралния и подкожен метотрексат. От своя страна пациентката и дъщеря й обсъждат наличните опции. Пациентката изразява безпокойство от възможните нежелани реакции от оралния метотрексат: казва че е има чувствителен стомах и преднизонът й причинява лошо храносмилане.
След известно обсъждане тя избира да се лекува с инжекции метотрексат, приложени подкожно, в близката клиника. Страхува се да ги слага сама, тъй като би могла да забрави да ги постави или да ги приложи по неправилен начин. Безпокои се също да държи инжекционни игли вкъщи, тъй като внучетата често я посещават. Лекарят приспособява дозата преднизон на пациентката до подходящ режим на приемане и я свързва с близката до нея клиника, откъдето да й поставят инжекциите. От своя страна от клиниката й назначават също 6-седмична проследяваща среща за оценка напредъка към целите.
Пациентката пропуска следващата си среща без да се обади на лекаря. Той възлага на член от екипа си да се свърже с нея за назначаване на нова среща, тъй като е обезпокоен, че покритието на застраховката за визитите й за лечение в медицинския център може да изтече. Една от медицинските му сестри, говореща испански, предлага да й се обади, така че пациентката да се почувства по-комфортно. Сестрата пренасрочва срещата за следващата седмица.
Въпрос: Койсоциодемографски фактор се свързва повече с по-голяма вероятност от пропуснати или липсващи срещи с ревматолог по време на епидемията от COVID-19?
- Пребиваване в обществено жилище
- Разстояние от клиниката
- Градско местоположение
- Използване на градски транспорт
Верен отговор: Разстояние от клиниката
Проучване за пропуснати срещи по време на пика на COVID-19 пандемията и следващите седмици е установило, че това се дължи на напреднала възраст, женски пол, принадлежност към черната или испаноезична раса или етнос, нисък социално-икономически статус и местожителство в селските райони. Също така по-малко вероятно е за лицата, отговарящи на тези социално-демографски критерии, да използват телемедицина, което се изразява в прекъсване на грижите. Въз основа на тези критерии пациентката е изложена на по-висок риск от прекъсване на лечението.
Заключение
Лекарят поставя пациентката на орален метотрексат. След първоначално гадене от метотрексата, нежеланите реакции стават управляеми и тя продължава лечението при него. След стабилизиране на режима на лечение лекарят й дава опция да проведе някои срещи дистанционно /телемедицина/, с които нивото на активност на заболяването се просрледява въз основа на данните съобщавани от пациента.
С цел оценка на ефикасността от лечението говорещата испански мед. сестра започва да се обажда регулярно на пациентката и да я пита за степента на болка и придържане към лечението. По този начин здравният екип може да проследи кога тя се нуждае от преглед на индивидуални срещи. Пациентката изпитва по-слаба болка в краката и понякога избира да отиде с автобус до клиниката за да не кара членове от семейството да отсъстват от работа за да я водят. Когато се нуждае от помощ екипът винаги се опитва да планира срещи по време когато дъщеря й или някой друг може да я закара до клиниката.
