Брой 9/2023
Д-р Т. Цанова, детски нефролог
АИПСИМП „Д-р Цанова“, Детско отделение УМБАЛСМ „Пирогов” – София
Феталните уропатии се намират с честота 1 на 600-800 бременности.
Обструктивните уропатии в детската възраст могат да бъдат вродени и придобити, остри и хронични. При децата основно се срещаме с пренатално настъпили обструктивни аномалии, в повечето случаи спорадични, някои съчетани с аномалии от други органи и системи, оформящи генетични синдроми.
Обструктивният процес може да бъде на различно ниво в уринарния тракт: уретра, изхода на мехура, уретеровезикалното съединение, пиелоуретералната част.
Суправезикалните аномалии водят обикновено до едностранна дилатация, докато при аномалиите на мехура, мехурна шийка и уретра дилатациите са винаги двустранни.
По-тежки са последиците при двустранните обструкции или едностранна такава, когато контралатералният бъбрек липсва или е с увредена функция.
Вродените обструктивни аномалии на отделителната система могат да доведат до тежки увреди на бъбречния паренхим (бъбречна дисплазия), увреди във функцията на пикочния мехур, склонност към тежки и трудноовладими инфекции на пикочните пътища.
Една част от обструктивните аномалии са асимптомни (знаем за тях от пренаталния ултразвук) или симптоматични, протичат с клиника на уринарна инфекция, накъсана струя при микция, инконтиненция, коремна или лумбална болка, хематурия при тежките хидронефрози, палпираща се формация в корема, хипертензия или симптоми на бъбречна недостатъчност (бледост, невиреене, безапетитие, изоставане в растежа) още с раждането или такава се развива в по-късна възраст.
Пренаталнo и раннo постнаталнo ултразвуковo сканиране на отделителната система:
Ултразвуковата диагностика е средство на първи избор при оценка на обструктивните аномалии (пренатално и постнатално проведена).
Бъбреците стават видими с ултразвук още 12-15 г.с., нормалният пикочен мехур от 13 г.с., но по-точна е диагностиката при сканиране втори и трети триместър на бременността.
Ехографията позволява оценка на бъбречния паренхим, оценка на количеството околоплодна течност, търсят се допълнителни аномалии на плода, диагностика на пола на плода.
Феталните бъбреци са нормално по-ехогенни през ранна бременност и по тази причина ехогенността е трудна за интерпретиране.
Бъбречното легенче става видимо на пренаталния ултразвук над 2 мм преднозаден размер (ПЗР). В литературата се посочват различни стойности на горна граница на нормата за ПЗР на пиелона. За абнормни стойности се приемат над 5 мм до 30 г.с. и над 7 мм след 30 г.с.
Пренатално при 1-2% от всички бременности се намира лека и транзиторна дилатация на пиелона на плода, последната изчезва до раждането или след него през първите месеци.
Ултразвуковото изследване трябва да се направи след третия ден от раждането. Първите дни след раждането диурезата при новороденото е ниска, поради тази причина сканирането може да пропусне или недооцени степента на дилатация на кухинната система.
При новороденото преднозаден размер на пиелона над 7 мм се приема за абнормен, а при по-голямо дете – над 10 мм.
Ултразвуковото изследване трябва да се провежда при пълен и празен мехур, да се направи оценка на дебелината на мехурната стена, да се търси абнормен изпълващ обем, уретероцеле, преценка за остатъчна урина. Обикновено хидронефрозата е по-изразена при сканиране на пълен мехур. Намиране на работна хипертрофия на контралатералния здрав бъбрек говори за лоша функция на засегнатия хидронефротичен бъбрек.
Олигохидрамнион рядко се вижда през първи триместър, тъй като феталната урина до 18 г.с. няма голям принос в околоплодната течност. С напредване на бременността при обструкция ефектът върху количеството на околоплодната течност става по-изразен.
Мегацистът през първи триместър често спонтанно регресира, за разширен се приема мехур с диаметър над 8 мм и когато съотношението на bladder diameter/crown lump length е повече от 13%.
Персистиращата липса на пикочен мехур е абнормнa след 15 г.с., пикочният мехур се търси като се използва color doppler на паравезикалните съдове. Причини да не се визуализира мехур са: липса на уринна продукция или липса на мехур.
Допълнителни диагностични методи:
Като безвредна допълнителна диагностична методика за пренатално уточняване на комплексна фетална аномалия, при неяснота от ултразвуково сканиране, се използва ядрено-магнитния резонанс.
След раждането дилатацията на отделителната система може да се проследи ехографски или доуточни с други образни средства: микционна цистография (МЦГ), ядреномагнитен резонанс с или без контраст (ЯМР), компютърна томография (КАТ) с или без контраст, сцинтиграфски изследвания (МАГ 3, ДТПА, ДМСА сцинтиграфия).
Обикновено обструкцията се проявява с дилатация на уринарния тракт (хидронефроза и/или хидронефроза с мегауретер, мегацист).
Не всяка хидронефроза и мегауретер обаче са обструктивни. По време на пренаталната морфология и постнаталния ултразвук може да се предполага, но е трудно да се определи коя дилатация е обструктивна и коя рефлуксна. Това се уточнява с по-горе споменатите уточняващи образни методики (динамична сцинтиграфия, ЯМР с контраст, КАТ с контраст).
10 % от пренаталните дилатации се дължат на рефлукс.
Патогенеза на обструкцията:
Нарушеният уринен дренаж води до покачване на вътрекухинното налягане, когато последното се прехвърли върху паренхима се стига до промяна във функцията, а при персистиране на обструкцията – до последваща загуба на функциониращи нефрони.
Системата може да се адаптира с намаляване на гломерулната филтрация, намалена уринна продукция и понижение на налягането. Настъпват промени от страна на пиелона и уретера, които позволяват поемане на по-голям обем без увеличаване на налягането.
Дилатацията и увеличеният къмплайънс на кухинната система предпазват нефроните от увреда. Развиват се следните протективни механизми ( „pop-off’ mechanisms) срещу високото вътрекухинно налягане: голям екстраренален пиелон, резервоарен ефект на дилатиран дистален уретер, уринарен асцит, перинефритен урином, дивертикули на мехура, едностранен високостепенен рефлукс с тежко увредена функция на ипсилатералния бъбрек и запазен контралатерален (VURD syndrome).
Поради включване на горните механизми невинаги степента на хидронефрозата корелира с тежестта на паренхимната увреда и засягане на бъбречната функция.
При пренаталните тежки обструктивни аномалии се наблюдава абнормна експресия на много регулаторни молекули, с последица образуване на недостатъчен брой нефрони или абнормна диференциация на същите. Краен резултат на всичко това е бъбречната дисплазия или хиподисплазия. Ако контралатералният бъбрек е здрав, последният претърпява компенсаторна хипертрофия.
Обструктивни уропатии според нивото на обструкция:
50% от всички пренатално установени бъбречни аномалии са дилатации на пиелона (хидронефроза) с или без дилатация на уретера. От тях 41% са обструкция на пиелоуретералния сегмент, 23% първичен мегауретер, 13% дилатация на горен пиелон при двойно-дренажна система с уретероцеле, 10 % задни уретрални клапи.
Причини за антенатална хидронефроза, свързани с нарушен антеграден уринен поток:
1. Обструкция на уретеропелвичното съединение
2. Обструкция на уретера (ретрокавален и ретроилиачен уретер; обструкция на уретеровезикалното съединение; тежък рефлуксен мегауретер, причиняващ обструкция; ектопична инсерция на уретера)
3. Уретероцеле при двойно-дренажна система
4. Задни и предни уретрални клапи
5. Уретрална атрезия, стриктура
6. Prune belly syndrome
7. Мултикистична бъбречна диспалзия
8. Външна компресия на уринарния тракт (пелвични маси: сакрококцигеален тератом, хидрометроколпос)
9. Функционална патология (неврогенна дисфункция, мегацист-микроколон интестинална хипоперисталтика синдром)
10. Комплексни анатомични аномалии (клоака, клоакална екстрофия).
Обструктивни причини за мегацист:
1. Задни уретрални клапи
2. Уретрална атрезия, стеноза
3. Cloacal plate anomalies
4. Уретрални дупликации
5. Мегацист-микроколон синдром
Обструкция в пиелоуретералния сегмент:
Честота 1 на 2000 живородени, момчетата са по-често засегнати, 90% едностранно, вляво се среща по-често (лява/дясна страна съотношението е 2:1).
Обструкцията в пиелоуретералния сегмент се разделя на екстрамурална, мурална и интрамурална.
Екстрамуралната се причинява от аберентни съдове, прегъвания, адхезии, артериовенозни малформации. В този случай дилатацията е интермитентна, оплакванията от лумбална болка, гадене и повръщане са също интермитентни.
Муралната обструкция (най-честа) се дължи на дисфункционален, адинамичен уретерален сегмент. В пиелоуретералния участък от уретера е налице недоразвитие на мускулния слой с преобладаване на фиброзна тъкан. Обструкцията е постоянна.
Интрамуралната обструкция (най-рядка в детска възраст) се обяснява с непълна реканализация на ембрионалния уретер, причинява се още от фиброепителиален полип, конкременти и т.н.
На феталната морфология се вижда дилатация на пиелона, без дилатиран уретер, с нормален пикочен мехур, нормално количество околоплодна течност.
Ретрокавален уретер: рядка аномалия, по-често засяга десен уретер, последица от абнормно развитие на задни кардинални вени, прекурсор на vena cava inferior.
Обструкция в уретеровезикалния сегмент: наблюдава се хидронефроза с мегауретер.
Честота 1 на 6500 живородени, момчета/момичета в съотношение 2:1, по-често в лява страна, 25% от случаите са билатерални.
При първичния мегауретер е налице адинамичен сегмент в уретера, участък с абнормно струпване на колаген без мускулни влакна, проксимално на участъка се наблюдава дилатация с хипертрофия на мускулните влакна в стената.
При вторичния мегауретер дилатацията е в резултат на процеси извън уретера: уретероцеле, аномалии, водещи до инфравезикална обструкция.
Пренатално се намира разширен уретер с хидронефроза, пикочният мехур и количеството околоплодна течност са нормални.
Уретероцеле при двойно-дренажна система:
Двойно-дренажната система е една от най-честите аномалии на отделителната система (преобладават непълните форми). Клинично значение имат пълните дупликации, които се срещат с честота под 0.1% от популацията, главно в женския пол.
Възможни патологични варианти на двойно-дренажна система:
– Уретерът, изходящ от горен полюс на бъбрека, завършва в мехура с уретероцеле, причиняващо обструкция на единия или двата уретера. Уретероцелето може да пролабира в мехурна шийка и уретра и да причини субвезикална обструкция.
– Двойно-дренажна система с ектопичен уретер: диспластичен горен полюс на бъбрека, от него изхожда уретер, последният може да е рефлуксен или обструктивен.
Двойно-дренажната система се свързва с по-чести уроинфекции, а при ектопичен уретер (инфрасфинктерна ектопия) и с инконтиненция.
Пренаталният ултразвук невинаги акуратно поставя диагнозата „двойно-дренажна система“, но се подозира при два некомунициращи пиелона, дилатиран уретер, кистична структура в горен, долен или в двата полюса на бъбрека, киста в мехура (уретероцеле).
Задни уретрални клапи:
Най-честата вродена обструкция на долните пикочни пътища, 1/4000 до 1/6000 момчета.
Вероятна причина за аномалията е абнормно развитие на дисталния край на мезонефросния канал от 7 до 9 г.с.
Повишеното налягане в кухинната система се предава от мехура на уретерите, пиелоните и води до бъбречна дисплазия. Ранната обструкция води до промени в мехурната стена с преобладаване на колаген, промени в инервацията, стената на мехура задебелява, при екстремни случаи може да руптурира и да се получи уринарен асцит.
При тежка обструкция бременността е олигохидрамнионна, това нарушава белодробното разгъване и достъпа на белия дроб до разтворими растежни фактори за правилното му развитие.
По време на бременността плацентата поема очистващата функция на бъбрека, но тежката белодробна хипоплазия е причина за ранна неонатална смъртност.
В резултат на олигохидрамнионната бременност се развиват белези на Potter syndrome – деформитети на крайници и типичен фациес на Potter.
След раждането, освен белези на бъбречна недостатъчност – невиреене, анемия, високи азотни тела, нарушения в електролити и в кръвногазовия анализ, при 40-60% от случаите се намира везикоуретерален рефлукс (едностранен или двустранен) с последващ риск от рецидивиращи уринарни инфекции.
Диагнозата „задни уретрални клапи“ е суспектна при съчетанието на следните критерии от пренаталния улртазвук: олигохидрамнионна бременност, „светли бъбреци“, белодробна хипоплазия, уринарен асцит, перинефритна уринома. Разширението на задната уретра над клапите дава характерния ‘keyhole sign’.
Оценка на бъбречната функция in utero:
След 20 г.с. има силна корелация между количеството околоплодна течност и бъбречната функция на плода, както и между увредената бъбречна функция и засягане на белия дроб на плода.
С увеличаване на гестационната възраст натрият в урината намалява, в случаите на обструкция същият е с повишена концентрация в урината.
При обструкция се увеличават още: концентрацията на бета 2 микроглобулин и алфа 1 микроглобулин в урината, които са индикатори за тубулна увреда. Нивото на цистатин С във феталната урина също е маркер за тубулната функция.
При запазена бъбречна функция биохимичните уринарни маркери в проби от околоплодна течност са: натрий под 100ммол/л, хлор под 110ммол/л, калций под 8ммол/л, бета 2 микроглобулин под 10мг/л, общ белтък под 20мг/дл, осмоларитет под 200мосм/л
Постнатална оценка на бъбречната функция:
Измерват се креатинин, цистатин С
.
При новороденото плазменият креатинин е повлиян от майчиния. Трябва да се има предвид, че при слабо представена мускулна тъкан (малнутриция, менингомиелоцеле), плазменият креатинин е във фалшиво ниски стойности, дори при пациенти с бъбречна недостатъчност.
Цистатин С не се влияе от пол, мускулна маса, хранителен статус и стойността му непосредствено след раждането отразява реалната бъбречна функция на новороденото.
Ако аномалията е едностранна, обикновено общата бъбречна функция е нормална.
За разделна оценка на бъбречната функция се използва сцинтиграфията. МАГ 3 сцинтиграфия дава информация както за функцията на двата бъбрека разделно, така и дали дилатацията е от обструктивен тип. Да се има предвид, че до първия месец след раждането незрелите нефрони показват притъпен отговор към диуретика и изследването може да е неточно. При тежко увредена бъбречна функция МАГ 3 сцинтиграфията е неточна за интерпретация, а при двустранно увредени бъбреци може да даде заблуждаващ отговор.
При увредена бъбречна функция по-подходяща за оценка на разделна бъбречна функция е ДМСА сцинтиграфията.
Терапия:
Ранен и по-агресивен подход се предприема при по-тежките случаи с двустранно засягане и увредена бъбречна функция.
По-леките дилатации с нормална бъбречна функция се проследяват без интервенция.
Препоръки за пренатално поведение при тежките случаи:
При задни уретрални клапи:
– терминиране на бременност при ахидрамнион, белези на Potter синдром, тежка бъбречна дисплазия;
– пренатално поставяне на везикоамниален шънт при запазена бъбречна функция (нормални стойности на уринарни биохимични маркери в околоплодна течност) и липса на придружаващи аномалии. Интервенцията осигурява само белодробното развитие, за съжаление се свързва с много усложнения, при ранно възникнала обструкция няма ефект върху бъбречната дисплазия.
Друга възможност е фетална уретроцистоскопия (диагностична и терапевтична за аблация на клапите).
– ранна индукция на раждането и постнатални грижи. При този подход проблемите са свързани освен с урологичната аномалия, но и с белодробна незрялост и други, свързани с раждане на недоносено дете.
При екстремна дилатация на пиелоуретералния сегмент: рядко се стига до дренаж.
Поведение след раждането:
Аномалиите, които често се усложняват с уроинфекции (тези с придружаващ рефлукс или лоша функция на мехура) и тези с изразена дилатация изискват уропрофилактика, при други такава не е нужна.
Обструкция в пиелоуретералния сегмент – само 17% изискват пиелопластика (оперират се симптоматичните обструкции, тези с влошаване на разделната бъбречна функция, нарастване на дилатацията и изтъняване на паренхима), останалите 27% претърпяват резолюция, 56% стационират без влошаване на функцията.
В случаите на липса на подобрение е нужно по-често следене през първите 2 години от живота на детето.
Обструкция в уретеровезикалния сегмент: 10% изискват оперативна интервенция (при разделна бъбречна функция на засегнатата страна под 35-40%, тежка дилатация на пиелона и диаметър на уретера над 13мм), 53% показват пълна резолюция при наблюдение в продължение на 4-5години, 43% остават без промяна със запазена бъбречна функция.
При тежка уретеровезикална обструкция след отстраняване на обструктивната част уретерът се реимпланира по антирефлуксен начин.
Задни уретрални клапи: новороденото трябва да се катетеризира, след стабилизиране на състоянието
(нормализиране или компенсиране на отклоненията в биохимичните показатели) се прави уретроцистоскопия с трансуретрална резекция или аблация на клапите.
Уринарният асцит и уриномите се резорбират при добър мехурен дренаж, но ако се налага се прилага перкутанен дренаж и аспирация. При високо налягане в мехура се прилагат антихолинергици, ботокс.
Обструктивно уретероцеле: извършва се ендоскопска инцизия.
При лоша функция на горния полюс на бъбрека – горнополюсна резекция с уретеректомия, реконструкция на уретеровезикалната област.
При една част от случаите хидронефрозата на горен полюс изчезва спонтанно (обикновено в резултат на намалена функция) и уретероцелето колабира.
Уретрална обструкция: първоначално се извършва временна везикостомия, по-рядко уретеростомия или пиелостомия. Цели се да не се изключва от функция пикочния мехур.
Прогноза:
При голяма част от пациентите изходът е добър. При едностранна патология и контралатерален здрав бъбрек, рядко се развиват усложнения.
Пациентите със задни уретрални клапи обикновено са с по-лоша прогноза.
Наблюдаваните във времето артериална хипертония и протеинурия се обясняват с дисплазията и развилите се в резултат на рецидивиращи уроинфекции бъбречни ръбци. Артериалната хипертония в голяма част е ренинзависима, а протеинурията се появява в резултат на хиперфилтрация от страна на съхранените нефрони.
Наблюдава се полиурия от лоша концентрационна способност на бъбреците.
След аблация на клапите рефлуксът изчезва при 30-60% от случаите, но при останалите остава, поради персистиране на високо вътремехурно налягане.
Първоначалната детрузурна свръхактивност се замества с детрузорна слабост с прогресивно увеличение на мехурния капацитет и нарастване на количеството остатъчна урина.
Около 1/3 от пациентите със задни клапи достигат бъбречна недостатъчност преди 18 г. Като предсказващи такова развитие са: тежка дисплазия с рефлукс, рецидивиращи уроинфекции, лоша мехурна функция, развитие на артерилна хипертония и протеинурия.
Библиография:
1. Chitty, Lyn S. and Whitten, S. Prenatal diagnosis of fetal renal abnormalities. Pediatric urology. second edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2010, p. 30 – 54
2. Lorenzo, Armando at all. Obstructive Genitourinary Disorders. Comprehensive pediatric nephrology. Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc, 2008, p. 560 – 584
3. Thomas, David FM. Upper tract obstruction. Essential of pediatric urology, Second Edition. Informa UK Ltd, 2008, p. 73-92
4. Rickwood, Anthony MK. Madden, Nicholas. and Boddy, Su-Anna M. Duplication anomalies, ureterocoeles and ectopic ureters. Essential of pediatric urology, Second Edition. Informa UK Ltd, 2008, p. 93 – 108
5. Desai, Divyesh Y. and Duffy, Patrick G. Posterior urethral valves and other urethral abnormalities. Essential of pediatric urology, Second Edition, Informa UK Ltd, 2008, p. 109-120
6. Woolf, Adrian S. and Thiruchelvam, Nikesh. Congenital Obstructive Uropathy:
Its Origin and Contribution to End-Stage Renal Disease in Children. Advances in Renal Replacement Therapy, Vol 8, No 3 (July), 2001: p. 157-163
7. Loos S, Kemper MJ. Causes of renal oligohydramnios: impact on prenatal counseling and postnatal outcome. Pediatr Nephrol. 2018 Apr;33(4):541-545. doi: 10.1007/s00467-017-3833-y. Epub 2017 Nov 11. PMID: 29128922.
8. Haeri S. Fetal Lower Urinary Tract Obstruction (LUTO): a practical review for providers. Matern Health Neonatol Perinatol. 2015 Nov 18;1:26. doi: 10.1186/s40748-015-0026-1. PMID: 27057343; PMCID: PMC4823687.
9. Capone, V. at all. Definition, diagnosis and management of fetal lower urinary tract obstruction: consensus of the ERKNet CAKUT-Obstructive Uropathy Work Group. Nat Rev Urol. 2022 May;19(5):295-303. doi: 10.1038/s41585-022-00563-8. Epub 2022 Feb 8. PMID: 35136187.
10. Kostic, D. et al. (2022) Biomarkers for early detection of renal injury in fetuses with congenital urinary tract obstruction, Frontiers. Available at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fruro.2022.883903/full (Accessed: 11 August 2023).
Адрес за кореспонденция:
Д-р Т. Цанова, детски нефролог
Детско отделение УМБАЛСМ „Пирогов” – София
1606, София
бул. „Ген. Тотлебен“ 21
