Брой 7/2019
Доц. д-р В. Юрукова, д.м.
Катедра по белодробни болести, Медицински университет – София
МБАЛББ „Света София“ ЕАД – София
Резюме
Фенотипизирането на бронхиална астма изисква определяне на биомаркери, които са в състояние да прогнозират курса на заболяването и отговора на лечението. Прилагането на прецизната медицина при лечението на бронхиална астма изисква откриване на валидирани биомаркери. С използването на биомаркерите може да се предвидят клиничните резултати и терапевтичният отговор при таргетна терапия при тежка астма. Най-важни са биомаркерите предиктори за отговора на кортикостеродно лечение и за биологични терапии.
В последните години се ползват няколко биомаркера предимно за Th2 high астма като IgE, еозинофили в кръвта или спутум, периостин и фракция на азотен окис в издишан въздух (FeNO), които може да са полезни за диагноза, прогноза и терапия на заболяването. Използването на панели от биомаркери може да подобри идентифицирането на ендотипите бронхиална астма в ерата на прецизната медицина.
Бронхиалната астм (БА) е хетерогенна болест, характеризираща се с интермитентни симптоми на хриптене, кашлица и стягане в гърдите, обикновено свързани с обратима обструкция на въздушния поток, които преминават спонтанно или след лечение (1).
През годините са дефинирани различни фенотипи БА въз основа на възрастта на поява на симптомите, тежестта на заболяването, алергия или еозинофилия, с различни дългосрочни резултати и отговор на терапия с инхалаторни кортикостероиди (ИКС).
Подходът към управлението на БА, препоръчан от Глобалната инициатива за астма (GINA), продължава да се основава на тежестта на състоянието, с лекарства на базата на контрол на астмата (1).
В епохата на персонализираната медицина, за да се приложи този подход, е важно да се фенотипизира състоянието и да се определят биомаркери, които могат да предскажат хода на заболяване и отговора на терапия (2).
I. Биомаркери в кръвта при БА
Брой на еозинофили в периферна кръв
Броят на еозинофилите в кръвта не може да послужи за поставяне на диагноза БА (1), но може да бъдат приложен като прогностичен биомаркер за терапевтичия отговор при БА с възпаление Th2 (3).
Едно скорошно проучване, осъществено при голяма кохорта във Великобритания, показва, че пациентите с периферна еозинофилия над 400 клетки/μL претърпяват значително по-тежки обостряния (коригирано съотношение на скоростта RR 1,42) и остри респираторни събития (RR 1, 28), отколкото тези с брой на клетките 400 μl или по-малко, и имат значително по-ниски коефициенти за постигане на цялостен контрол на астмата (коефициент OR 0.74)(4).
Други автори наблюдават, че еозинофилия в кръвта при БА (> 400 клетки / μL) е рисков фактор за обструкция на въздушния поток (дори при тези без симптоми) и прогнозира засилен лонгитудинален спад на белодробната функция независимо от статуса на пушене (5).
При деца периферната еозинофилия (≥ 300 клетки / μL) се свързва с тежестта на БА (р = 0.036), висока атопия (р = 0,001), повече обостряния (р = 0.022), FEV1 / FVC (р = 0.004) и бронхиална хиперреактивност (р = 0.002)(6).
Броят на еозинофилите в кръвта може да предскаже отговор на терапия с ИКС. При атопични астматични деца с кръвна еозинофилия (≥ 300 клетки / μL) прилагане ежедневно на ИКС е свързано с повече дни на контрол на БА и по-ниска степен на обостряне. Повишаване дозата на ИКС е свързано с намаляване на еозинофилия в кръвта, но липсват проучвания за мониториране на кръвните еозинофили за адаптиране на дозата ИКС за поддържане на контрол на астмата (7). Броят на еозинофилите в кръвта може да бъде полезен и за мониториране отговор на перорални КС, тъй като коригиране доза за поддържане на еозинофилия в кръвта <200 клетки / μL е успешно за предотвратяването на екзацербации, подобряване контрол и по-малко използване на prednisone (8). Базално ниво на еозинофилите в кръвта е предиктор на клиничната ефективност и на биологични терапии като анти-IL-5 антитяло (АнТ) (mepolizumab, reslizumab), анти-IL-5 α анТ (benralizumab) и анти-IL-4 рецептор анТ(dupilumab)(9, 10). За провеждане на терапия с повечето биологични продукти се приемат стойности на кръвни еозинофили 300 клетки /μl с изключение на reslizumab (400 клетки / μL).
Броят на еозинофилите в кръвта е достъпен метод, корелира добре с еозинофилията в спутума, но оптималният cut off все още не е установен и нивата могат да бъдат повишени при съществуващите условия като паразитни инвазии, което ограничава използването му като предсказуем биомаркер. Предишни данни показват, че кръвната еозинофилия (≥ 300 клетки/μL) се свързва с по-висок отговор към анти-Ig Е анТ (omalizumab), но този резултат не е е потвърден от проучване в реалния живот (11, 12, 13). Еозинофилен катионен протеин Еозинофилен катионен протеин (ECP) се намира в първичния матрикс на еозинофилите и се освобождава по време на езонофилна дегранулация.
Серумният ЕСР се повишава при възрастни и деца с атопична астма, асоцииран е с повишена резистентност на дихателните пътища и с бронхоспазъм (14). Серумната концентрация на ECP нараства при деца по време на обостряне и се нормализира с намаляване на резистентността на дихателните пътища след 8 седмици лечение с montelukast. ЕСР е предиктор на терапевтичния отговор сред педиатрична популация и по-високо базално серумното ниво на ECP се свързва с по-голямо подобрение на белодробната функция след лечение с ИКС (15). Брой на неутрофили в периферна кръв Броят на неутрофилите в кръвта е биомаркер за диагноза БА (1).
Неутрофилия може да се наблюдава при пациенти с тютюнопушене (≥ 10 пакета), БА с късно начало, която се различава от неутрофилията при ACO (припокриване на БА с ХОББ) (3850 клетки / μL срещу 4500 клетки / μL, р = 0.008)(16). Проучването EGEA2 установи, че персистиращата неутрофилия в кръвта ≥5000 / μL се свързва със слаб контрол на симптомите (OR 3,09) и повишен брой обостряния, което предполага, че може да бъде прогностичен биомаркер (17). Периостин Периостин е извънклетъчен матричен протеин, секретиран от епителни клетки на дихателните пътища в отговор на IL-13, който регулира епително-мезенхимни взаимодействия и е асоцииран с Т2-high еозинофилна астма. Eкспресията на периостин е повишена в дихателни пътища при БА и може да бъде измерена в серума.
Съответствие между концентрацията на серумен периостин и еозинофилията в спутум не е ясно дефинирано и има противоречиви резултати (18, 19). Периостин играе ключова роля при костния растеж като при деца на възраст 2 г. серумните нива на периостина са 2- до 3 пъти по-високи от наблюдаваните нива за възрастни. Стабилността на серумния периостин при възрастни и при деца от 4 до 11 години подкрепя прилагането му като биомаркер за астма с висок тип 2 (20). Повишените нива на серумния периостин при възрастни с БА са свързани с фиксирана и по-тежка обструкция на въздушния поток и по-голям спад на белодробна функция. Няколко проучвания показват, че повишените серумни нива на периостин предсказват отговора към omalizumsab (21).
Липоксини
Имат противовъзпалително действие и играят важна роля в хемотаксиса и трансдукция на сигнали. При тежка астма, е понижена експресия на липопозахарид-стимулиран липоксин А4 в макрофагите на дихателните пътища и е асоцииран със степента на обструкция на въздушния поток (22). Серумни нива на IgE Серумни нива на IgE тясно корелират с риск за БА. При деца по-високи серумни IgE са свързани с атопия, хиперреактивност на дихателните пътища, задебеляване на бронхиалната стена и по-тежка астма. Наблюдава се значителна обратна асоциация между общите серумни IgE и FEV1/FVC независимо от статуса на пушене и БА. Общите серумни IgE не предвиждат отговор към omalizumab, въпреки че тази молекула е не само целта на лечението, но също така и основата за изчисляването на дозата му.
Скорошно проспективно проучване показа, че редуцираните серумен IgE след 16-32 седмици на лечение с omalizumab са свързани с намалена честота на обостряне на 2 год. (23). При пациенти с алергична астма броят на еозинофили и/или клиничните маркери за тежестта на БА са предиктори на отговора на omalizumab(23). Хитинази Хитиназите са хидролази с афинитет да разцепят хитина, предполага се, че играят роля в ремоделирането и регулиране на извънклетъчния матрикс. Свързани са със субепително задебеляване на базалната мембрана при възрастни и деца.
Протеин YKL-40 (човешки хрущялен гликопротеин) може да бъде интересен биомаркер за разграничаване на астма от ХОББ и здрави контроли, ACO и ХОББ. Нивото на YKL-40 корелира с тежка БА и необратима обструкция на дихателните пътища. Експресията на YKL-40 се увеличава по време на астматичните обостряния и може да се предвиди лонгитудиналния спад на белодробната функция в отговор на експозиция на цигарен дим (24-25). CCL26 (серумен урокиназен плазминоген активиран рецептор) е най-добрият дискриминатор за възпаление от тип 2 и е повишен при възрастни пациенти с тежка, неатопична астма.
Експресията от десет подбрани микроРНК (HS_108.1, 112, 182.1, 240, 261.1, 3, 55.1, 91.1, има-miR-604 и има-miR-638) е повишена при деца с тежка астма. Друг биомаркер и серумен високочувствителен С реактивен протеин (hs-CRP) при БА, който се повишава при лошо контролирани срещу добре контролирани. IL-6 и ММР-9 IL-6 и ММР-9 в серума показват по-високи нива при БА и са свързани с по-тежко заболяване. Високо серумно ниво на IL-8 може да дискриминира ХОББ от БА. I. Индуцирана храчка Индуцирана храчка е неинвазивен метод, който позволява количествено определяне на възпалителния клетъчен модел в дихателните пътища на пациенти с астма.
Идентифицирани са четири възпалителни фенотипа при тежка БА (SARP):
• еозинофилен (> 2% )
• неутрофилен (> 40% неутрофили)
• смесен гранулоцитeн
• паусицигранулоцитен (26).
Наличието на неутрофилия в спутум е кандидат биомаркер предиктор за не-Т2 астма. Свързана е с тежест на астмата и лоша реакция към КС. Приложение на кларитромицин (500 mg два пъти дневно) при пациенти с рефрактерна астма намаляват неутрофилите в дихателните пътища и повишават качеството на живот на пациентите при активно лечение. По-ново проучване (AMAZES) потвърди ползата от лечението с макролид при намалена честота на обостряния и подобряване на качеството при пациенти с рефрактерна астма, които приемат азитромицин 500 mg три пъти седмично в продължение на 48 седмици.
Промените в броя на еозинофилите в храчки в течение на времето отразяват колебанията в контрола на БА. Еозинофилия в спутум ≥ 3% прогнозира отговора на ИКС. Таргетно ниво на еозинофили в храчки при възрастни астматици 1-3% намалява обострянията в сравнение с обичайните грижи. Текущите препоръки за тежка астма препоръчват използването на еозинофили в храчки за коригиране на лечението с КС в центрове, които имат опит в определянето им. Еозинофилите в спутума са валидиран биомаркер за КС терапия, но и маркер за биотерапии (27).
II. Анализ на издишания кондензат въздух (EBC)
EBC включва продуктите на азотния оксид, водороден пероксид, левкотриени и цитокини. Концентрации на издишани водородни йони, азотен оксид продукти, водороден пероксид и 8-изопростан са повишени и свързани с по-ниски белодробни тестове при възрастни с астма в сравнение със здрави индивиди. ИКС намаляват нивото на водородния пероксид в кондензат издишан въздух при пациенти с БА.
Фракция на азотен окис в издишан въздух (FeNO)
FeNO произхожда от епитела на дихателните пътища по време на алергичното възпаление при регулиране от индуцируема азотно окисна синтаза. Ниво по-ниско от 25 ppb е нормално при възрастни, а ниво по-високо от 50 ppb е повишено. Нормалните стойности варират според възрастта, височината и според тип на използвания анализатор (28).
ATS препоръчва стойности на FeNO от 25 до 50 ppb (20-35 ppb при деца) да се тълкуват внимателно и по отношение на клиничния контекст. FeNO базирано лечение сигнификантно редуцира честотата на екзацербациите в сравение с гайдлан-базирано лечение, поне при деца (Доказателства А) (1).
Необходими са допълнителни проучвания за идентифициране на популациите, които най-вероятно ще се възползват от ръководството на FENO лечението и оптималната честота на мониторинга.
FeNO се използва по-рядко като предсказуем биомаркер в последните клинични проучвания с биотерапии. Пациенти с FeNO ≥ 50 ppb има положителен отговор към mepolizumab или benralizumab, докато FeNO ниво ≥ 19.5 ppb корелира с отговор към omalizumab терапия. При пациенти, лекувани с dupilumab, степента на редукция на нивото на FeNO по време на лечението съответства на подобрение в белодробната функция, потвърждавайки биологичната активност на лекарството.
Издишани летливи органични съединения
Издишаните летливи органични съединения (VОС) са резултат на оксидантния стрес. Те са реактивни кислородни видове, които разграждат липидите и създават тези съединения. Определят се чрез газова хроматография и техника “eNose”. eNose може да идентифицира пациенти с БА, да предскаже кои пациенти ще загубят контрола на астмата при оттегляне на КС терапия и да предскаже кои пациенти ще реагират към системно кортикостероидно лечение. Измерването на VOC може да предскаже риска от обостряне на астмата при деца (29).
III. Уринни метаболити
Бромотирозин
Бромотирозин се образува чрез пост-транслационна модификация на тирозин протеин остатъци на хипобромова киселина при активирани еозинофили. Повишени нива на бромотирозин се наблюдават при алергична астма, свързани са с ограничаване на въздушния поток и неадекватно контролирана астма. Този биомаркер може да предвиди бъдещо обостряне и по-голям отговор към КС. Уринарен бромотирозин е предиктор на екзацербации при деца (30).
Левкотриен Е4
Левкотриен Е4 е продукт на метаболизма на цистеинил левкотриен, който е възможно да се измерва неинвазивно в урина. Концентрацията на левкотриен Е4 (uLTE4) е повишена в урина при деца с алергична астма и възрастни с аспирин-обострено респираторно заболяване (31).
Нивата на LTE4 в урината се повишават по време на обострянията на БА и корелират със степента на ограничаване на въздушния поток. uLTE4 се повишава при експозиция на тютюнев дим при деца и високите нива на uLTE4 предсказват бъдещи обостряния.
IV. Клетъчни бронхиални проби и бронхиални биопсии
Бронхиалната неутрофилия в БАЛ е свързана с тежка независима от системни КС БА. Повишените CD4 + клетки експресират като IL-4, така и IL-17 при по-тежка БА. Бронхиална биопсия е показана при тежка БА с фиксирана обструкция на дихателните пътища и вторично ремоделиране за определяне на дебелината на гладката мускулатура, за да се установи възможността за реализиране на термопластика (32).
БА се асоциира с по-висока честота на двойно позитивни Th2/Th17 клетки в БАЛ. Доминиране на Th2/Th17 показва КС резистентност in vitro. Те също показват най-висока обструкция и хиперреактивност в сравнение с доминиране на Th2 или Th2/Th17 low (33).
Прилагане на панели от биомаркери за определяне на фенотипи и ендотипи БА
Според наличието на оценявани биомаркери на клъстерния анализ се идентифицират няколко фенотипа БА. Висок Т2 фенотип включва класическа алергична астма (лека кръвна еозинофилия, високи нива на FeNO, високо ниво на серумни общи IgE) и неалергична астма, но силно изразена еозинофилна, често асоциирана с хроничен риносинусит с назална полипоза (високо FeNO, нормални или повишен общи серум IgE). Еозинофилният фенотип е свързан с интензивно производство на IL-5 и IL-13. Еозинофилната алергична астма е характерна за 50% от леката астма. Други характеристики на лека алергична астма включват повишено възпаление тип 2 в дихателните пътища, придружено от повишени серумни нива на IgE, активиране на мастоцити и отслабване на симптомите с ниски дози ИКС. При лека алергична астма еозинофилите обикновено се подлагат на апоптоза в присъствието на кортикостероиди.
Фенотип с нисък Т2 е по-малко дефиниран, с преобладаващо неутрофилно възпаление на дихателните пътища, по-висока честота на повтарящи се инфекции на дихателните пътища, по-висока честота на затлъстяване и тютюнопушене (34-35). Неутрофилите инфилтрират дихателните пътища по време на обостряне на астмата и са открити в дихателните пътища на индивиди, които са починали от астматичен пристъп. Патогени, тютюнопушене и различни съпътстващи заболявания могат да предизвикат набиране на неутрофили в дихателните пътища. Цитокините CXCL8, IL-17, тумор некротичен фактор (TNF) -α, интерферон (IFN) -γ и левкотриеновия LTB4 подпомагат неутрофилната инфилтрация на дихателните пътища, като самите неутрофили понякога са източник на CXCL8.
Медиаторите, освободени от неутрофили като реактивни кислородни видове (ROS) и протеази, помагат в защитата на гостоприемника, а някои от тези протеази като еластаза и ММР-9 регулират отрицателно нивата на TIMP-1 и SLPIЕ, създавайки протеазно-антипротеазен дисбаланс, който може да стимулира бронхоконстрикция. Повишената секреция на TGF-β от неутрофилите насърчава ремоделирането на дихателните пътища, което е характерна черта на персистиращата астма (Фиг.4). Неутрофилите като цяло са резистентни към противовъзпалителните или про-апоптотичните ефекти на КС.
В заключение, за съжаление, в момента идеален биомаркер не съществува и припокриването на биомаркерите е реалност. Използването на панели от биомаркери може да подобри вероятно идентифицирането на ендотипите БА в ерата на прецизната медицина.
Библиография
1. Globa Initiative for asthma, 2018; https://ginasthma.org/
2. Chung KF. Personalised medicine in asthma: time for action. Eur Respir Rev.2017. https://doi.org/10.1183/16000617.0064-2017
3. Eguiluz-Gracia I, Tay TR, Hew M, Escribese MM, Barber D, O’Hehir RE, et al. Recent developments and highlights in biomarkers in allergic diseases and asthma. Allergy. 2018; doi: 10.1111.
4. Price DB, Rigazio A, Campbell JD, Bleecker ER, Corrigan CJ, Thomas M, et al. Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. Lancet Respir Med. 2015;3:849–58.
5. Hancox RJ, Pavord ID, Sears MR. Associations between blood eosinophils and decline in lung function among adults with and without asthma. Eur Respir J. 2018. https://doi.org/10.1183/13993003.02536-2017.
6. Konradsen JR, Skantz E, Nordlund B, Lidegran M, James A, Ono J, et al. Predicting asthma morbidity in children using proposed markers of Th2- type inflammation. Pediatr Allergy Immunol. 2015;26:772–9.
7. Fitzpatrick AM. Severe asthma in children: lessons learned and future directions. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:11–9.
8. Wark PA, McDonald VM, Gibson PG. Adjusting prednisone using blood eosinophils reduces exacerbations and improves asthma control in difficult patients with asthma. Respirol. 2015;20:1282–4.
9. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, Gunsoy NB, Keene ON, Bleecker ER, et al.. Severe eosinophilic asthma treated with mepolizumab stratified by baseline eosinophil thresholds: a secondary analysis of the DREAM and MENSA studies. Lancet Respir Med. 2016;4:549–56
10. Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P, Papi A, Weinstein SF, Barker P, et al. uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting β2- agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016;388:2115–27.
11. Casale TB, Chipps BE, Rosén K, Trzaskoma B, Haselkorn T, Omachi TA, et al. Response to omalizumab using patient enrichment criteria from trials of novel biologics in asthma. Allergy. 2018;73:490–7.
12. Hanania NA, Wenzel S, Rosén K, Hsieh H-J, Mosesova S, Choy DF, et al. Exploring the effects of omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:804–11.
13. Humbert M, Taillé C, Mala L, Le Gros V, Just J, Molimard M, et al. Omalizumab effectiveness in patients with severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study. Eur Respir J. 2018. https://doi.org/10.1183/13993003.02523-2017.
14. Koh GC-H, Shek LP-C, Goh DY-T, Van Bever H, Koh DS-Q. Eosinophil cationic protein: is it useful in asthma? A systematic review. Respir Med. 2007;101: 696–705.
15. Spahn JD, Covar RA, Jain N, Gleason M, Shimamoto R, Szefler SJ, et al. Effect of montelukast on peripheral airflow obstruction in children with asthma.
16. Nadif R, Siroux V, Boudier A, le Moual N, Just J, Gormand F, et al. Blood granulocyte patterns as predictors of asthma phenotypes in adults from the EGEA study. Eur Respir J. 2016;48:1040–51.
17. Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto LE, Lehtimäki L, Haanpää J, Niemelä O, et al. Differences between asthma-COPD overlap syndrome and adult-onset asthma. Eur Respir J. 2017. https://doi.org/10.1183/13993003.02383-2016
18. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat PE, Parsey MV, Arron JR, et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med. 2011;365:1088–98.
19. Simpson JL, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, et al. Periostin levels and eosinophilic inflammation in poorly-controlled asthma. BMC Pulm Med. 2016;16:67.
20. Anderson HM, Lemanske RF, Arron JR, Holweg CTJ, Rajamanickam V, Gangnon RE, et al. Relationships among aeroallergen sensitization, peripheral blood eosinophils, and periostin in pediatric asthma development. J Allergy Clin Immunol. 2017;139:790–6.
21. Takahashi K, Meguro K, Kawashima H, Kashiwakuma D, Kagami S-I, Ohta S, et al. Serum periostin levels serve as a biomarker for both eosinophilic airway inflammation and fixed airflow limitation in well-controlled asthmatics. J Asthma. 2018;12:1–8.
22. Ono E, Dutile S, Kazani S, Wechsler ME, Yang J, Hammock BD, et al. Lipoxin generation is related to soluble epoxide hydrolase activity in severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:886–97.
23. Casale TB, B. E. Chipps, K. Rosén, et al. Response to omalizumab using patient enrichment criteria from trials of novel biologics in asthma. Allergy. 2018;73:490–7.
24. Gomez JL, Yan X, Holm CT, Grant N, Liu Q, Cohn L, et al. Characterisation of asthma subgroups associated with circulating YKL-40 levels. Eur Respir J.2017. https://doi.org/10.1183/13993003.00800-2017.
25. Guerra S, Halonen M, Sherrill DL, Venker C, Spangenberg A, Carsin A, et al.The relation of circulating YKL-40 to levels and decline of lung function in adult life. Respir Med. 2013;107:1923–30.
26. Moore WC, Hastie AT, Li X, Li H, Busse WW, Jarjour NN, et al. Sputum neutrophil counts are associated with more severe asthma phenotypes using cluster analysis. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:1557–63.
27. Nair P, Ochkur SI, Protheroe C, Radford K, Efthimiadis A, Lee NA, et al. Eosinophil peroxidase in sputum represents a unique biomarker of airway eosinophilia. Allergy. 2013;68:1177–84.
28. Price DB, Buhl R, Chan A, Freeman D, Gardener E, Godley C, et al. Fractional exhaled nitric oxide as a predictor of response to inhaled corticosteroids in patients with non-specific respiratory symptoms and insignificant bronchodilator reversibility: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6:29–39.
29. van der Schee MP, Palmay R, Cowan JO, Taylor DR. Predicting steroid responsiveness in patients with asthma using exhaled breath profiling. Clin Exp Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol. 2013; 43: 1217–25
30. Wedes SH, Khatri SB, Zhang R, Wu W, Comhair SAA, Wenzel S, et al. Noninvasive markers of airway inflammation in asthma. Clin Transl Sci. 2009; 2:112.
31 Bochenek G, Kuschill-Dziurda J, Szafraniec K, Plutecka H, Szczeklik A,Nizankowska-Mogilnicka E. Certain subphenotypes of aspirin-exacerbate drespiratory disease distinguished by latent class analysis. J Allergy ClinImmunol. 2014; 133:98–103.
32. Alam R, Good J, Rollins D, Verma M, Chu H, Pham T-H, et al. Airway and erum biochemical correlates of refractory neutrophilic asthma. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140:1004–14.
33. Schleich F, Demarche S, Louis R. Biomarkers in the Management of Difficult Asthma. Curr Top Med Chem. 2016; 16:1561–73.
34. Canonica GW, Ferrando M, Baiardini I, Puggioni F, Racca F, Passalacqua G, et al. Asthma: personalized and precision medicine. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018; 18:51–8.
35. Ray A, Kolls JK. Neutrophilic inflammation in asthma and association with disease severity. Trends Immunol.2017; 38: 942–54.
