Вродените имунодефицитни състояния причина за неспецифични и специфични бронхопулмонални инфекции в детска възраст

Брой 2/2007

С. Соколова
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ – Детска клиника

Честотата на първичната имунологична недостатъчност сред деца с рецидивиращи хронични белодробни заболявания е приблизително 3 %.
Основните вродени имунни дефицити са обособени като: недостатъчност на хуморалния имунитет, комбинирани имунни дефицити, дефицити на клетъчния имунитет, фагоцитарни дефекти.
Ще бъдат разгледани тези от тях, които имат най-голямо значение за детската пневмофтизиатрична практика.
При Всички болни с Вроден имунен дефицит се отбелязват тежки, упорито рецидивиращи пневмонии, малко повлияващи се от лечението, с тенденция за разпространение и прогресиране. Изходът е смърт от дихателна недостатачност или бързо формиране на трайни изменения и септични усложнения.

На първо място по значимост и по честота са заболявания та, свързани с недостатъчност на хуморалния имунитет 50% от Вродените имунни дефицити.
Преимуществени причинители на инфекции са капсулираните бактерии стафилококи, пневмококи, стрептококи, хемофилус инфлуенце.
Болестта на Брутон е най-изявеното заболяване от тази група. Характеризира се със снижено количество на Всички имуноглобулини. Определящо за диагнозата е количеството на IgG под 2 д/1.
Онаследява се по рецисивен, свързан с X хромозомата тип. Боледуват момчета.

Проявява се след изчерпване на трансплацентар­но придобитите от майката IgG. Предимно пора­ди тежестта на белодробната патология, деца­та не доживяват зряла възраст. На лице са пнев­монии с остро начало, изразена дихателна недостатачност и токсикоза. Измененията са разпространени двустранни полисегментарни. Още с първата пневмония се формира пневмосклероза с трайна деформация на бронхите на мястото на Възпалението, с гноен ендобронхит и преход­ни бронхиектазии в по-отдалечените сегменти. Обострянията са не по-малко от 4-6 пъти годишно по типа на остро-пневмоничен тласък. В периоди на клинична ремисия продължабат да персистират данни за изразено Възпаление като ускорено СУЕ и левкоцитоза.

Лечението се осъществява с периодично прилагане на гама глобулин в профилактична доза 0.6 ml/ kg на 25-30 дни и агресивно антибиотично лече­ние. Препаратите за венозна употреба на IgG са удобни за бързо постигане и поддържане на терапевтични нива от 3 д/1.
Селективен IgA дефицит (диагностична стойност има серумно ниво, по-ниско от 0.5 д/ I) е най-често срещаното заболяване 1:700. Микроорганизмите, както и разнообразни антигенни стимули, преминават по-лесно през лигавицата на респираторния и храносмилателен тракт липсва IgA, който да ги блокира и отстранява. В тази Връзка най-честа е асоциацията на IgA дефи­цита с атопична бронхиална астма повишено е антигенното дразнене. Поради това, че останалите имуноглоболини са в нормално количество, клиничната картина е no-слабо изразена, деформацията на бронхите се огранича8а в сегментите на един дял, септичните усложнения са no-редки, а обострянията имат вид на бронхит с обструктивен синдром.

Имуноглоболиновата терапия е контраиндицирана при тези пациенти. Прилага се добре подбрано антибиотично лечение.
Първичната недостатъчност на клетъчния имунитет съставлява 5% от имунонедоимъчната патолология. Заболяванията се характеризират с намален брой (под 1200 /тт3) и функционална годност на Т лимфоцитите, които са отговорни за имунитета срещу вътреклетъчни микроорганизми Вируси, туберкулозен микобактерии, атипични меикобактерии, някои паразити (чести са пневмониите причинени от Пневмоцистус карини), гъби най-разпространени са белодробната криптококоза и кандидоза, като последната поч­ти задължително е асоциирана с други характерни за дефицита микроорганизми.

Чести са генерализираните варицела, морбили, инфекции с Цитомегаловирус или Аденовирус.
Често пъти децата загиват в първите месеци след раждането от необладяеми инфекции с многоорганна локализация.
Леталният изход в повечето случаи се определя от белодробното засягане.

Липсата на адекватен лимфоцитарен отговор у пациентите с Вроден дефицит на клетъчния имунитет, обуславя отрицателна туберкулинова проба на Манту, дори при наличие на туберкулозно заболяване. БЦЖ ваксинация е противопоказа­на, тъй като Води до системни или генерализирани реакции. Тази група заболявания се представя клинично изключително от синдромокомплекси, което улеснява разпознаването им.

Едно от най-изявените заболявания е синдромът на Di George (тимусна хипоплазия). Представлява вродено, ненаследствено заболяване, при което 8 резултат на нарушено ембрионално развитие на III-IV фарингеален джов, настъпват сериозни сму­щения в изграждането на произхождащите от него структури ушите, лицето, аортната дъга и сърцето, паращитовидните жлези, щитовидната жлеза и тимуса. Ако в резултат на уврежданията децата не загинат в периода на но8ороденото, започват изключително чести боледувания (рецидивиращи пневмонии, тежки вирусни и протозойни инфекции).
Имунните дефекти при този синдром са свързани с тимусната хипоплазия и варират от тежък дефицит до лекостепенни нарушения.

Фагоцитарните дефекти се изразяват в количествена или качествена недостатъчност, предимно на неутрофилите. Съставляват по малко от 1 % от Вродените имунни дефицити. Клетъчният и хуморален имунитет са интактни. Най-важно място, с оглед на белодробната патология, заема хроничната грануломатозна болест. Онаследява се по X свързан рецесивен или автозомно рецесивен тип.

В основата на заболяването са хетерогенни нарушения на оксидативния метаболизъм, със засягане на пътищата, необходими за продукция на водороден прекис от фагоцитите. Поради лип­сата му фагоцитиращите клетки поглъщат бактериите но не ги убиват (намалена фагоцитарна активност). Вътреклетъчното им развитие води до образуването на грануломи.
Повишена е възприемчивостта спрямо катала­за положителните, (непроизвеждащи водороден прекис) бактерии Cm. Ауреус, Cm. Епидермидис, Аеробантер аерогеноза, Серация марцесенс, Ешерихия ноли и Клебсиела.

Това са причинителите на тежките бронхопулмонални инфекции, Въпреки слабата им вирулентност и нетипична за тази система патогенност на някои от тях. Белодробното засягане, което се изразява в екстензивна грануломатоз­на инфилтрация на паренхима е причина за смъртта в над 50% от случайте. Върху бактериалните инфекции често се наслаг8ат и гъбични. Бронхопулмоналната аспергилоза е най-разпространена от тях, а протичането й много тежко.

Значително е повишена въприемчивостта към туберкулозно заболяване, тъй като туберкулозният микобактерий е каталаза положителен.Трудно повлияващите се от антибиотична терапия неспецифични белодробни инфекции налагат диференциална диагноза с различни форми на туберкулоза, в зависимост от характера на рентгеноморфологичните изменения. Клетъчният имунитет е интактен и туберкулиновата проба на Манту при наличието на туберкулозно заболяване е хиперергична.
Всяко дете с хронична грануломатозна болест развива системна или генерализирана реакция след БЦж ваксина. Усложнението е трудно пре­дотвратимо заболяването не се изразява във външни белези.

Хроничната грануломатозна болест се диагностицира лесно с Нитроблу Тетразолонов Тест (NBT). Поради смущения в оксидативния си метаболизъм, неутрофилите на болния не могат да превръщат използвания за теста реактив в тъмносин формазан.

Ранното диагностициране на вродените имунодефицитни състояния е от голямо значение за правилното им лечение и подобряване на прогнозата.
За изследване в тази насока са показан:
♦ Деца със системна или генерализирана реакция след БЦЖ ваксинация вероятен клетъчен или фагоцитарен дефект.
♦ Деца с белодробни инфекции, довели до струк­турно и функционално разстройство още в ранна възраст.
♦ Белодробни инфекции с установени опортюнистични причинители.
♦ Съответно уточняване се налага и при необичайно тежко протичащи пневмонии или белодроб­на туберкулоза, неповлияващи се от адекватно антибиотично лечение.
♦ Паралелно наличие на извънбелодробни, теж­ко протичащи и трудно повлияващи се инфекции, тъй като се касае за заболявания на имунната сис­тема.
♦ Анамнастични данни за фамилност-ранна смърт от повтарящи се инфекции с белодробна и извънбелодробна локализация на други членове от семейството.
Вродените имунодефицитни състояния са рядко срещани, но много сериозни, бързо прогресиращи хронични страдания. С оглед максимално подобря­ване на тяхната прогноза е необходимо познаването им, навременното им диагностично уточнява­не и правилен терапевтичен подход.

Поради трудности в диагностиката,от изключителна ватност са подробната анамнеза, генетични нонсултации и пренатална диагноза.
Лечението на децата с имунодефицитни състо­яния трябва да се осъществява в специализирани здравни заведения.
Съществена отговорност за предотвратяването на появата на деца с вроден имунен дефицит има ОПЛ, който е призван да познава състоянието и родословието на своите пациенти.