Брой 10/2007
Д-р Асен Куцаров
УМБАА „Д-р Георги Странски“ ЕАД, УНГ-клиника Плевен
Въведение
Риносинуитът представлява възпаление на лигавицата на носа и околоносните кухини. Когато възпалението продължава под 1 месец, състоянието се разглежда като остро. Много место острият риносинуит се предхожда от остра респираторна вирусна инфекция (ОРВИ). Ако възпалителният процес е с давност повече от 3 месеца, тогава говорим за хроничен риносинуит.
Хроничният риносинуит по правило се явява като последица от острия, место в следствие на неправилното му лечение. При хроничният риносинуит настъпват трайни и понякога необратими промени на лигавицата, характеризиращи се с оток, хипертрофия и повишена жлезна секреция.
Съществуват много и различни фактори, место като съчетание от няколко, които спосовстват за развитие на риносинуит.
в комплексното лечение на бактериалния риносинуит обезателно присъстват антибиотици. Правилният избор на препарата, ефективността му по отношение на основните причинители, дозировката и режимът на дозиране, пътят на въвеждане в организма, имат голямо значение както за изхода от заболяването, така и за намаляване на риска за възникване на микробна резистентност.
Етиолозия на острия риносинуит
Вирусна
ОРВИ место предшества развитието на острия риносинуит. Средно 0,5-1 % от острите респираторни вирусни инфекции се усложняват в бактериален риносинуит23. Доказано е, че при пациентите с ОРВИ, в 87 % от случайите съществуват изменения на КТ на околоносните синуси още в първите дни на заболяването14. При изследване съдържимото на синуса най место се изолират: рино-вируси, вирусът на грипа и парагрипът1-5-7.
Бактериална
Бактериите, предизвикващи остър риносинуит, се явяват обичайни представители на микрофлората на носа и назофаринкса, попадащи при определени условия в околоносните синуси (счита се, че в норма синусите са стерилни).
Изследвания показват, че спектърът на причинителите е относително постоянен. Главна роля в развитието на заболяването играят Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50-70 %)1 ’5Д8. По рядко се изолират MoraxeUa catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius, Staphylococcus aureus, анаероби и gp.
В последните години буди все по-голяма тревога постоянно променящата се чувствителност на основните причинители към антибиотиците. По данни на изследователи се наблюдава повишаване на резистентността на пневмококите към пеницилин и макролиди, а на хемофилуса към аминопеницили8.
Етиолозия на хроничния риносинуит
При хроничния риносинуит бактериалният спектър се отличава от острия. Много место се изолира полимикробна флора, като най-често тоба са анаероби (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Изолират се също: златист стафилокок, пневмокок, хемофилус инфлуенса, грамотрицателни бактерии, гъби. Преобладаването на анаероби при хроничните риносинуити може да се обясни с измененията, настъпващи в синусите. Смутената вентилация и пониженото pH създават благоприятни условия за развитие на тези микроорганизми5’8.
Спектърът на микробните-причинители на ХРС е изследван и предстабен от James Chan, James Hadley през 2001 г. Изследвани са 83 пациента с ХРС, от които положителна микробна флора е устанобена в 59 пациента (71 %). Разпределението на положителните микробиологични култури според честотата са представени във фигура 49.
При обостряне на хроничния риносинуит, спектърът на причинителите е сходен с острите, преобладават S. pneumoniae и Н. influenzae12.
Антибактериална терапия
Избор на антибиотик
Основната цел на антибиотикотерапията на острия и обострения хроничен риносинуит е ерадикация на инфекцията и възстановяване стерилността на поразенитe синусu. Важен се явява въпросът, коза да започне антибактериалната терапия. в първите дни заболяването трудно може да се различи по клинична картина от ОРВИ, при които не трябва да се назначават антибиотици, за разлика от острия бактериален риносинуит, при който те играят главна роля в лечението. Счита се, че когато симптомите на ОРВИ, независимо от симптоматичното лечение, се задържат без особенна промяна повече от 10 дни или прогресират, е необходимо назначаване на антибиотик.
За установяване на конкретния причинител и неговата антимикробна чувствителност е нужно микробиологично изследване след вземане на секрет със стерилен памучен тампон или пункция. Но на практика това рядко се прави поради редица причини (технологично време, цена на изследването и др.) Поради това предписването на антибиотици често е емпирично, на основание съществуващите данни за основните причинители и тяхната антибактериална чувствителност.
Основни принципи при избор на антибиотик за лечение на острия бактериален риносинуит:
♦ активност срещу S. pneumoniae и Н. influenzae;
♦ способност за преодоляване на резистентност на причинителите към антибиотика;
♦ добро проникване влигабицата, постилаща околоносните кухини с достигане концентрации, по-8исоки от минималните инхибиращи (МИК) за съотбетния причинител;
♦ задържане на високи МИК в серума в течение на 4050 % от времето между отделните приеми на препарата.
Отчитайки всичко изложено по-горе, препаратът на пръв избор за лечение на острия бактериален риносинуит е амоксицилинът. От всички достъпни перорални пеницилини и цефалоспорини, включително цефалоспорини III генерация, амоксицилинът се явява най-високо активен срещу пеницилинрезистентни пневмококи. Той достига високи концентрации 8 серума, превишава МИК на оснобните причинители, рядко предизвиква нежелани реакции (основно от страна на стомашно-чребния тракт), удобен е за прием (приема се 2 или 3 пъти в деня независимо от приемането на храна
Към недостатъците на амоксицилина може да се отнесе способността да се разрушава от b-лактамази, евентуално продуцирани от Н. influenzae и Moraxella catarrhalis. Поради този факт алтернатива, особенно при неефективна терапия или рецидивиращи процеси, е амоксицилин/клабуланат (аугментин). Той е комбиниран препарат, състоящ се от амоксицилин и инхибитора на (3-лактамази клабуланова киселина8.
Достатъчно висока ефективност при лечение на острия бактериален риносинуит имат също цефалоспорините от II (цефуроксим аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим, цефтриаксон) генерации.
В последните години навлязоха флурохинолоните с разширен спектър на активност, по отношение на S. pneumoniae и Н. influenzae. в частност, към тези препарати се отнасят левофлоксацина и моксифлоксацин.
Макролидите понастоящем се разглеждат като антибиотици от втора линия и се прилагат основно при алергия към р-лактами. От макролидите, при остър риносинуит е оправдано прилагането на азитромицин и кларитромицин. Те имат по слаба активност към S. pneumoniae и Н. influenzae, сравнена с тази на амоксицилина. Еритромицинът не бива да се прилаза за терапия на острия риносинуит, тъй като няма актибност по отношение на Н. influenzae. Освен това има висок профил на застроинтестинални странични реакции.
От гна тетрациклините, добра ефективност при лечението на острия риносинуит има доксициклинът. Той не бива да се прилага при деца под 6 години.
В много източници trimethoprim-sulfamethoxazole (бисептолът) се отнася към препаратите, които са високоефектибни в лечението на острия риносинуит. в някои страни (напр. Русия) се отчита висока резистентност на S. pneumoniae и Н. influenzae към тази група, поради което прескрипциите са ограничени. Линкомицинът има ограничено приложение 6 терапията на острия риносинуит, тъй като няма ефективност по отношение на Н. influenzae, но може да се прилаза при обострен хроничен риносинуит, при който се подозира остеомиелит. Гентамицинът не е активен към S. pneumoniae и Н. influenzae, поради което не е показан за лечение на острия риносинуит.
При обострения хроничен риносинуит изборът на антибиотик не се отличава от този при острия, но е необходимо да се отчита голямата роля на анаеробите.
Съществуват някои различия в антибактериалната терапия на тежките и усложнени случаи на острия или хроничния обострен риносинуити. в такава ситуация е нужно да се изберат такиба антибактериални средства или комбинации, които покриват възможно найцялостно микробните причинители и могат да преодолеят резистентността на бактериите.
Пътища за въвеждане на антибиотика в организма
В болшинството от случайте антибиотиците се въвеждат през устата. Парентералното въвеждане в амбулаторната практика понастоящем е изключение. Вусловия на стационар при тежко протичане на заболяването или развитие на усложнение, терапията следва да бъде в началото-парентерална (желателно интравенозно). В последствие, в зависимост от степента на подобряване на статуса, се преминава към перорална терапия (т.нар. стъпаловидна терапия). Стъпаловидната терапия предполага двуетапно приемане на антибактериалния препарат: в началото парентерално въвеждане на антибиотика, а при подобрение на състоянието (като правило на 3-4 ден) се преминава към перорален прием. Например:
амоксицилин/клавуланат i.v. или ампициллин/сульбактам i.m. в течение на 3 дни, последбан от амоксицилин/клавуланат през устата; цефуроксим i.v. в течение на 3 дни, последван от цефуроксим аксетил през устата.
Продължителност на антибактериалната терапия
Единна гледна точка за продължителността на антибактериалната терапия при остър риносинуит липсва. в различии източници може да се открие курс на лечение от 3 до 21 дни7. Но по-голямата част от изследователите считат, че при остро възпаление на носа и околоносните кухини, антибиотикът трябва да се предписва в лечебен курс от 10-14 дни. При обострен хроничен риносинуит, курсът на антибактериалното лечение е средно 21 -30 дни5.
Заключение
Острият и обостреният хронични риносинуити са често срещани нозологични единици, което налага доброто им познаване и правилното лечение. Нелекуването им и/ или неправилното лечение могат да доведат до сериозни усложнения (очни, костни и вътречерепни). Удачно е лечението да се провежда съвместно с оториноларинголог. влошаването на общото и/или локалното състояние на болния на фона на лечението налага спешна консултация със специалист за изключване на компликации.
