Брой 10/2021
Д-р С. Рангелов, д.м.
Отделение по урология и андрология, МБАЛ „Вита“ – София
Както подсказва и заглавието, доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) на простатната жлеза е сериозно заболяване. Когато не се предприемат необходимите мерки може да бъде доста неприятно. Необходимостта да се лекуват пациентите зависи не само от тежестта на симптомите, но и от тяхното въздействие върху качеството на живот. Като цяло лечението е с добра прогноза и в началото му може да бъде лекувано с подходящи лекарствени препарати. Когато обаче се прецени от лекар, че е настъпил момента за хирургичната интервенция и е необходимо, тя остава единствения добрър вариант.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ (ДПХ) се характеризира с увеличаване размера на простатата. Увеличената простатна жлеза от своя страна притиска уретралния канал, оказвайки компресия на пикочния мехур и по този начин причинява симптомите на често уриниране с появата на различни оплаквания от самия акт на уриниране (интермитентен позив, слаб дебит на урината, болка и т.н.).
С напредване на възрастта почти всички мъже в една или друга степен са обект на заболяването БПХ. Всъщност, над 50% от мъжете на възраст над 60-годишна възраст са засегнати, както в 90% са над 80-годишна възраст. Въпреки тези факти, всички мъже не страдат и нямат изявена клинична картина: около един мъж на всеки двама е притесняван от уринарни оплаквания и симптоми. Възприето е че това състояние на простатната жлеза не е с онкологичен произход. То не води до увеличаване на риска от рак на простатата, но същевременно не пречи за неговото развитие. Това състояние се нарича „бенигнена простатна хиперплазия“. Хиперплазия означава пролиферация на клетките на простатата. Терминът хипертрофия междувременно, се отнася до увеличаване обема на простатата.
ПРИЧИНИ
Причините за доброкачествена простатна хиперплазия не са ясно идентифицирани. Вероятно има и наследствено предразположение, тъй като се наблюдава че някои семейства са по-често засегнати от други. Ясно е, че съществуват и други фактори, които играят съществена роля. Например, ние знаем, че тестостеронът и неговият активен дериват, производно на дихидротестостерона, играят важна роля. Също така при мъжете могат да бъдат включени женски полови хормони – естрогени, присъстващи в малки количества. Засега не е ясен точният механизъм, по които те действат. Възможно е, с възрастта, простатата да става по-чувствителна към тези хормони.
Простатната жлеза е орган от мъжката репродуктивна система и е с размер и формата на кестен с неправилна сферична форма. Тя се намира под пикочния мехур и обгръща като маншон уретралния канал през който урината се отделя от пикочния мехур през центъра на простатата и пениса и се изхвърля извън тялото. Простатата има връх насочен надолу и е разположена между пикочния мехур и гениталния тракт. Тя играе секреторна и транспортна роля за хранителните вещества на сперматозоидите и осигурява тяхната течна среда за движенията им. Собственото тегло на простатата се увеличава между раждането и пубертета до константните си размери в зряла възраст. Тя достига до 15 до 20 грама. От четиридесетата годишна възраст при мъжа обемът на простатата започва отново да се увеличава и продължава да расте с напредване на възрастта. Простатата може да достигне 7 пъти първоначалния си размер.
ВЪЗМОЖНИ ПОСЛЕДИЦИ И УСЛОЖНЕНИЯ
Мъжете с установено заболяване доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) са в значителна степен по-застрашени към едно или друго усложнение. Въпреки това, по-голямата си част от тях не се оплакват и късно търсят лекарска помощ.
Така например при често рецидивиращите инфекциите на пикочния мехур, който не се изпразва напълно в резултат на ДПХ, благоприятства за разпространението на бактериална инфекция. Такива случаи може да се обсъждат за оперативна интервенция и тя се явява наложителна, за да се намали обема на простатата и се освободи уринарния тракт. Когато уретрата е напълно притисната от увеличената простатна жлеза, актът на уриниране е нарушен и причинява силна болезненост. Това състояние е известно като острата задръжка на урината в пикочния мехур. То е спешно състояние и за изпразването на пикочния мехур се изисква поставяне на уретрален катетър, с помоща на който се преодолява обструктивния синдром от увеличената простатна жлеза.
Хипертрофията на пикочния мехур в резултат на бенигнената простатна хиперплазия може да ускори „стареенето“ на стената на пикочния мехур. С течение на времето, тя губи своят тонус и контракциите са по-малко ефективни. Пикочния мехур постепенно става хипотоничен и атоничен. Увеличава своя капацитет. В много случаи при такива пациенти се наблюдава силна болка над пубисната кост и таза, оформя се състоянието globus vesicalis. Ретенцията на урината може да бъде особено болезнена в нейната остра форма (пълна невъзможност за уриниране и изпразване на мехура) или да протече бавно, подмолно и незабелязано в своята хронична форма. Този процес е обратим, ако своевременно се извърши оперативна интервенция на простатата. Друго усложнение в резултат на ДПХ е увреждането на бъбреците: хроничното задържане на определено количество урина в пикочния мехур и инфекциите на пикочните пътища могат да компрометират бъбречната функция в дългосрочен план.
За правилната диагноза е важно е да се провеждат регулярни консултации с лекар-уролог. Това намалява риска от сериозни усложнения и своевременно да се преценява най-подходящия в зависимост от различни фактори метод за лечение на заболяването. Все пак, трябва да имаме предвид, че невинаги има връзка между симптомите и обема на простатата. В действителност, някои мъже имат голяма простата без изявени симптоми, докато други и при по-малка простата съобщават че имат изявена клиника.
С ректално туширане урологът може да прецени и да наблюдава наличието на увеличена простатна жлеза. Този тест е важен и се използва също за откриването на възли по повърхността на простатната капсула за оценка на риска от рак на простатната жлеза. Съществува и уринарен и кръвен тест за измерване нивото на простатния специфичен антиген (PSA), които веднъж на две години е подходящо да се правят.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ (ДПХ)
• Желанието и необходимостта за по-често уриниране (в началото вечер, а после и често през деня).
• Слабост на струята на урината.
• Усилие в началото на акта на първата струя на урината.
• Пулсираща и прекъсваща струя.
• Симптом на „Изоставащите капки“.
• Чувство за не напълно изпразване на пикочния мехур.
• Болезнено уриниране.
• Наличието на кръв в урината.
• Намаляване на еякулаторната способност при мъже над 50-годишна възраст. (1,4)
ФАМИЛНА АНАМНЕЗА:
Мъже, които имат близък роднина, който е страдал от доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ), са изложени по-често на висок риск да заболеят. По отношение на етническия произход това заболяване се среща рядко при азиатците, и най-често при бялата раса и чернокожите.
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Съществуват предполагаеми рискови фактори, които увеличават риска от доброкачествена хиперплазия на простатата, но никой все още не ги е официално декларирал като такива. Все повече научни доказателства се натрупват, че липсата на физическа активност допринася за доброкачествената простатна хиперплазия (1-5). Изследователски екипи установяват, че наистина физически активните мъже по-рядко заболяват преждевременно от ДПХ. Някои експерти смятат, че затлъстяването и диабетът представляват други съществени фактори, както би могло да бъде тютюнопушенето, хипертонията, високия холестерол и вредните хранителни продукти за кръвоносната система. Но това са все още хипотези.
Възможно е по-възрастни мъже, които избират да приемат хормонозаместителна терапия с тестостерон, сексуалното им влечение-либидо, да изпитват половата немощ и намалената ерекция, и т.н. Те са обект на повишен риск от доброкачествената простатна хиперплазия ДПХ (6). Използването на хормоналните терапии все още са твърде нови методи на лечение, за да знам дали това всъщност се случва.
МЕРКИ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ РАЗВИТИЕТО НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ (ДПХ)
Мъжете с бенигнена простатна хиперплазия могат все пак да предприемат мерки(1-5), за да предотвратят влошаването на състоянието си по следните начини:
Доколкото е възможно по-често като време да изпразват пикочния си мехур, за всяко уриниране. За някои мъже е по-лесно да го направят когато седят, а не в изправено положение. Да уринират, без много закъснение, когато усещат спешен позив за уриниране, така че да не се стига до преразтягане на пикочния мехур. Нормално е честите позиви да са по-чести през студените климатични сезони. Желателно е болните да предвиждат моментите, когато има позиви за уриниране на всеки 4 часа през деня. Това може да помогне за намаляване броя на спешните позиви, когато те са чести.
Да съхраняват добре хидратиран организма, но да се намалява приема на вода и да се пият течности 1 или 2 часа преди дълъг път с кола, преди лягане и преди ситуация, в която се очаква стрес. Желателно е да се намали консумацията на алкохол и кафе. Алкохолът увеличава обема на урината и намалява чувството и усещането кога се налага да се уринира. От своя страна, кафето предизвиква леко уголемяване на простатата, което може да се отрази върху пропускливостта на урината в пикочните пътища. Физическа активност намалява задържането на урина в пикочния мехур. Някои лекарства като диуретиците, или антихистамините може да увеличат неблагоприятните симптоми. Хората, които приемат такива трябва да се консултират със своя уролог (не се препоръчва да се спира лекарството без консултация с лекар).
МЕДИКАМЕНТОЗНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА БЕНИГНЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ
Понякога леки и постоянни симптоми преминават с обикновено клинично наблюдение и профилактика по време на годишните медицински прегледи. Затова е важно доброто познаване на лекарствените средства и тяхното приложение.
МЕДИКАМЕНТИ
Алфа блокери
Алфа блокерите допринесоха много за решаване на въпроса, свързан с релаксацията на гладката мускулатура на простатата и на шийката на пикочния мехур в съвременната медицинска практика. По този механизъм след това се постигна по-добро изпразване на пикочния мехур при всеки акт на уриниране и намаляване честотата на уриниране. Семейството на тези медикаменти включва Tamsulosin, на Terazosin, Doxazosin (Cardura) и Alfuzosin (Xatral). Тяхната ефективност е сравнима. Ползите се усещат бързо – след 1 или 2 дни от лечението. Някои от тези лекарства първоначално са били използвани за лечение на високо кръвно налягане, но тамсулозинът и алфузоинът са разработени специфично за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ).
Някои от тези лекарства могат да причинят главозамайване, умора или ниско артериално налягане. Ниското налягане може да възникне, ако алфа блокерите се използват в комбинация с лекарства за лечение на еректилната дисфункция (силденафил, варденафил или тадалафил).
Инхибитори на 5-алфа-редуктазата
Тези медикаменти, финастерид (Proscar) и Dutasteride (Avodart), се прилагат и целят да се намали производството на дихидротестостерон. 5-алфа редуктаза е хормон, който превръща тестостерона до своя активен метаболит – дихидротестостерон. Максималната ефективност и лечебен ефект се наблюдава от 3 до 6 месеца след началото на лечението (29). Наблюдаваме намаляване обема на простатата от около 25 до 30%. Тези лекарства причиняват еректилна дисфункция при приблизително 4% от мъжете, които ги вземат. Все повече се използват и в комбинация с алфа блокерите. Важно е да знаем че, лекарят, който интерпретира кръвната проба за простатен специфичен антиген (PSA) е наясно с лечението с финастерид, който понижава нивата на PSA (7).
КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ
Лечението включва както алфаблокери, така и инхибитори на 5-алфа-редуктазата. В комбинация от двата типа лекарства те ще бъдат по-ефективни отколкото единия от тях. По този начин ще се забави развитието на болестта и ще се подобрят симптомите.
ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ
Ако медикаментозно лечение не доведе до желаните подобрения, операцията може да се разглежда като неизбежна необходимост.
След 60-годишна възраст, 10-30% от пациентите са подложени на хирургично лечение за редуциране характерните симптоми на заболяването бенигнената простатна хиперплазия. Хирургичната интервенция може да бъде необходима и в случаите на вече появилите се усложнения.
Трансуретрална резекция на простатната жлеза или така наречения TURP. Това е златният стандарт и най-честата хирургическа дейност поради добрата си ефективност и от икономическа гледна точка на лечебното заведение. Използва се подходящ набор от ендоскопски инструменти с помощта на които се прониква в уретралното отрърстие на половия член и се достига до пикочния мехур. Това позволява да се извърши ендоскопска видео резекция на хиперпластичната простатна тъкан. Тази операция може да се извърши и с помощта на лазер.
Съществува една особеност, която е важно да се знае, че близо 80% от мъжете, подложени на тази оперативна процедура след това могат да имат ретроградна еякулация. Тя представлява вместо навън изхвърлянето на еякулата се връща към пикочния мехур. Еректилната функция се запазва нормална.
Освен TURP съществуват и други методи, които са по-малко агресивни и позволяват да се отстрани излишната простатна тъкан: микровълни (TUMT), радиочестотна (TUNA) или с помощта на ултразвук. Изборът на метод зависи и от какво предварително преценено количеството простатна тъкан да бъде отстранено. Понякога в уретрата се поставят и се използват уретрални протези, целящи да поддържат лумена на уретрата постоянно отворен. Операцията се извършва под обща или регионална анестезия и е с продължителност около 90 минути. В 10% до 15% от хирургичните интервенции при тези пациенти може да се наложи повторна операция в рамките на следващите 10 години.
Трансуретрална инцизия на простатата или TUIP
Операцията включва при пациенти с леко изразена хипертрофия инцизия чрез малки процепни разрези в областта на шийката на пикочния мехур вместо цялостно намаляване на размера на простатата. Това подобрява уринирането и разширява лумена на уретрата. Той има малък риск от усложнения. Неговата дългосрочна ефикасност остава недоказана.
ОТВОРЕНАТА ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ ПРИ ДПХ
Отворената хирургична интервенция при ДПХ може да бъде посочена от лекар когато обемът на простатата е значителен (80 до 100 г и повече) или усложненията изискват (повтарящи се периоди на задържане на урина, увреждане на бъбреците и т.н.), отворена хирургия. Тази хирургическа интервенция се извършва под анестезия и се състои в извършване на оперативен разрез в долната срединна част на корема под пъпа, за да се отстрани простатната жлеза. Тази операция може да доведе до ретроградна еякулация, както е в случаите с трансуретралната резекция. Друг възможен страничен ефект от операцията е уринарна инконтиненция.
Фитотерапия при ДПХ
Плодовете на палмата-джудже Сао палмето (Serenoa Repens) са богати на наситени и ненаситени мастни киселини, стероли и други ценни компоненти. Екстрактът от Сао палмето се препоръчва на мъже в зряла възраст, с цел подобряване функциите на простатата и поддържане нормалното състояние на пикочополовата система. Плодовете на Сао палмето съдържат много цинк – минералът, който традиционно се използва срещу проблеми с простатата. Екстрактът облекчава симптомите при възпаление, намалява позивите за уриниране и поддържа нормалите сексуални функции. От 1998 г. две големи проучвания (8-14) заключили, че плодовете на палмата-джудже – Сао палмето (Serenoa Repens) значително намаляват симптомите на БПХ. Освен това, по време на сравнителните тестове, стандартизираният екстракт се оказа толкова ефективен, колкото някои медикаменти (финастерид и тамсулозин, например), без да оказват вредни ефекти върху половата функция. Според някои експерти се видя че Serenoa Repens е ефективна в случаи на леки или до умерени симптоми. Ефектът за да се прояви от екстракти от соу палмето може да отнеме 4-6 седмици.
Кора от африканска слива (Pygeum africanum)
Още в първата половина на 20-ти век френски учени-изследователи извършили експедиция в Африка, откъдето произлиза кората на африканската слива, която местните жители използвали в менюто си за запазване на сексуалната си активност. От края на 1970 г. кората от африканската слива е била обект на много клинични изпитвания (15). Обобщение на тези проучвания води до заключението, че се подобряват, но скромно, симптомите на БПХ (17,32). Въпреки това, авторите отбелязват, че повечето от проучванията са били малки и с кратка продължителност (максимум 4 месеца). Други двойно-слепи проучвания са с впечатляващи резултати (17,19).
Бета-ситостерол
Дневен прием на екстракти от бета-ситостерол, тип фитостерол, подобряват симптомите на БПХ. Обобщени проучвания показват, че бета-ситостерол може да облекчи симптомите на ДПХ, особено чрез подобряване струята на урината (20,21).
Корени от коприва (Urtica Dioica) в комбинация с билката от кора от африканска слива (Pygeum africanum).
Тази смес се използва често в Европа за облекчаване на леки до умерени оплаквания от пикочните пътища, свързани с бенигнената простатна хиперплазия. Различни изследвания са довели до изводи и резултати (27,28). Стандартизиран екстракт доставя 320 мг от соу палмето и коприва 240 мг на ден (Prostagutt Forte®, известен също като PRO 160/120®) е също толкова ефективен, колкото конвенционалните лекарства финастерид и tamulosine за период от 1 година време на две сравнителни проучвания (3,4 35).
Копривата може да се използва и самостоятелно, но за този факт съществуват по-малко научни доказателства (22-26). Като хранителна добавка се комбинира стандартизиран екстракт, съдържащ 240 мг екстракт от коприва и 320 мг екстракт от плодовете на палмата-джудже Сао палмето. Има различни видове екстракт от корени от коприва, стандартизирани или не в течно или твърдо състояние.
Тиквени семки
Те притежават диуретични свойства. Тиквените семки помагат за облекчаване проблемите, свързани със симптомите на уринирането при ДПХ, без да намаляват обема на жлезата. Тази употреба е призната и от Световната здравна организация. Ефективността на тиквените семки е сравнима с тази на Serenoa Repens (33). Въпреки че механизмите на действие на тиквените семки не се разбират, няколко потенциално активни съединения са идентифицирани като ненаситени мастни киселини, цинк и фитостероли. Подходящо е за дневен прием по 10 грама на ден сухи и обелени семена. Грубо дъвчете.
ПРОМЕНИ В ДИЕТАТА
Видът на диетата играе важна роля за здравето на простатната жлеза според д-р Андрю Weil и JE Pizzorno (31). Основните препоръки, които правят:
• Избягване прекомерната употреба на животински протеини, да се променят източниците на протеини (бобови растения, ядки, риба, соя.
• Ограничаване приема на захарни изделия.
• Избягване на наситени мазнини и вместо това да се използват масла, съдържащи ненаситени мазнини, като зехтин. Избягване на плодове и зеленчуци, отглеждани с помощта на пестициди.
Книгопис:
1. Moyad MA, Lowe FC. Educating patients about lifestyle modifications for prostate health. Am J Med. 2008 Aug;121(8 Suppl 2):S34-42.
2. Lagiou A, Samoli E, et al. Occupational physical activity in relation with prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. Eur J Cancer Prev. 2008 Aug;17(4):336-9.
3. Parsons JK, Kashefi C. Physical activity, benign prostatic hyperplasia, and lower urinary tract symptoms. Eur Urol. 2008 Jun;53(6):1228-35.
4. Parsons JK.Modifiable risk factors for benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms: new approaches to old problems. J Urol. 2007 Aug;178(2):395-401.
5. Dal Maso L, Zucchetto A, et al. Lifetime occupational and recreational physical activity and risk of benign prostatic hyperplasia. Int J Cancer. 2006 May 15;118(10):2632-5.
6. Brawer MK. Testosterone replacement in men with andropause : an overview. Rev Urol. 2004;6 Suppl 6:S9-S15.
7. Thompson IM, Goodman PJ, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):215-24. Epub 2003 Jun 24.
8. Wilt TJ, Ishani A, et al. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic review.JAMA 1998 Nov 11;280(18):1604-9.
9. Boyle P, Robertson C, et al. Meta-analysis of clinical trials of permixon in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia.Urology 2000 Apr;55(4):533-9.
10. Gordon AE, Shaughnessy AF. Saw palmetto for prostate disorders. Am Fam Physician. 2003 Mar 15;67(6):1281-3.
11. Boyle P, Robertson C, et al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2004 Apr;93(6):751-6.
12. Gerber GS, Fitzpatrick JM. The role of a lipido-sterolic extract of Serenoa repens in the management of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2004 Aug;94(3):338-44.
13. Buck AC. Is there a scientific basis for the therapeutic effects of serenoa repens in benign prostatic hyperplasia? Mechanisms of action. J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1792-9.
14. Fong YK, Milani S, Djavan B. Role of phytotherapy in men with lower urinary tract symptoms. Curr Opin Urol. 2005 Jan;15(1):45-8.
15. Bent S, Kane C, et al. Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):557-66.
17. Wilt T, Ishani A, et al. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001044.
18. Ask DrWeil, Polaris Health (Ed). Health Centers, Men’s Health – Benign Prostatic Hyperplasia, DrWeil.com.
19. Ishani A, MacDonald R, et al. Pygeum africanum for the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia: a systematic review and quantitative meta-analysis. Am J Med 2000 Dec 1;109(8):654-64.
20. Wilt T, Ishani A, et al. Beta-sitosterols for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001043.
21. Preuss HG, Marcusen C, et al. Randomized trial of a combination of natural products (cernitin, saw palmetto, B-sitosterol, vitamin E) on symptoms of benign prostatic hyperplasia (BPH). Int Urol Nephrol. 2001;33(2):217-25.
22. Vontobel HP, Herzog R, et al. [Results of a double-blind study on the effectiveness of ERU (extractum radicis Urticae) capsules in conservative treatment of benign prostatic hyperplasia]. Urologe A 1985 Jan;24(1):49-51.
23. Schulz V, Hänsel R, Tyler VE. Rational Phytotherapy – A Physicians’ Guide to Herbal Medicine, fourth edition, Springer, Allemagne, 2001, p. 274-275.
24. Ernst Edzard (Ed). The Desktop Guide to Complementary and Alternative Medicine, Mosby, Grande-Bretagne, 2001, p. 138-139.
25. Safarinejad MR.Urtica dioica for treatment of benign prostatic hyperplasia: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. J Herb Pharmacother. 2005;5(4):1-11. 26. Schneider T, Rubben H. [Stinging nettle root extract (Bazoton-uno) in long term treatment of benign prostatic syndrome (BPS). Results of a randomized, double-blind, placebo controlled multicenter study after 12 mo][Article en allemand, résumé en anglais]. Urologe A. 2004 Mar;43(3):302-6.
27. Metzker H, Kieser M, Hölscher U. Wirksamkeit eines Sabal-Urtica-kombinationspraparates bei der behandlung der benignen prostatahyperplasie (BPH). Urologe 1996;36(4):292-300. Étude mentionnée et détaillée dans : Natural Standard (Ed). Herbs & Supplements – Saw palmetto, Nature Medicine Quality Standard. [Consulté le 2 août 2011]. www.naturalstandard.com
28. Lopatkin N, Sivkov A, et al. Long-term efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract for lower urinary tract symptoms–a placebocontrolled, double-blind, multicenter trial . World J Urol. 2005 Jun;23(2):139-46.
29. Jonas A, Rosenblat G, et al. Cactus flower extracts may prove beneficial in benign prostatic hyperplasia due to inhibition of 5alpha reductase activity, aromatase activity and lipid peroxidation . Urol Res 1998;26(4):265-70.
30. Pizzorno JE Jr, Murray Michael T (Ed). Textbook of Natural Medicine, Churchill Livingstone, États-Unis, 2006, p. 1550-1551.
31. Ernst E, Pittler MH et Wider B (Ed). The Desktop Guide to Complementary and Alternative Medicine : an evidence-based approach, Mosby Elsevier, Angleterre, 2006.
33. Effects of pumpkin seed oil and saw palmetto oil in Korean men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Hong H, Kim CS, Maeng S. Nutr Res Pract. 2009 Winter;3(4):323-7.
34. Sokeland J, Albrecht J. [Combination of Sabal and Urtica extract vs. finasteride in benign prostatic hyperplasia (Aiken stages I to II). Comparison of therapeutic effectiveness in a one year double-blind study] Urologe A. 1997 Jul;36(4):327-33. German.
35. Efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract in lower urinary tract symptoms. A randomized, double-blind study versus tamsulosin. Engelmann U, Walther C, et al. Arzneimittelforschung. 2006;56(3):222-9.
