Брой 8/2008
Д-р Кр. Атанасова, д-р Н. Тодоров, д-р Е. Джигошева
София УМБАЛ „Света Анна“ АД
Отделение по хемодиализа, Клинична микробиология
Резюме
въведение: Постоянните тунел катетри (ПТК) все по-широко се използват за траен съдов достъп за хемодиализа (ХД) и тяхната нарастваща честота на използбане е свързана и с инфекциозни усложнения. Катетър-асоциираната (свързана) инфекция (КАИ) най-често се дължи на Грампозитивни или Грамнезативни микроорзанизми и в малък процент може да бъде полимикробна. Профилактиката на КАИ, както и лечението на КАИ, може да бъде труден проблем и да доведе до необходимостта от отстраняване на ПТК
Обект и методи
За периода от 14.06.2004 з. до 20.01.2008 з. 8 ОХД са направени 142 катетеризации на централен венозен съд с имплантиране на ПТК. За катетеризациите се използва местна анестезия и стриктна антисептика. Пациентите с ПТК се обгрижват от персонал с достатъчен опит в обслужването на ПТК, спазвайки правилата на к DOQI21 от 2001 з. (DOQI Disease Outcomes Quality Iniciative). Изследва се кръв, взета от ПТК на пациенти на хемодиализа, с втрисане по време на диализна сесия.
Резултати: На всички болни с КАИ е прилагано продължително антибиотично лечение интравенозно и като „antibiotic lock11, съобразно изолирания причинител, клиничното състояние и антибиограмата.
Изводи: Единствено комплексните методи на профилактика, стриктна асептика при обслужването на ПТК от квалифициран персонал и упоритото, продължително антибиотично лечение интравенозно и като „antibiotic lock“, както и регулярният микробиологичен контрол, може да осигури продължителната употреба на ПТК. Необходимо е в диализните програми да се включва мониторинг на КАИ, с внимание към инциденти, бактериология и като крайно стредство отстраняване на ПТК.
В настоящий клиничен доклад е представен опитът на ОХД при УМБАЛ „Света Анна“ АД София в обслужването на пациенти с ПТК на хемодиализано лечение, сравнен със световния опит.
Въведение
Постоянните тунел катетри (ПТК) все по-широко бе използват за траен съдов достъп за хемодиализа (ХД), защото нараства възрастта на диализираните пациенти и свързаните с това изменения, които увреждат фунцията на сърдечно-съдовата система
и периферните съдове (захарен диабет, исхемична болест на сърцето и т.н.). Като резултат на всичко това, става невъзможно конструиране и използбане на A-в анастомоза, даваща достатъчен кръвен дебит1. Някои от пациентите имат и контраиндикации за изграждане на артериовенозна фистула (съществуваща сърдечна недостатъчност, хронична респираторна инсуфициенция), поради риска от задълбочабане на сърдечната недостатъчност2. При други болни липсват подходящи съдове за конструиране на А-в фистула.
Нарастващата честота на използване на ПТК е свързана с инфекциозни усложнения. Катетърсвързаната инфекция (КАИ) най-често се дължи на Грам-позитивни или Грам-незативни микроорзанизми и в малък процент може да бъде полимикробна. Проявява се с втрисане или чувство на студ и треперене с позитивна хемокултура, често с намаление на дебита на катетъра. КАИ трябва да се различава от „exit site infection14 локалната кожна инфекция на меките тъкани на външната страна на ПТК. Инфекциите на тунела обхващат меката подкожна тъкан и продължават към вената, проксимално от маншона, без дренаж и комуникация с външния отбор. Чувствителна болезненост, треперене и еритема по продължението на ПТК са типични с пурулентния дренаж от външната страна. Треска и други белези на системна инфекция често присъстват, може да се открие и бактеремия15.
КАИ трябва да се разграничава и от системната инфекция, при която се препоръчва премахване на ПТК. Такива са препоръките на работната група на DOQI такаба е класификацията на DOQI „exit site, tunnel tract, system infection11.
Катетърните тромбози и инфекции остават главна причина за катетърна малфункция и недостатъчност. Основно, проблемите с кръвния дебит, които настъпват рано след поставянето на ПТК, се дължат на малпозиция на катетъра, което води по-късно до вторична тромбоза3 и в много случаи до инфектиране на тромба с последваща системна инфекция и сепсис.
Катетър-асоциираната бактериемия (КАБ) остава най-главното и най-сериозно усложнение при използването на ПТК4’5’6.
Обект и методи
За периода от 14.06.2004 г. до 20.01.2008 г. В ОХД са напрабени 142 катетеризации на централен венозен съд с имплантиране на ПТК на пациенти от цялата страна. Проследени са болните, които пробеждam хемодиализа в ОХД на УМБАЛ „С6. Анна“. То6а са 26 бодни. От тях 11 са жени, 15 мъже, на средна възраст 64,45 г.всички болни провеждат бикарбонатна хрониохемодиализа с low flux мембрана на диализатора. Най-честото заболяване, довело до терминална бъбречна недостатъчност и хемодиализно лечение с използване на ПТК за траен съдов достъп е хроничен тубулоинтерстициален нефрит.За катетеризациите се използва местна анестезия и стриктна антисептика. Пациентите с ПТК се обгрижват от персонал с достатъчен опит в обслужмането на ПТК, спазвайки правилата на kDOQI23 от 2001 г. (DOQI Disease Outcomes Quality Initiative). Изследва се кръв, взета от ПТК на пациенти на хемодиализа с втрисане по време на диализна сесия. Използва се соево-казеинова среда за хемокултура.
Резултати
Носителството на Staphylococcus aureus в носа на пациентите, които са на хемодиализно лечение е много често срещано явление. Затова се препоръчва носенето на хирургична маска на лицето от пациента и персонала.Така се редуцира разпространяването на инфектирани капчици и се редуцира контаминирането на ПТК25’26’28. Освен това редица автори Michel G. Н. Betjes and Madelon Agteren28, Sesso29, Тодоров Плевен препоръчват по този повод накапване на Mupirucin в ноздрите на пациенти с нетунед катетри или Baktroban (както прилагаме ние при болни с ПТК).
До април 2005 г. използваните от нас антибиотици бяха цефалоспурини, гентамицин, ванкомицин подобно на Christofer17, който използба за „antibiotic lock” Vancomycin, Ceftazidin, Cefazolin + Heparin сме използвали Gentamycin + Heparin или Gentamycin + Fraxiparin, а като системен антибиотик интрабенозно цефалоспурини или тетрахинолони, а след това за лечение на КАИ въведохме в практиката си използването на Targocid. По същото време започнахме да прилагаме Targocid и като профилактика на КАИ при инплантиране на ПТК (при болни, които преди това са били с продължителен престой на бременен катетър или са преживели КАИ, или предишния ПТК е бил с инфекция).
Дискусия
Първоначалните публикации за бактериемия при ПТК са при пациенти, използвали ПТК за кратък пероид средно 8 седмици от 3 седмици до 5,4 месеца7. Други две по-късни проучвания показват бактериемия, срещаща се около 1 на всеки 200 -250 катетър-дни. в първото проучване Marr et all8 проследяба 102 пациенти с ПТК за всичко 16081 катетър-дни. 41 пациента от 102 са преживели 62 епизода от бактеремия за инцидентните 3,9 за 1000 катетър-дни. в 63% бактеремията се дължи на Грам-позитивни микроорганизми. Saad5 проучва 101 пациенти с ПТК подобно на Marr. всичко 15581 дни са включени в проучването с 86 епизода от бактеремия, като 5,5 за 1000 катетърдни. 52% са причинени от Грам-позитивни микроорганизму 26,7 % от Грам-негативни микроорганизми, а 20% са полимикробни.
Подобни са резултатите и на други автори. Marcel10 за период от 3 години от 1.01.1997 до 1.01.2000 г. проследява инфекциите при ПТК 37 на брой. Те са били 2,9 за 1000 катетър-дни, (което е сигнификантно по-ниско, отколкото при други нетунел-катетри
– v. Subclavia 12,8 за 1000 катетър-дни, v. femoralis
– 20,2 за 1000 катетър-дни). Като най-чест причинител в 48% от случайте са Грам-позитивни микроорганизми предимно Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis, а 36 % са Грам-негативни. в останалите 16% са полимикробни.
За разлика от тях, 8 по-късни публикации Christopher V. Pool et all17 от Университета Алабама през 2004 г. съобщабат по-различни данни. в 87% инфекцията се дължи на Грам-негатибни микроорганизми, 8 75 % на Staphylococcus epidermidis и само 40 % на Staphylococcus aureus
Още Adds18 през 1998 г. препоръчва инстилации на концентриран антибиотичен разтвор с антикоагулант в лумена на катетъра, който разтвор да служи като биофилм инвитро. Michel G. Н. Betjes and Madelon Agteren28 препоръчбат за профилактика на катетърасоцииран сепсис при пациенти на ХД с временни катетри и ПТК, да се прави „lock” от Хепарин и разтвор на цитрат-тауролидин и едновременно с това назално да се прилага Мупироцин.
Позовавайки се на базата на редица публикации17’19’ 20-21 за лечение на КАИ в ОХД наУМБАА „Света Анна” АД София са използвани системни антибиотици широкоспектърни, съобразно чувствителността на микроорганизмите от антибиограмите в доза, съответстваща на бъбречната функция и едновременно с това, след приключване на ХД сесия, запълване на рамената на ПТК „antibiotic lock” cnopeд npeпоръките на Expert Group on Hemodialysis European Best Practice Guidelines for hemodialysis24. Пациентът се лекува минимум 2 седмици с подходящий антибиотик. Ако инфекцията на тунелния тракт персистира, ПТК се отстраняваше. Пациентите с КАИ третирахме агресибно и упорито с интрабенозен антиобиотик и „antibiotic lock” след всяка ХД сесия.
Подобно на Christofer17, който използва за „antibiotic lock” Vancomycin, Ceftazidin, Cefazolin + Heparin, ние сме използбали Gentamycin + Heparin или Gentamycin + Fraxiparin, а като системен антибиотик интрабенозно цефалоспурини или тетрахинолони, до април 2005 г., а след тоба за лечение на КАИ въбедохме 6 практиката си използбането на Targocid. По същото време започнахме да прилагаме Targocid и като профилактика на КАИ при инплантиране на ПТК в доза 400 мг. Таргоцид в 100 мл физиологичен разтвор, същебременно и „antibiotic lock” от същия антибиотичен разтвор в дбете рамена на ПТК + Надропарин натрий. Около отбора на ПТК върху кожата се поставя при необходимост антибиотична пудра и стерилна марля суха стерилна превръзка за предотвратяване на „exit site” колонизация.
Мерки по време на манипулации с ПТК за хемодиализа (ХД) с цел редуциране на КАИ на кръвотока:
1. всички манипулации по катетъра се извършват от специализиран и опитен персонал.
2. На всяка диализна сесия се преглежда външната страна на ПТК и се сменя пребръзката.
3. По време на всички процедури пациентът и обслужбащият го персонал носят хирургични маски.
4. Манипулациите по катетъра и достъпът до кръвотока стават по начин, минимизиращ контаминацията и за това:
♦ Катетърните капачки и конекторите към кръвнитe линии се почистват с йодповидон.
♦ Катетърният лумен не се държи отворен на въздуха постабя се капачка или спринцовка.
♦ Катетърният лумен се пази стерилен.
През 2002 година European Best Practice Guidelines for Hemodilaysis24 добави и още едно правило към горните 4 правила, а именно:
5. Диализните катетри да се използбат само за ХД и свързаните с нея процедури.
В ОХД на УМБАЛ „Св. Анна“ след всяка ХД около exit site на ПТК се поставя Bactroban.
В заключение
С настоящия клиничен доклад се представя профилактиката и лечението на КАИ при пациенти на ХД с ПТК. Съгласно резултатите, съответстващи на новите стратегии за редуциране на катетър-асоциираните компликации, както и за по-дълго и по-пълноценно използване на ПТК е необходимо:
1. Комплексни грижи от висококвалифициран персонал и при стриктна асептика.
2. Използването на антимикробни медикаменти за системно интрабенозно приложение.
3. Запълване с антибиотик рамената на ПТК13’14 като рутинен метод при КАИ.
4. въвеждане в рутинната практика на запълване на рамената на ПКТ с разтвори на базата на цитрат тауролидин, които имат антикоагулантно и антибактериално действие.
5. въвеждане на нови технологии като ПТК с антимикробно покритие или изобретението на Beathard, Posen, които през 2000 г. публикуваха началния си опит с подкожните Life-Site port system. Използването му рязко намалява риска от инфекции30. На 4-те снимки по-горе са показани Life-Site port system, които от 2005 г. се използват и в Германия. Те, вместо с наконечници за свързване директно с хемолиниите, имат клапи, инплантирани подкожно и се пунктират с игли. Работата с Life-Site port system, като траен съдов достъп за хемодиализа, е свързана с много помалък брой катетър-свързани инфекции.
