Комбинирано лечение на бактериални инфекции на въздушните пътища

Брой 8/2001

Проф. Д-р Н. Добрев

Замърсяването на окодната среда създаде условия за действието на много вред­ни фактори, които преди всичко засягат дихателната система. Непрекъснатото увеличаване броя на пушачите също води до тежко увреждане на белия дроб. Най-голямо значение обаче, имат възпалителните процеси, засягащи дихателната систе­ма.

Защитни механизми на бронхиалното дърво

При значителна част от заболяванията на бронхиалното дърво бактериалната инфекция се развива след преодоляване на основния защитен механизъм мукоцилиарния клирънс.
Течният слой, покриващ дихателните пътища, се състои главно от мукус (секретиран от субмукозните жлези на бронхиалния епител) и от активно транспортирани през епитела йони и някои макромолекули. Произведеният бронхиален сек­рет покрива дихателните пъ­тища под формата на течен слой, разпределен в две фази:

• перицилиарна нисковискозна течност зол, в коя то се осъществява движението на ресничките;
• гел ефективна вискозна покривка. Гел-фазата съдържа бронхиални гликопротеини.

Стимулирането на секреция на муцини от чашковидните клетки се осъществява от иритивни газове, тютюнев дим, се­рен двуокис, амониеви окиси, азотен окис, възпалителни медиатори и други секретогони.

В зол-слоя има разтворими съставки на бронхиалния секрет и серумни белтъци: лактоферин, лизозим, имуноглобулини (A, G и М), протеази, антипротеази и липиди. Съдържанието на имуноглобулин А е най-високо и достига 10% от общия белтък. Лизозимът се секретира от серозните клетки, но при гнойни ин­фекции може да е продукт и на неутрофилните гранулоцити. Лактоферинът се секретира съ­що от серозните клетки и действа като антиоксидант. С ан­тибактериален ефект е и миелопероксидазата. Антиоксиданти и антипротеази могат да се произвеждат в тъканите и жлезните секрети. Те блокират бактериалната инвазия.

Патогенеза на възпалителните процеси

При възпалителните белодробни заболявания, под влияние на увреждащи фактори (тютюнопушене, бактерии и др.), настъпва оксидантен стрес. Образуват се т.нар. свободни рад и кали, които са силно реактивни.Те мо­гат директно да увредят всички съставки на клетката фосфолипиди, протеини, въглехидрати, нуклеинови киселини и др.

Мукусният гел действа като бариера, която „улавя“ бактериите. Ако се развие бактериална адхезия, тя може да е резултат на неспецифич­но взаимодействие, но в повечето случаи е специфи­чен феномен, който зависи от фактори, свързани с бактериите: микробни адхезини и рецептори за тях.

След свързването към мукуса, бактериалната клет­ка или се размножава и предизвиква тъканна реакция, или попада под въздействието на други съставки на бронхиалния секрет иму­ноглобулини, ензими и т.н. Бактериите Н. influenzae, S. pneumoniae и др., действат със своите токсини върху лигавицата, като увреждат и разрушават епителните клетки (особено цилиарните), с което рязко влошават мукоцилиарния транспорт. Увредените клетки отделят продукта, които променят реологията на мукуса.

Бактериална адхезия и колонизация

От причинителите на болестни промени на дихателните пъ­тища, Bordetella pertussis и М. pneumoniae се адхезират към цилиарните клетки. Персистирането на в. pneumoniae и Н. influenzae е причина за хронични възпалителни промени в брон­хиалното дърво. възникналата в отговор възпалителна реак­ция улеснява персистирането на патологични изменения. При фагоцитоза полинуклеарните неутрофили освобождават лизозомни ензими в екстрацелуларната среда. Тази дегранулация улеснява елиминирането на патогенните агенти чрез бактерицидната активност на левкоцитните протеази. Ако балансът протеази/антипротеази се наруши, могат да възникнат промени в тъканите.

Полюс на „залавяне“ на бакте­рии е екстрацелуларният мат­рикс. При промени в респираторния епител адхезират пневмококи и други бактерии.

Възстановяването на респираторната мукоза е съществен процес за хомеостазата на ор­ганизма. Много от инхалираните бактерии се изчистват от мукоцилиарния клирънс и от защитните хуморални и клетъчни имунни механизми.

Известно е, че острите респираторни заболявания увреждат бронхите и увеличават мукусната продукция. Създават се усло­вия за бактериално „свързване“.

При хроничното колонизиране на дихателните пътища се проявява възпалителен отговор с хиперсекреция на мукус, който е с променени свойства и проявен дефицит на мукоци­лиарния клирънс. Увеличената мукусна секреция в началния стадий на възпалителния про­цес е феномен на протекция, осъществена чрез повишаване на физическата бариера на епитела (одебелена гел-фаза на мукуса).

Повишава се броят на секреторните клетки и на биохимичните молекули, участващи в „защитата“ на епитела.

Ако настъпи неравновесие между механизмите на защита и факторите на агресия, се наблюдава прогресивен възпалите­лен отговор с миграция на възпалителни клетки към епителната повърхност, освобождаване на свободни кислородни радикали и протеази, водещи до увреждане на епитела.

Терапевтични насоки

При бактериална инфекция на бронхите клиничната картина се характеризира с повишена температура, постоянна кашлица и затруднена експекторация. Често храчките са гнойни. В тези случаи е необходима антибактериална терапия.

Действието на антибиотиците е ограничено в определени рамки: от една страна се осъществява антибактериален ефект, но от друга често се получава увеличение на вискозитета на секрета и ексудата, което е резултат от депресия на протеолитичната активност, осъществявана от ензимите на бактерии и левкоцити.

Обикновено след започване на лечение с антибиотици температурата спада, но персистират кашлицата и затруднената експекторация. Това е основа­ние антибактериалната тера­пия да се комбинира с муколитици, особено при болни, при които кашлицата продължава, а експекторацията е затруднена.

Изборът на подходящ анти­биотик трябва да се направи въз основа на определени критерии:

• Наличие на изразен антибак­териален ефект в нетоксични за организма дози;
• Добра резорбция и разпределение на лекарствения продукт;
• Постигане на действена концентрация в определени тъкани;
• Чувствителност на очакваната микрофлора, причинила възпалителния процес;
• Възможност да се приготвят подходящи лекарствени форми.

Цефалоспорините от различ­ии поколения се отличават един от друг със своя разширяващ се антибактериален спектър, с нарастналата устойчивост към разграждащите ги ензими (бета-лактамази) и подобрената им фармакокинетика. На тази основа цефалоспорините са разграничени на отделни поколения (групи).

Цефалоспорините от първо и второ поколение се характеризират с повишена активност, преди всичко по отношение на Грам (-) бактерии: Klebsiella, ампицилин-резистентни щамове на Н. influenzae, Proteus, Serratia. Те са с по-ниска чувствител­ност към бета-лактамазите. Поносимостта е добра. Cefaclor (СЕС®) е активен спрямо: Staph, aureus (вкл. произвеждащите пеницилиназа щамове), Staph, epidermidis (повечето щамове от ентерококи са резистентни), Str. pneumoniae, Е. coli, Klebsiella sp., Enterobacter (бързо се развива резистенстност), Н. influen­zae, Proteus (някои щамове на Р. vulgaris са резистентни). От анаеробните микроорганизми чувствителни са: Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus sp., Acinobacter, Serratia.

За лечение на остри и хронични обострени бактериални инфек­ции на бронхиалното дърво с раз­лична степен на тежест, успеш­но се прилага Cefaclor (СЕС®). важна предпоставка е заболяването да е причинено от бакте­рии, чувствителни към Cefaclor (СЕС®), и клиничното му протичане да е подходящо за перорална терапия.

Успоредно с назначаването на антибактериална терапия, съществен етап в лечението на болния е да се отстрани променения бронхиален секрет и ексудат, които представляват под­ходяща среда за персистиране на бактериалната инфекция, за протрахираното и протичане и за рецидиви на инфекцията. Установено е, че някои от ензимите в мукуса могат да взаимодействат с приложения анти­биотик и да редуцират неговата ефективност.

Въз основа на посочените предимства на комплексната те­рапия антибиотик/секретолитик, особено подходящо е приложението на Cefaclor муколитик (ACC®) за лечение на остри и хронични възпалителни заболявания на дихателните пътища, причинени от бактериална инвазия.

В 1963 г. Shoffner посочи възможността цистеинови деривати да бъдат използвани за муколитична терапия. Той установи, че натриевата сол на N-ацетил дериватите на L-цистеина има слаб дразнещ ефект и е подхо­дяща за клинично приложение като ефективен муколитик.

N-acetylcysteine (ACC®) действа секретолитично и „придвижва секрета“ по бронхиалното дърво. Той разкъсва дисулфидните мостове между мукополизахаридните влакна и упражнява деполимеризиращ ефект върху ДНК-веригите в гнойния мукус.

По този биохимичен механизъм се намалява вискозитета на бронхиалния секрет.

Оксидантен стрес е до­казан при остра дихателна и многоорганна недостатъчност, сепсис, хипоксия и др. Нарушен ба­ланс на оксидация/антиоксидация има и при хи­рургически интервенции, проведени с наркоза. Актуална е възможността при тези случаи да се използват медикаменти с антиоксидантно действие. Установено е, че N-acetylcysteine (ACC®) има и антиоксидантно действие както при белодробни заболявания, така и при други случаи, при които се образуват токсични кислородни радикали, увреждащи различии клетки, тъкани и органи. Препаратът действа директно върху свободните кислородни радикали, като засилва биосинтезата на глу­татиона един от най-важните ендогенни антиоксиданти.

N-ацетилцистеин (АСС®) се прилага профилактично при болни с хроничен бронхит или муковисцидоза, при което се постига намаляване честотата и тежестта на бактериалните екзацервации.

Не трябва да се провежда комбинирано приложение на N-аце­тилцистеин (АСС®) с антитусива, защото поради понижения кашличен рефлекс може да се получи опасно задържане на бронхиалния секрет. Съществуват известни данни и относно възможността някои антибиотици да се инактивират от Nацетилцистеина (АСС®), при директното им „смесване“. Затова е желателно да се осигури минимален интервал (от два ча­са) между приложението на Cefaclor (СЕС®) и N-acetylcysteine (АСС®). □