Брой 11/2020
Д-р Г. Кукушев, Доц. д-р В. Цветков д.м., д-р А. Факирова
Клиника по ушни, носни и гърлени болести, ВМА – София
Резюме
Назалната обструкция е едно от най-честите оплаквания при пациентите, консултирани от УНГ специалист. В диференциално-диагностичен план най-честите причини за тези оплаквания при възрастни са: девиация на носния септум, хипертрофия на долните конхи, носни полипи, тумори, алергия и много рядко за пациентите над 18-годишна възраст са аденоидните вегетации.
През последните 7 години в УНГ клиниката към ВМА-София бяха диагностицирани 15 възрастни пациенти с оплаквания от носна обструкция с трета степен хипертрофия на аденоидните вегетации. 13 от тях бяха оперирани. Хистологичната диагноза обективизира клиничната – аденоидни вегетации.
Не може да се изкаже категорично становище за главната причина на нашето наблюдение – повишения брой на хората, които страдат от алергии, замърсения въздух в България или по-добрите диагностични методи за изследване на епифаринкса.
Въведение
Затрудненото носно дишане е чест симптом. В повечето случаи се дължи на девиация на носния септум, хипертрофия на долните носни конхи, носни полипи, тумори или алергия.
Ролята на аденоидните вегетации при възрастни пациенти се подценява, защото според повечето УНГ ръководства, това е рядка находка при пациенти след пубертета (официалното становище в УНГ ръководствата е, че след 12-годишна възраст „третата сливица“ атрофира).
Терминът „аденоидни вегетации“ се използва за описване на хипертрофията на назофарингеалната тонзила, която се среща в повечето случаи при деца между 3 и 7-годишна възраст [2, 3, 4, 5].
Размерът на „третата сливица“ се увеличава до 6-годишна възраст, като след този период бавно атрофира и напълно изчезва около 16-годишна възраст [6].
Рутинният УНГ преглед понякога пропуска епифаринкса, поради рядката патологична находка в тази област и нуждата от съдействие от страна на пациента.
Материали и методи
В УНГ клиниката към ВМА – София за период от 7 години (2013-2020) бяха оперирани 13 пациенти на възраст между 21 и 65 години с оплаквания от затруднено носно дишане, дължащо се на аденоидни вегетации. При 11 от пациентите това беше единствената причина за оплакванията. [1] Останалите 2 пациенти имаха допълнително девиация на носната преграда и компенсаторна хипертрофия на долната конха от контралатералната страна.
Двама от пациентите бяха с диагностициран алергичен ринит. Останалите 11 нямаха оплаквания, които да насочват към алергия.
Всички 13 пациенти бяха оперирани под ендоскопски контрол, използвайки аденотом и радиочестотна термоаблация за хемостаза (CELON).
Резултати
Непосредствено след раждане назофаринксът е постлан с респираторен епител, подобен на носния. Впоследствие в пубертета и при възрастни повечето от епитела на носоглътката се замества с многослоен плосък невроговяващ. [7]
Една от нашите основни задачи беше да наблюдаваме хистологичните резултати за необичайна находка, която да ни насочи към причината за аденоидни вегетации при възрастни.
Въпреки обстойния анализ на хистологичните материали от възрастни и деца, не се намериха различия, описани в литературния преглед, който направихме, а именно преход от предимно респираторен към многослоен плосък невроговяващ епител [7].
Осем от пациентите бяха мъже и 5 бяха жени.
Само двама пациенти имаха алергичен ринит, а останалите 11 нямаха анамнестични данни, които да ни насочат към свръхчувствителност. Това наблюдение не дава ясно доказателство, че аденоидните вегетации при възрастни имат склонност да се наблюдават при пациенти с алергия.
Според Европейската агенция за околна среда и нейния годишен доклад от 2013 “Air quality in Europe – 2013 report”, България е страната в Европа с най-мръсния въздух в големите си градове.
Въпреки че София е с много замърсен въздух, ние наблюдавахме 8 възрастни пациенти с аденоидни вегетации, живеещи в столицата, а останалите 4 не бяха от голям град. Една пациентка беше от южна Англия. Не намерихме значима корелация между замърсеността на въздуха и възрастните пациенти с диагностицирана хипертрофия на аденоидните вегетации, защото разделянето на пациенти от София/пациенти от малко населени места е 8/5.
Любопитен факт е, че при една пациентка е направена аденотомия в детска възраст с локална анестезия. Може би тогавашните оперативни условията са довели до незадоволителния резултат на хирурга или се касае за рецидив.
Дискусия
Предполагаме, че повишеният брой пациенти, страдащи от алергия, замърсеният въздух и не на последно място напредъкът в диагностичните методи, са предполагаемата причина за нарастващия брой възрастни пациенти с диагностицирана хипертрофия на аденоидните вегетации. Все още нито една от етиопатогенетичните теории не я доказва.
Бихме искали да отбележим, че в диференциално-диагностичен план не би следвало да пропускаме тази патология.
Заключение
Важно е да се изтъкне, че през 2013 г. сме диагностицирали и оперирали 10 пъти повече възрастни пациенти с аденоидни вегетации, отколкото за период от 10 години, отново в същата клиника.
Хистологичните изследвания не намериха патологични изменения, които да ни насочат към първопричината за аденоидните вегетации при възрастни.
Наистина, според Европейската агенция по околна среда и нейния доклад за “Air quality in Europe – 2013 report”, София е столицата в ЕС с най-замърсен въздух, но ние не открихме ясна корелация между този фактор и аденоидните вегетации при възрастни.
От друга гледна точка УНГ клиниката към ВМА – София е един от главните центрове по ендоскопска рино и синус хирургия (FESS) в България. Процентът на комплицирани случаи и недостатъчно предходно диагностицирани пациенти е и по-висок.
Главният извод на този обзор е да се отбележи, че аденоидните вегетации при възрастни не е желателно да се подценяват като фактор, който може да доведе до затруднено носно дишане и трябва бъдат включени в диференциално-диагностичния план.
Книгопис:
1. Adenoids in adults: a clinical study.
Arch Otolaryngol. 1929;10(1):70-72. doi:10.1001/archotol.1929.00620040080008.
2. Bonuck K, Parikh S, Bassila M
Growth failure and sleep disordered breathing: a review of the literature
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2006, 70(5), 769-78.
3. Gozal D
Sleep-disordered breathing and school performance in children
Pediatrics, 1998, 102(3 Pt 1), 616-20.
4. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA, Lieberthal AS,
Mahoney M, Wahl RA, Woods CR Jr, Yawn B
Clinical practice guideline: Otitis media with effusion.
Otolaryngol Head Neck Surg, 2004 130(5 Suppl), S95-118
5. Stewart MG, Friedman EM, Sulek M, Hulka GF, Kuppersmith RB, Harrill WC, Bautista MH
Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126(1), 45-8
6. Manas Ranjan Rout, Diganta Mohanty, Y. Vijaylaxmi, Kamlesh Bobba, Chakradhar Metta
Adenoid Hypertrophy in Adults: A case Series
Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (July–Sept 2013) 65(3):269–274; DOI 10.1007/s12070-012-0549-y
7. Ali MY.
Histology of the human nasopharyngeal mucosa.
J Anat 1965;99:657-672
