Брой 10/2017
Д-р Б. Бечев, д-р Н. Магунска
САГБАЛ „Д-р Щерев“ – София
Катедра по Акушерство и гинекология, Медицински университет – Варна
Въведение
Дълбоката инфилтративна тазова ендометриоза представлява наличие на ендометриални жлези и строма извън кухината на матката, разположени в ретроперитонеалното пространство или в стената на тазовите органи, с дълбочина ≥ 5 мм (1). Най-честата локализация на ДИЕ представляват: задният форникс, сакроутеринните лигаменти, ректумът и уринарният тракт. През последните години се наблюдава увеличаване разпространението на ендометриозата на уринарния тракт и в момента честотата й е в границите на 0,2-12% от всички пациентки, засегнати от ендометриоза (2-5). При обхващане на уринарния тракт, пикочният мехур бива ангажиран в около 85% (6). При една трета от пациентките се засяга само мехура, но в останалите случаи лезиите обхващат и единия или двaта уретера (7-8). Заболяването е типично за жените в репродуктивна възраст и бива първично – при спонтанна изява, и вторично – възниква след оперативна намеса в малкия таз, най-често след Цезарово сечение (9-10).
Въпреки, че патогенезата на ендометриозата на пикочния мехур е все още дискутабилна, съществуват няколко хипотези за възникването й: ембрионална, метастатична, трансплантационна и ятрогенна.
Симптоматика
Сиптоматиката е разнообразна и зависи от локализацията на лезията. Една трета от пациентките са асимптоматични и при тях откриването на заболяването е инцидентно. При останалите жени се наблюдават уринарни симптоми, свързани със затруднено и болезнено уриниране, чести позиви за микция, парене и супрапубичен дискомфорт. Хематурия се среща при 25-30% от жените и е типична при лезии, обхващащи мукозата на мехура (11). Mенурията също представлява рядък симптом и се наблюдава в 20% от случаите (12).
Хирургично лечение
Хирургичното лечение се изразява в парциална резекция на засегнатия участък в присъствието на уролог. Цистектомията може да се извърши чрез абдоминален или лапароскопски достъп. Развитието на миниинвазивната хирургия през последните 20 години ни позволява да извършваме операцията чрез лапароскопски подход. Започваме с отпрепариране на plica vesicouterina, с цел мобилизиране на пикочния мехур. Мехурът се дисецира от маточната шийка и горната част на влагалището по остър начин до нивото на тригонума. С помощта на ножица на Metzenbaum извършваме ексцизия на лезията, заедно със заобикалящата я фиброзна тъкан. Отстранената тъкан се изпраща за гефрир. Ако разстоянието между засегнатия участък и остиумите на двата уретера е по-малко от 3 см, се налага предварително стендиране на уретерите. При нужда стендовете може да бъдат поставени интраоперативно. След потвърждаване на бенигнения характер на препарата, започваме възстановяване на цялостта на стената на пикочния мехур на два етажа с абсорбируеми конци 3-0 и 2-0. Прави се тест за херметичност, включващ инсталирането на 150 мл метиленово синъо, за да се изключи изтичане в коремната кухина. Пациентката се изписва на следващия ден с Фолиев катетър за 14 дни.
Обсъждане
Ендометриозата на пикочния мехур е сравнително рядко състояние и се среща в 1 % от случаите на ендометриоза. Диагностицира се по време на гинекологичен или урологичен преглед по повод на уринарни оплаквания или при пациентки, суспектни за ДИЕ. Понастоящем, лечението е хирургично и се състои от трансуретрална резекция или парциална цистектомия, с придружаваща хормонална терапия. Консервативното медикаментозно лечение има краткотраен ефект и симптомите се възвръщат сравнително бързо след преустановяването му. Прецизната диагностика на ендометриозата на пикочния мехур е от съществено значение за определяне на хирургичния подход. Трябва да се направи точна оценка на локализацията на лезията, да се изключи наличие на злокачествено заболяване и да се оцени евентуалното засягане на уретерите (13,14). Лапароскопската парциална цистектомия включва дисекция на везикоутеринното пространство, отпрепариране на пикочния мехур и ексцизия на лезията, заедно с част от незасегната тъкан. Премахването на ендометриомата води до изчезване на оплакванията в 95-100 % от случаите и значително подобряване на качеството на живот (15).
Изводи
В близкото минало третирането на ендометриозните лезии на пикочния мехур се е извършвало чрез абдоминален достъп, но развитието на технологиите ни позволява да превърнем лапароскопската парциална цистектомия в нов стандарт за лечение на това заболяване. Лапароскопският достъп притежава много предимства сравнение с отворената хирургия: по-добра визуализация на анатомията на малкия таз, по-малка кръвозагуба, по-кратко оперативно време, намален болничен престой и по-бързо възстановяване на пациента.
Книгопис
1. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med 2001; 345:266-275
2. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH et al. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril 1996; 66:920-924
3. Antonelli A, Simeone C, Canossi E et al. Surgical approach to urinary endometriosis: experience on 28 cases. Arch Ital Urol Androl 2006; 78:35-38
4. Mettler L, Gaikwad V, Riebe B et al. Bladder endometriosis: possibility of treatment by laparoscopy. JSLS 2008; 12:162-165
5. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am 2002; 29:625-635
6. Chapron C, Faulconnier A, Vierira M et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003; 18:157-161
7. Pastor-Navarro H, Gimmenez- Bachs IM, Donate-Moreno MI et al. Update on diagnosis and treatment of bladder endometriosis. Int Urol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:949-954
8. Yohannes P. Ureteral endometriosis. J Urol 2003; 170:20-25
9. Donnez J, Van Langendonckt A, Casanas- Roux F et al. Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002; 54:52-62
10. Chapron C, Chopin N, Borghese B et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod 2006; 21;1839-1845
11. Nezhat CH, Malik S, Osias J et al. Laparoscopic management of 15 patients with infiltrating endometriosis of the bladder and a case of primary intravesical endometrioid adenosarcoma. Fertil Steril 2002; 78:872-875
12. Donnez J, Spada F, Squifflet J et al. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil Steril 2000; 74:1175-1181
13. Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G et al. Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis: surgical outcome and long-term follow- up. Fertil Steril 2010; 94:856-861
14. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:887-890
15. Sanchez Merino JM, Guillan Maquiera C, Garcia Alfonso J: The treatment of bladder endometriosis. Arch Esp Urol 2005; 58:189-194
