Брой 6/2018
Д-р М. Ел Тиби, д.м., Проф. д-р Й. Узунова, д.м.н.
ЕТ “АИППМП – Д-р Нели Пешева”
Клиника по Урология и Андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ, МУ, МФ – София
Демографската картина на България от края на ХХ-ти и началото на ХХІ-ви век е неблагоприятна. Ниска раждаемост и висока смъртност определят и отрицателния естествен прираст у нас. Задълбоченият анализ на здравното състояние на нацията разкрива сериозни причини по отношение възможността за реализиране на възпроизводство на населението. Тенденцията е към влошаване, поради различни социални, екологични и здравни причини.
Желанието за създаване на поколение се смята за най-силното чувство, изпитвано от човек. Не бива да се забравят и етичните, религиозни и лични убеждения на партньорите при взимане на решение, отнасящо се до това. От желанието до възможността и реализирането понякога разстоянието е непреодолимо. Всъщност, ролята на мъжкия инфертилитет в безплодния брак е значителна. По литературни данни е известно, че в 30 до 50% от тях мъжът е причината за бездетие в семейството [1,6]. У нас този процент сочи, че при 47 – 49% от мъжете са причина за това състояние. Една от причините за това е нарушената сексуална функция при мъжа.
Обществото трябва да е наясно, че сексуалността е неразделна част от личността на всяко човешко същество и се изгражда посредством взаимодействие между индивида и социалната структура. Тя се развива в зависимост от задоволяването на основните човешки нужди, като например желанието за контакт, интимност, емоционален израз, удоволствие, нежност, любов и др. Сексуалните потребности се определят индивидуално от всеки един човек, в зависимост от редица фактори, както чисто соматични (свързани с неговата анатомия и физиология), така и от тези на околната среда и обществото, в които се намира.
Като неделима част от мъжкия фертилитет се определя способността на мъжа да депонира спермата във вагината на жената (това изисква адекватно желание за секс, способност за постигане и поддържане на ерекцията, нормална еякулация и мястото да е вагиналния свод), от който акт следва процес на забременяване. Сексуалната стимулация на мъжа е резултат от психологически, неврогенни, съдови и местни генитални функции на половите органи.
Нормалният мъжки полов цикъл се разглежда като функционално разделен на пет взаимно свързани последователни събития: либидо, ерекция, еякулация, оргазъм и спадане на ерекцията. Тази класификация на мъжкия полов цикъл е физически най-измерима и отговаря на цялата органна съвкупност и функционалност [5].
Нормалната сексуална и репродуктивна функция са широко зависими от неврологичните механизми за регулацията им. Това дава възможност при наличие на желание да се реагира с ерекция, която да се поддържа и възможност за нормална еякулация и постигане на оргазъм.
Сексуалната дисфункция е невъзможността да се реагира емоционално или физически на сексуална стимулация по начин, който се очаква от здрав индивид на приемлив сексуален отговор. Това означава наличие на нещо, което пречи на мъжа или на двойката да достигне задоволство и удовлетворение от извършена активност по време на сексуален контакт.
Нарушенията на сексуалната функция са често срещани сред мъжете от всички възрасти, етноси и културни среди. Те са били оценявани при мащабно проучване през 1995 г., което показва, че повече от 152 млн мъже по света са изпитали еректилна дисфункция. Техният брой ще нарасне с 170 млн, т.е. ще стигне приблизително 322 млн през 2025 г.[2].
Много от мъжете в даден период от своя живот имат затруднения с постигане на ерекция, поява на преждевременна еякулация или забавена такава, и това е напълно естествено. Но когато е често, единият или и двамата партньори го определят като “проблем”. Несходството в сексуалното желание и различните сексуални техники в повечето случаи е причина дори за прекратяване на връзката.
Сексуалните нарушения обикновено намаляват интимността. Когато някой от двойката има проблем или по-слабо изразено желание за контакт, той се отдръпва, търсейки думи за извинение или изпитване на чувство за вина. Възникналото сексуално разстройство нерядко предизвиква тревожно-депресивна реакция.
За съжаление, все по-често битовите неуредици, социалната несигурност и общото чувство за безперспективност се отразяват на спонтанната сексуална изява на партньорите. Причина за това е фактът, че еротичното желание и възможността за нормални сексуални реакции е налице единствено, ако човек се абстрахира от тревогите и се настрои да преживее нещо приятно.
В ежедневието са налице и мними сексуални разстройства, появили се паралелно с някакво заболяване. Те представляват състояние на убеденост на човека за наличие на нарушения в половата му функция при отсъствие на такива нарушения, т.е. мъжът си втълпява и приписва сексуални разстройства, които на практика не съществуват. Нерядко мъжете, предявявайки прекомерно високи изисквания към собствената си сексуалност, грешно предполагат, че ерекцията по желание е длъжна да възникне във всяка обстановка или ситуация, че повторението на половия акт следва да бъде по възможност веднага или в най-кратък период от време, както и че всички тези възможности следва да се запазят до дълбока старост.
Факторите, които допринасят за развитието на мъжката сексуална дисфункция могат да бъдат обобщени така:
• Психологически / емоционални фактори, включително стрес;
• Безпокойство и страх от очакван провал;
• Сексуални преживявания и страх от придобиване или предаване на ППИ, особено при безразборни полови контакти;
• Биологични / физиологични фактори, включително промени, свързани със застаряване на населението;
• Съществуването на някои заболявания (артрити, диабет, сърдечно-съдови заболявания, хипертония), физически наранявания (увреждания на гръбначния стълб) и заболявания на гениталния апарат, особено възпалителните;
• Употребата на алкохол, както и злоупотребата с наркотични вещества;
• Междуличностни /социални фактори, включително и партньорски натиск/;
• Диспареунията – болката по време на сексуалния акт може да е причинена от патология в тазовите органи, мускули, инервация и други;
• Болката, причинена от остри и хронични инфекции и възпаления на гениталните органи.
Според нас, класификацията за нарушенията на мъжкото сексуално здраве следва да бъде обобщена по следния начин:
1. Нарушения в желанието:
• хиперактивност;
• хипоактивност;
• липса на активност (няма желание);
• сексуална неохота (отвращение).
2. Нарушения в ерекцията:
• липса на ерекция;
• кратка (къса) ерекция;
• удължена ерекция;
• дълга болезнена ерекция (приапизъм);
• вяла ерекция;
• еректилна деформация (вродена, придобита).
3. Нарушения в еякулацията:
• бърза еякулация;
• закъсняла еякулация;
• лоша еякулация (не на определеното място);
• слаба (вяла) еякулация;
• липса на еякулация;
• ретроградна еякулация.
4. Нарушения в оргазма:
• аноргазъм;
• слаб оргазъм;
• закъснял оргазъм.
5. Нарушения в усещанията:
• няма сензитивност;
• намалена сензитивност;
• хиперсензитивност;
• наличие на болка.
Класификацията може да има междинни и комбинирани варианти на нарушенията.
Най-важно за поставяне на диагнозата и отдиференциране на вида ѝ е подробната анамнеза за нарушенията в половия живот на мъжа, допълнена с физикален преглед. По възможност, желателно е да се проведе разговор и с партньора, което е важно за планирането на подходящо лечение и евентуален добър изход. Физикалният преглед може да открие аномалии, причиняващи ЕД.
За поставяне на диагноза е необходимо изследване нивото на тестостерона в кръвта, общ преглед, изследване на кръвното налягане, преглед и палпация на пениса тестсите, епидидимити и др. ректално туширане – изследване на простатната жлеза. Процесът може да стигне до изследване на нервните импулси за кръвотока на пениса при ерекция. Особено внимание трябва да се отдели на лабораторно-диагностичните методи за изследване. Към тях спадат изследвания на еякулата – спермограма – начален и основен метод за диагностика, изследвания за наличие на инфекциозна компонента в еякулата и бактериална урокултура в това число и вируси, определяне на антиспермални антитела (MAR-тест, процента на активно подвижни сперматозоиди, покрити с антитела), УЗД (ултразвукова диагностика) на органите в малкия таз, хормонални изследвания (тестостерон, ЛХ, ФСХ, пролактин, Т3, Т4, ТSН, сексбайдинг хормона и др). Може да се наложи консултация с един или повече колеги от други специалности. Тук трябва да отбележим важната роля на общопрактикуващите лекари в правилната оценка и насока на съответния пациент към специалистите.
Симптомите се появяват самостоятелно и в различни комбинации. Най-честите ù прояви са: хипоактивност, кратка ерекция, ранна еякулация, еректилна дисфункция (ЕД), еякулационна болка, постеякулационна болка.
Активното проучване на оплакванията при мъжа има редица особености. Въпросите трябва ясно да бъдат формулирани, насочени към един или друг проблем, тъй като например при спад в нивото на тестостерона, нерядко забелязваме подценяване и неглижиране възприемането на здравословното състояние у мъжа, и особено наличието на еректилна дисфункция.
Особено място заема процесът на еякулация. Еякулационната фаза се контролира от симпатиковата инервация на половите органи и се появява в резултат на осъществената гръбначно-мозъчна рефлексна дъга. Налице е значителен волеви инхибиторен контрол върху тази фаза на сексуалната реакция, която се състои от два последователни процеса. Първият процес се нарича отделяне (емисия – изхвърляне) и е свързан с депозиране на семенната течност в задната уретра. Едновременните контракции на ампулата на семепровода, семенните мехурчета и на гладката мускулатура на простатата медиират емисиите. Вторият процес е истинската еякулация и води до експулсирането на семенната течност от задната уретра чрез канала до извън външния уретрален отвор. Явяват се различни нарушения като: ранната, ретроградната, анеякулацията и др.
Ранната еякулация (РЕ) се свързва също с фертилните възможности на мъжа. Тя се случва преди вагинално проникване или в рамките на около една минута след него, без собствено желание и без възможност за упражняване на разумен доброволен контрол за забавяне, при всички или почти всички вагинални прониквания, с неяснота около еротичните усещания, които водят до точката на неизбежността и еякулацията, последвана от отрицателните последствия, като нещастие, безпокойство и чувство на безсилие и неудовлетвореност и/или избягване на сексуална интимност [4]. Ранната еякулация се счита за най-често срещаното мъжко сексуално разстройство. То засяга 30-40% от сексуално активните мъже, а около 75% от мъжете в някакъв момент от живота им са го изпитали [3]. В литературата са описани много други фактори за РЕ, като ниския серумен тестостерон, ниското ниво на магнезий в семенната плазма, свръхчувствителност на пениса и др. Смята се, че един от патогенетичните механизми на РЕ е сетивно увреждане, възникващо преди оргазма. Така възпалението на простатата може да променя усещането и да модулира еякулаторните рефлекси.
Причините за болезнена еякулация се разглеждат от много автори.
Еякулаторните болки в тестикуларния регион може да са резултат от запушване на тракта и/или инфекция, епидидимни запушвания, усукване на тестисите, тъканна лезия, наличие на простатит или други възпалителни заболявания на половата система на мъжа. В някои случаи специфични етиологични фактори, различни от психологическия стрес, не могат да бъдат идентифицирани.
Еректилна дисфункция (ЕД) е периодична или постоянна неспособност на мъжа да постигне и да поддържа ерекция на половия си член, която е необходима за осъществяване на полов акт. Обикновено тя има отрицателно отражение върху самочувствието, потиска настроението му. Страданието поражда сериозни проблеми в индивидуалната самооценка, в развитието на допълнителни психосоматични оплаквания и появата на партньорски и семейни конфликти, които още повече задълбочават кризисната ситуация и увеличават общите здравни рискове. В този смисъл, еректилната дисфункция е сред здравните проблеми, които се свързват с особено значими психо-социални рискове и последици. Това може да се отрази и върху поведението на някои мъже в обществото, като показват лесна раздразнимост или различна степен на депресия. Този проблем е широко разпространен в световен мащаб и придобива все по-големи размери.
Особено неблагоприятна е комбинацията инфертилитет и еректилна дисфункция.
Нарушенията на фертилитета и сексуалната функция обикновено се последват от неврастения и други сериозни психични отклонения.
Тези нарушения обикновено се последват от неудовлетвореност от сексуалните актове, която се установи при над 50% от случаите и все повече се оплакват по-младите мъже – от 30 – 40-годишна възраст. На заболяванията на простатната жлеза се пада най-високият относителен дял като причина. Откриват се промени в либидото в различна степен, достигащи до отвращение от секса при около 10% от случаите [4].
Едно от най-значимите достижения в тази област е внедряването в клиничната практика на методите на асистираните репродуктивни технологии, възрастовите нарушения в синтезата и обмяната на тестостерона при мъжете. Едно от достиженията на фармакологията през последното десетилетие са откритията на инхибиторите на 5-ФДЕ (фосфодиестеразата) за лечение на еректилните дисфункции с различна етиология. Но съвременната андрология е внедрила редица достижения на ендокринологията, урологията, неврологията, фармакологията, психотерапията и редица други медицински достижения, които монолитно създадоха фундамента на андрологичните познания.
Сексуалната дисфункция постепенно води до тежки и негативни психични отклонения и пораженията от заболяванията не остават на нивото на тяхната органна морфология. Тези знания ни задължават да изследваме всеки пациент пълноценно и да му проведем необходимите консултации с колеги от различните специалности за поставяне на правилна диагноза. Даването на хапче за ерекция невинаги е правилното решение и невинаги е правилното лечение. Това налага мултидисциплинарно участие на лекари-специалисти от различни области на медицинската наука при лечението. Емоционалното нещастие след изпитан провал при полов акт и неудовлетвореността причиняват инцидентно чувство на ниско самочувствие и потиснатост. При това състояние има голяма необходимост от намеса на психотерапевт, който да въздейства върху двамата партньори в правилна посока за повдигане на тяхното самочувствие и да ги мотивира. Тези консултации подпомагат другите видове лечения.
Книгопис
1.
Abid S, Maitra A, Meherji P, Patel Z, Kadam S, Shah J et al. Clinical and Laboratory Evaluation of Idiopathic Male Infertility in a Secondary Referral Center in India. J Clin Lab Anal.2008, 22: 29-38.
2.
Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. Br J Urol Int. 1999, 84:50-56.
3.
Emokpae MA, Uadia PO and Sadiq NM. Contribution of bacterial infection to male infertility in Nigerians.Online J Health Allied Sci. 2009, https://www.ojhas.org/issue29/2009-1-6.htm
4.
Ел Тиби М., Съвременни проучвания относно влиянието на възпалителните заболявания на половите органи при мъжа върху спермообразуването, фертилитета и сексуалната функция, Дисертация, 2013 г.
5.
Fouad R. Kandeel, Vivien K. T. Koussa, And Ronald S. Swerdloff, Male Sexual Function and Its Disorders: Physiology, Pathophysiology, Clinical Investigation, and Treatment, Endocrine Reviews. 2001, 22(3): 342-388.
6.
Turek P. J., Practical approaches to the diagnosis and management of male infertility. Nat. Clin. Pract. Urol. 2005, 2:226-238.
