Уроинфекции в напреднала възраст

Брой 11/2001

Д-р Добрин Паскалев

Епидемиология.

С напредване на възрастта уроинфекциите (УИ) и безсимптомната бактериурия (ББ) зачестяват значително и в двата пола. Преценявана по моментната честота, бактериурията при жени е 2-5% от началото на по-добия живот до 50-60-годииина възраст, след което, в интервала 65-80 г. нараства на 10-20%. Бактериурия възниква в 0,1-1% от мъжете в млада и средна възраст (до 60 г.), като достига 5-10% в периода 60-80 г. Съотношението жени-мъже с уроинфекции, което в млада и средна възраст е около 30:1, в напреднала и старческа възраст намалява до 2-3:1.

Продължителните проучвания установяват непрекъснат кръговрат на УИ първоначално неинфектираните сенилни лица се оказват с положителна урокултура при някое от следващите изследвания и обратно. Приблизително 5% от всички наблюдавани са с постоянна бактери­урия.

Бактериурията е много по-честа сред т.н. институционализирани пациенти (т.е. настанени в някое здравно или социално заве­дение), в сравнение с тези, които се намират на свободен ре­жим при домашни условия. Рискът от възникване на бактери­урия при хоспитализиране се увеличава с удължаване на стационарния престой. Тези разли­чия се обясняват с по-тежкото общо състояние на институционализираните пациенти в нап­реднала и старческа възраст.

Микробиология.

Е. coli и Sta­phylococcus saprophyticus причиняват 80-90% от УИ в млада и средна възраст. Е. coli остава най-честият причинител на уроинфекции и сред гериатричната популация, но неговият относи­телен дял намалява за сметка на Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas и други Грам (-) микроорганизми. в сенилна възраст Staphylococcus saprophyticus не се изолира, но зачестяват У И, предизвикани от Грам (+) микроорганизми, особено сред мъжете. Причината за високия процент (39-51%) на Грам (+) бактериурия сред мъже­те в напреднала възраст остава неясна.

Важна предпоставка за променената микробиологична находка при възрастните е честото назначаване на антимикробни средства, които селекционират патогенната микро­флора и спомагат за развитието на резистентна щамове.

От значение са и някои специ­фична обстоятелства, срещани по-често сред гериатричната популация: урологична обструк­ция (простатна патология при мъжете, пролапс на мехура при жените, неврогенен пикочен мехур и в двата пола), необходимост от продължителна мехурна катетеризация и/или други инструментални манипулации.

Важна особеност е изолирането на Providencia stuartii (род Pro­teus) от урината на институционализираните лица в напред­нала и старческа възраст. Инфекциите с Providencia се приемат за типично вътреболнични, характеризират се със затегнато протичане и голяма антибиотична резистентност.

Патогенеза.

Асцендентният път на инфекция остава водещ и в напреднала възраст. Първоначално възниква колонизация на периуретралната зона, след което процесът последователно обхваща предната уретра, пикочния мехур и може да достигне до бъбречния паренхим.

При жени в репродуктивна въз­раст наличието и растежът на непатогенни щамове Lactobacil­lus е в тясна зависимост от продукцията на естрогени. Лактобацилите колонизират вагината и уретрата. Те инхибират адхезията на вирулентните уропатогени (особено Е. coli) към епителните клетки.

Произвежданата от тях млечна киселина поддържа вагиналното pH в ниски стойности, което потиска растежа на микроорганизмите и тяхната колонизация. в менопауза количеството на естрогените чувствително намалява. Това води до почти пълно изчезване на лактобацилните щамове с последователно повишаване на вагиналното pH и засилена колонизация на патогенни микроорганизми от сем. Enterobacteriaceae в периурет­ралната зона.

Отпадането на този защитен механизъм води до нарастване честотата на УИ при жени в напреднала въз­раст.

При мъжете урината притежава защитни механизми, свързани с високия осмоларитет, голямата концентрация на у рея и органична киселини, ниското pH и бактерицидния ефект на простатния секрет. Поради настъпващи промени в гломерулите и тубулоинтерстициалния апарат на бъбреците, с напредване на възрастта тези защитни механизми отслабват.

„Старческият бъбрек“ е с ограничена концентрационна способност, която прогресивно намалява (с 5% за всяко десетилетие). Максималният осмоларитет спада: от средно 1100 mosm/kg Н20 във възрастовия интервал 20-39 г., до 880 mosm/kg Н20 8 периода 60-79 г.

В процеса на остаряване „подкиселяващата способност” на бъбрека се редуцира. С нап­редване на възрастта обратната реабсорбция на Na+ в дисталните тубули намалява, за което допринася и намалената секреция на алдостерон от надбъбрека.

Нарушената натриева обмяна в тубулипле рефдектира и върху реабсорбцията на глюко­за, nopaдu наличието на общ „преносител” за двете вещества (натриево-зависим транс­порт на глюкозата). Глюкозният траспортен максимум намалява в хода на стареенето, така че е възможна глюкозурия и без нали­чието на захарен диабет.

Появата на глюкозурия в резултат на захарен диабет (заболяването зачестява с напредване на възрастта), увеличава трикратно бактериурията, в сравнение с недиабетици. Възрастните диабетици по-често развиват сериозни усложнения като уросепсис, папиларна нек­роза, бъбречен абсцес и пиело­нефрит.

Ефективното изпразване на пикочния мехур по време на микция е основен механизъм за отстраняване на налипните бакте­рии. В сенилна възраст обаче, различни причини водят до ре­тенция на урината. При мъжете това са главно заболявания на простатната жлеза. При възрастни жени, в резултат на инволутивните процеси и естрогенния дефицит, настъпва т. нар. „тазова релаксация”, която се изразява с пролапс на матката, цистоцеле, уретроцеле и ректоцеле.

Наличието на цистои цистоуретроцеле са главна причина за ретенция на урината при възрастни жени. Неврогенната везикоуретрална дисфунк­ция при старци, изразяваща се най-често с инконтиненция и непълна микция, води до ретенция на урината и периуретрално замърсяване, с възможно развитие на асцедентна УИ. Касае се за нарушено усещане на напълненост на пикочния мехур до мо­мента, в който се възбужда неволева контракция на детрузо­ра с последваща нежелана мик­ция (инконтиненция).

Намалената екскреция на уромукоида на Tamm-Horsfall при хора в напреднала възраст е друг предразполагащ фактор за възникване на УИ.Уромукоидът свързва и задържа в себе си адхезионните бактериални власинки. Така той не позволява закрепване на патогенната микрофлора (Е. coli) върху уроепителните клетки. Комплексът уромукоид-микроб се отстранява с микцията.

Хроничният бактериален прос­татит не е рядкост в напредна­ла възраст, но за него се мисли малко, поради почти безсимптомното му протичане. Той обаче, е една от най-честите при­чини за рецидивиращи УИ при мъже, особено при предхождаща мехурна катетеризация.

Лабораторна диагностика.

Доказването на УИ и ББ става по правило чрез микробиологич­но изследване на урина от средната струя, престояла няколко часа в пикочния мехур. Съществуват големи затруднения при получаване на урина от въз­растни пациенти, най-често по­ради напреднала мозъчна атеросклероза и/или инконтинен­ция. Персистиращата инконти­ненция, главно при възрастни жени, може да се превърне в неп­реодолимо препятствие за полу­чаване на неконтаминирана ури­на.

При мъже с траен мехурен катетър, урина за микробиологич­но проучване се взема след щателна дезинфекция на катетъра. Изолирането (от дренажната система) на патогенна фло­ра с микробно число > или = 108/т1, е сигурен белег за нейното развитие и в мехура. За же­ните и мъжете в напреднала възраст, които са в състояние волево да контролират микция­та, също се препоръчва да дават урина за изследване от средната струя.

Съществува мнение, че поради големия риск от контаминация при възрастни пациенти, за сигнификантна трябва да се прие­ма бактериурия > или = 106/т1. в практиката все още се ползват някои утвърдени критерии (от две последователно получени проби урина):

♦ жени с ББ микробно число > или = 105/т1;
♦ жени с остра инфекция на долните пикочни пътища > или = 102/т I;
♦ мъже с УИ бактериурия > или = или 103/т1.

При възрастни жени с типични циститни оплаквания и пиурия може да не се изследба урокултура, а терапията да се започне емпирично. При липса на ефект или при рецидив след проведеното лечение, микробиологичното изследване на урината е наложително. Проявите на УИ при мъжете винаги изискват из­следване за бактериурия.

Наличието на левкоцити в ури­ната (пиурия) е важен лабораторен белег, който отразява реакцията на организма в хода на УИ. Пиурията се дефинира при нали­чие на > или = 10 leuco/ml урина, отчетени с хемоцитометър. Липсата на пиурия с голяма вероятност отхвърля съществуването на бактериурия, а установяването на > или = 10 leuco/ml урина корелира със сигнификантна бактериурия. Персистираща пиурия, без придружаваща бактериурия, насочва към ин­фекция с Chlamydia trachomatis.

При жени с ББ в старческа въз­раст, наличието на пиурия > или = 20 leuco/ml, корелира с голяма степен на вероятност (80%) с бактериурия, произхождаща от бъбреците. Обратно, пиурия < 20 leuco/ml, насочва с висока степен на достоверност (88%) към инфекция на долните пикоч­ни пътища. Тези данни подсказват, че ББ при жени в напредна­ла и старческа възраст може да се окаже „маска” на пиелонефpum, който протича без особено манифестни клинични и лабораторни прояви.

Лечение.

При хора в напреднала възраст не се препоръчва целенасочено антимикробно лече­ние на безсимптомната бактериурия. Антибиотичната терапия в тези случаи не намалява леталитета, води до развитие на резистентни микробни щамове и до някои нежелани странични лекарствени въздействия. Ефектът е краткотраен (бактериурията бързо рецидивира), а самото лечение ненужно се оскъпява. Антимикробна терапия при ББ се препоръчва в случай на урологична интервенция (цис­тоскопия).

Лечението трябва да бъде съобразено с данните от антибиотикограмата и да започне преди манипулацията, за да се избегнат последваща бак­териемия и токсикоинфекциозен шок. ББ, която възниква при възрастни жени в хода на непродължителна (до 30 дни) катете­ризация, след снемане на катетъра често се превръща в клинично изразена бактериурия. В такива случаи се препоръчва еднократно назначаване, а при повъзрастни от 65 г. и краткот­раен курс с уроантисептик, напр. с Trimethoprim-Sulfamethoxa­zole (TMP-SMX).

Всички клинично проявени УИ при хора в напреднала и старческа възраст подлежат на ак­тивно проследяване и лечение. Сенилните промени в организма (намален брой нефрони с редуцирана гломерулна филтрация в бъбреците; по-малък брой вестибуларни и кохлеарни клетки във вътрешното ухо) засилват опастността от нефрои ототоксични лекарствени въздействия.

По тази причина аминогликозидните антибиотици и нитрофурановите препарати тряб­ва да се избягват винаги, когато това е възможно. Новите флуорирани хинолони са ииирокоспектърни (включително спрямо Pseudomonas), могат да се назначават перорално (следователно амбулаторно) и все почесто се прилагат като първо средство на избор. Тяхната разширяваща се употреба обаче, крие реална опасност от развитие на микробна резистентност.

Острият пиелонефрит (ОПН), респективно обостреният хроничен пиелонефрит (ХПН), изискват нерядко хоспитализация при лица в сенилна възраст, поради тежкото им общо състояние (фебрилитет, хипотония, дехидратация) и налагат спешна не­обходимости от парентерална терапия. Лечението обикновено започва емпирично с широкоспектърен антибиотик от групата на уреидопеницилините (Mezlocilin, Piperacillin) или цефалоспоринов препарат от трета генера­ция (Ceftriaxone, Ceftazidime).

При добро повлияване се преминава на перорално лечение с TMP-SMX или Ciprofloxacin, с общ курс на ле­чение 14 дни. При липса на терапевтичен отговор до 72 часа (не­зависимо от адекватната доза), трябва да се мисли за урологич­на обструкция, за бъбречен или паранефротичен абсцес. Наличието на смутен дренаж на урината трябва да се търси винаги и да се отстранява в хода на лече­нието. Установяването на остър (обострен) ПН и хидрохефроза в резултат на конкремент в уретера, налага поставянето на перкутанна нефростома с последващо отстраняване на „препятствието“.

Паранефротичният абсцес подлежи на хирургична интервенция. При уростаза, в резултат на простатна па­тология по време на острата пиелонефритна фаза, е необхо­дима мехурна катетеризация.

Инфекциите на долните пикочни пътища в сенилна възраст изискват лечение от 3-7 дни (при жени) и 10-14 дни (при мъже). По­ради високата им активност спрямо уропатогените и сравнително ниската им токсичност, предпочитани лекарства са TMP-SMX, Norfloxacin, Ciproflo­xacin, Cefalexin (приети перорал­но). При липса на ефект от проведеното лечение, следва да се мисли за: бъбречно засягане, малформации на отделителната система или хроничен бакте­риален простатит (при мъже).

При възрастни жени с често рецидивиращи УИ се препоръчва продължителна антимикробна терапия, в намалена дозировка.

В последните години се опитва перорална имунизация с екстракт от най-често срещаните уропатогени (у нас препаратът Urostim) с цел намаляване на бактериуричните епизоди.

Интерес представляват и опи­шите за повишаване на естествените защитни механизми, отслабени в хода на остаряването. При възрастни жени добър ефект показва приложението на интравагинален естрадиолов крем, инстилиран еднократно вечер. В резултат на лечението, честотата на УИ достоверно намалява. Това се свързва с „възвръщането“ на лактобацилните щамове във вагиналната мик­рофлора и пониженото pH на средата (поради възобновеното производство на млечна киселина). Локалното приложение на естрогени може да се окаже доб­ра алтернатива на продължителните антимикробни курсове при възрастни жени с рецидивиращи УИ.

С профилактична и лечебна цел се препоръчва пиенето на сок от червени боровинки (фабрично изготвен). Приемането на 300 мл сок дневно достоверно намалява епизодите с бактериурия и пиурия при жените в напреднала възраст. Този желан ефект се дължи на две съставки в боровинките, които инхибират адхезията на Е. coli към уроепителните и чревноепителните клет­ки. Първата от тях е известната фруктоза (намира се и в други натурални сокове), а втората субстанция се изолира само от червени и сини боровинки. Та­зи съставка е недиализабилно полимерно съединение, което не се открива в други плодове.