Брой 11/2002
Проф. Д-р Н. Беловеждов
С nopeд данни от съвременната медицинска статистика, бъбречнокаменната болест (нефролитиаза) зачестява в световен мащаб. Като причина, на първо място се сочи икономическото развитие, в резултат на което все повече хора консумират богата на белтъци и сол храна. Заболяването се среща по-често в страните със сух и горещ климат, в сравнение с регионите с повишена влажност. Може би поради сравнително топлия и сух климат, нефролитиазата е честа и у нас. в САЩ, 7% от мъжете и 3% от жените боледуват от бъбречнокаменна болест. При 30-40% от болните заболяването рецидивира (резултати от 25-годишно наблюдение).
Етиологията на болестта все още не е достатъчно изяснена. Приема се, че първични нарушения в обмяната на веществата могат да бъдат предпоставка за образуването на бъбречни камъни. Абсорбтивната хиперналциурия от тип I се дължи на калциева свръхабсорбция в червата и се повлиява трудно от диета с ограничен прием на калций. При абсорбтивна калциурия от тип II, уринарният калций се нормализира в условията на ограничена по отношение приема на калций диета. Бъбречната хиперналциурия се характеризира с високи стойности за калций в урината на гладно и в условия на ограничена на калций диета, а също и с повишени серумни нива на паратиреоидния хормон (при нормални стойности на серумния калций).
Въпреки противоречивите резултати от изследванията в тази област, приема се, че в патогенезата на идиопатичната хиперналциурия участват и активни метаболити на витамин D.
Редица болести и състояния на организма също повишават риска от образубане на бъбречни камъни и разбитие на nephrolithiasis:
♦ първичен хиперпаратиреоидизъм,
♦ саркоидоза,
♦ млечно-алкален синдром,
♦ болест на Crohn,
♦ продължително имобилизиране,
♦ загуба на тегло (например, при продължителен престой на космонавти в Космоса),
♦ by pass между тънки и дебели черва,
♦ илиостома,
♦ свръхупотреба на слабителни лекарствени средства,
♦ бъбречна тубулна ацидоза тип 1,
♦ параплегия,
♦ медуларен „гъбест“ бъбрек,
♦ бъбречна поликистоза,
♦ рецидивиращи инфекции на пикочните пътища.
Патогенеза
В патогенезата на бъбречнокаменната болест участват множество фактори, най-важни от които са:
♦ свръхнасищане на урината с калциеви соли
♦ създадени условия за облекчаване на кристализирането
♦ отсъствие на инхибитори на кристализирането
♦ pH на урината.
Освен калция, от значение за образуване на бъбречните камъни оксалати е и пикочната киселина. Пиночната ниселина участва в процесите на кристализиране на калцевия оксалат (явлението е известно като епитаксия). Според хипотезата на Kerr, кристалите се образуват в просвета на тубулите и в събирателните бъбречни каналчета и така формираните калциево-оксалатни кристали нормално се дренират към лимфните пътища. Ако това не стане (по различни причини), кристалите се прилепват по външната мембрана на епителните клетки. При подходящи условия те нарастват чрез аарееиране и се придвижват през ерозирания епител до повърхността на папилата, превръщайки се в „ядро“ за понататъшен растеж.
Субстанциите-инхибитори на нристализирането на калцевия оксалат са неорганични (цитрат, магнезий, пирофосфат) и органични (нефрокалцин, белтък на Tamm-Horsfall, глюкозаминогликан, уропонтин /остеопонтин/, кристален матриксен белтък /СМР-F/, богат на уронова киселина белтък /бикунин/, литостатин).
Най-характерна за клиничната картина на нефролитиазата е бъбречната колика. Болният получава много силна, коликообразна болка най-често в едната половина на кръста, с излъчване към пикочния мехур по хода на уретера. Не винаги обаче, болката има тази типична характеристика. Възможно е тя да бъде локализирана ниско в корема дори в най-долната му част, особено ако конкрементът се придвижва към пикочния мехур. Болните са възбудени и не могат да останат спокойно в леглото. Болката се съпътства от гадене, повръщане и често от изразени микционни смущения. Обикновено succusio renalis е едностранно положително. В други случаи болните се оплакват от тъпи, постоянни болки в кръста, които се засилват и отслабват, без да се получи типична бъбречна колика.
В хода на кризата в урината се установяват масово еритроцити, не са редки и случайте на макроскопска хематурия.
Диагнозата се подкрепя и доказва с помощта на
Инструментални изследвания
Ехографсното изследване е особено полезно и дава възможност за откриване на конкремента (конкрементите), за доказване на размерите им и тяхната локализация, наличието на пълна или частична хидронефроза, както и за проследяване динамиката на промените. Рентгеновото изследване е необходимо, за да се установи характеристиката на конкрементите (оксалатните камъни са Ro-контрастни; уратните не са) и проходимостта на пикочните пътища, което е от съществено значение при планиране на литотрипсия и/или хирургическа интервенция.
Диференциална диагноза се прави с остър апендицит, жлъчна колика, остър панкреатит и други причини за картината на „остър хирургически корем“.
Най-чести усложнения на нефролитиазата са инфекции на пикочните пътища, хидронефроза и пионефроза.
При болните с рецидивираща нефролитиаза са необходими системни биохимични и цитологични изследбания на урината.
В 24-часова урина се изследват излъчените количества калций, оксалати, пикочна киселина и цитрати. При установяване на хиперкалциурия, изследването се повтаря при ограничена на калций диета и след натоварване с калций. Проведеното през 1995 г. (от д-р. Ив. Иванов) проучване на 1270 болни с рецидивираща нефролитиаза, открива при 96% от тях отклонения в уринния профил.
Лечение
При острата бъбречна колика най-добър лечебен ефект се постига с Diclofenacum natricum, supp. 10 mg., per rectum. Възможно e да се използват и други нестероидни противовъзпалителни лекарства Indometacinum, supp. 100 mg., per rectum, Piroxicamum, supp. 20 mg., per rectum. Супозиториите се прилагат през 3-4 часа go преминаване на болката. При тежки кризи нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да се съчетаят с т.нар.„литични коктейли“, съдържащи Papaverini hodrochloridum, Atropini sulfas, Hyoscini butylbromidum и Calcium bromidum, разтворени в 200 ml. физиологичен разтвор и приложени в бавна капкова инфузия. По-слаби болки се успокояват след прием (per os) на Metanisolum, Drotaverini hydrochloridum., Hyoscini butylbromidum. Болкоуспокояващоmo и спазмолитично лечение трябва да се придружава от обилно пиене на течности: препоръчват се 1-2 бири.
След многомесечно приемане на препарати като Soluran, Uratyl U и други, които понижават киселинността (pH) на урината, е възможно разтваряне на уратните камъни, ако същите не са с големи размери. За окончателно отстраняване на бъбречните камъни широко приложение в съвременната медицинска (урологична) практиката намира литотрипсията, а до хирургическа интервенция се прибягва при наличие на обемисти конкременти.
В резултат от редица съвременни експериментални и клинични изследвания е установено, че богатата на белтъци храна се съпътства от повишен риск за образуване на бъбречни конкременти. Ограничението на калция в храната обикновено не дава резултати, независимо от съществуващото схващане, че хората, приемащи ограничено количество калций с храната, са по-малко застрашени от образуване на бъбречни камъни. При болни с хиперкалциурия се препоръчва ограничение на приема на листни зеленчуци и витамин С (тъй като и аскорбиновата киселина се метаболизира в оксалати).
Опитите да се ограничат с различни лекарства (ортофосфати, алопуринол, тиазидни диуретици, магнезий и други) рецидивите при болни с обменни отклонения в урината, не показват убедителни лечебни резултати. Само при две рандомизирани и контролирани проучвания с индапамид 2,5 тд. дневно, е постигнато повлияване на калциурията и намаление броя на рецидивите. Алопуринол 300 тд., също редуцира броя на рецидивите при болни с нефролитиаза и хиперурикозурия.
