Брой 8/2003
Доц. д-р Людмила Иванова, д.м.
Национален център по хигиена, медицинска екология и хранене
Наднорменото тегло и затдъстяването е най-широко разпространеният проблем на съвременните индустриализирани общества, водещ до сериозни психосоциални и здравни последствия. Към първата група мозат да се причислят психосоциалната изолация и поведенческите проблеми. Към втората група се отнася повишеният кардиоваскуларен риск и свързаните с него повишена морбидност и морталитет.
Разпространението на затдъстяването е особено значително в индустриално развитите страни. В САЩ, лицата на възраст над 20 години със затлъстяване (ИТМ >30), през периода 1988-1994, са 19.5% от мъжете и 25% от жените. У нас, резултатите от проведено през 1998 г., национално проучване на храненето, показват, че 22.7% от мъжете и 12.2% от жените са със свръхтегло (ИТМ > 25), а със затлъстяване са 5.3% от мъжете и 3.3% от жените. Сред децата до 18 години, със свръхтегло са 9.4% 25.2% от изследваните, а със затлъстяване 9.2% от момчетата и 5.7% от момичетата.
Икономическата стойност на затдъстяването е значителна само за диагностика и терапия на затдъстяването в страни като Австралия, Франция, Холандия се отделят 2-7% от годишния бюджет за здравеопазване. В САЩ тези разходи достигат до 70 милиарда долара. Допълнително се изчисляват разходите за намалена трудоспособност и качество на живот, както и от преждевременна смърт.
Дефиниция
Затдъстяването е състояние, при което в тядото се наблюдава патологично натрупване на мастна маса. Затлъстяването се разглежда едновременно като патологично състояние и като фактор, създаващ риск за възникване на редица хронични неинфекциозни заболявания.
Етиопатогенеза на затлъстяването
В основата на развитието на затдъстяването е хроничният дисбаланс между енергиен прием и енерзоразход. В хода на развитие на затлъстяването, след период на „позитивен“ енергиен баланс се установява равновесие на по-високо ниво с повишено съдържание на мастна маса. Специфичното човешко поведение, водещо до този енергиен дисбаланс се определи от повишен прием на енергия и намалена двигателна активност. Установено е, че ако ежедневно се консумират само 50 ккал над дневния енергоразход, за 10 години ще се натрупат 20 кг свръхтегло. факторите, предизвикващи повишен енергиен
прием, са комплексни:
♦ Балансът между прием и изразходване на енергия е съществен фактор за поддържане на телесната маса в границите на нормата. Енергоразходът се определи от основната обмяна, термичнодинамичното действие на храната и физическата активност, като последната може активно да се модифицира.
♦ физиологичният отговор на прием на храна, създаващ „чувство за ситост“, също повлиява количеството храна на прием. „Чувството на ситост“ се удовлетворява потрайно при прием на т.нар. „високобелтъчни храни“. Същевременно мазните храни, които са повкусни и се дъвчат по-лесно, водят до бързо, но краткотрайно засищане. Енергийната стойност на грам мазнини е 9 ккал, докато на грам белтъци и въглехидрати 7 ккал.
♦ Социалната култура, икономическите фактори и образобанието детерминират в значителна степен модела на хранене.
♦ Напоследък са идентифицирани и „гени на затлъстяването“, отговорни за натрупването на мастна маса при определени индивиди. Сериозният дефицит на лептин, който води до затлъстяване още в детска възраст, е генетично детерминиран и може да се коригира чрез допълнително суплементиране с лептин.
♦ Други повлияващи телесното тегло фактори, са:
– пренатални,
– някои заболявания (диабет, болест на Кушинг, хипотиреоидизъм),
– продължително използване на медикаменти (антидепресанти, глюкокортикоиди, перорални антидиабетни средства).
Диагностика на наднорменото тегло и затлъстяването:
Прецизното измерване на телесните мазнини е трудно, затова за определяне степента на наднормено тегло/затлъстяване, практически се използва инденсът на телесна маса (ИТМ; Body mass index BMI).
ИТМ се определи по формулата:
ИТМ =
Тегло в кг (ръст 6 т)2
Kpumepuume за оценка по този показател, са следните:
ИТМ 19 24.99 нормална телесна маса;
ИТМ 25 29.9 наднормено тегло;
ИТМ >30 затлъстяване.
Дискриминативните стойности 25 и 30 определят степента на здравен риск.
Използването на ИТМ за оценка на риска има следните предимства:
♦ лесно и бързо измерване;
♦ евтина и достъпна техника на измерването;
♦ наличие на дефинирани критерии за оценка.
Същевременно, съществуват и известии недостатъци при използването на ИТМ: установена е слаба корелация с реалната маетна маса, определена чрез хидростатично измерване.
За практически нужди на индивидуално и популационно ниво, се прилага и друг популярен метод за оценка на затлъстябането: измерване на телесни гънки чрез калиперометрия. Измерването на телесните гънки има предимството, че отразява не само количеството маетна тъкан, но определи и нейното разпределение в различни телесни области. Измерванията се извършват на специфични места, които дават информация за спецификата на затлъстяване: субскапуларно (трункусно затлъстяване), м. трицепс (периферно затлъстяване).
Съществуват и редица модерни техники за определяне на индивидуалната маетна маса (хидростатично измербане на теглото, абсорбциометрия, биоелектричен импеданс и радиологично измерване компютърна томография). Те изискват скъпа апаратура и се прилагат при специални условия.
За оценка на наднорменото тегло при децата се използват критериите на СЗО: индексът тегло за ръст се сравнява със специфични (възрастоводетерминирани) стандарти на Националния център по здравна статистика на САЩ, определени за референтна популация.
Здравните проблеми, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването, могат да се диференцират в следните групи:
♦ психосоциални лошо самочувствие, дискриминативно възприемане от околните, по-ниска успеваемост, поради ограничени социални контакти и работоспособност;
♦ здравни повишен риск за хронични заболявания: сърдечносъдови, вкл. хипертония, диабет тип 2, дислипидемии (повишени: холестерол, ТГ, LDLхолестерол), инсулинова резистентност, повишена смъртност.
При жените в детеродна възраст, наднорменото тегло води до нарушения на репродуктивните функции:
♦ смутена менструация до аменорея,
♦ намалена концептивна способност до пълен стерилитет;
По време на бременност, жените с наднормено тегло са изложени по-често на риск от хипертония, гестационен диабет, усложнения по време на раждане. Рискът от плацентарна инсуфициенция и раждане на деца с вродени малформации (Spina bifida и други дефекти на невралната тръба), е по-висок, в сравнение с жени, които са с нормално тегло. (физиологичното увеличаване на телесната маса по време на бременност е с не повече от 12-14 кг., при което се предполага раждане на здраво, доносено бебе.)
Затлъстяването в детскоюношеска възраст също е свързано със сериозен риск. Затлъстяването в детството се запазва и в зрялата възраст в 25%-50% от случайте. Само при малък процент от затлъстелите деца причина са конгенитални хромозомни дефекти. Такива са синдромите на Down, Kleinfelter, PraderWilli, LaurenceMoonBiedlBardet, ахондроплазия, диабетна фетопатия и някои синдроми, свързани с недостатъчност на соматотропния хормон. Напоследък са идентифицирани и редки моногенни дефекти, причиняващи затлъстяване (мутации на лептинния ген и на гена за лептинови рецептори; на проопиомеланокортиновия ген; на гена за експресия на меланокортин4рецепторите). При пациенти с такива генетични дефекти се установява повишен енергиен прием, вследствие на хиперфагия, което предизвиква драстично нарастване на телесната маса.
В последните години, вследствие на увеличаване случайте със затлъстяване в детската възраст, нараства броят на нетипичните за тази възраст заболявания, като например диабет тип 2.
През 1990 г., в САЩ помалко от 4% от новодиагностицирания диабет при деца е бил тип 2, докато през 2001 той се е увеличил до 30-50%.
Последствията при затлъстяване в детската възраст са сериозни физически и психически дискомфорт, ортопедични проблеми, нощна хиповентилация, намалена функция на имунната система, кожни лезии (акне, стрии), високо кръвно налягане, чернодробна стеатоза.
Когато затлъстяването се запази и в зряла възраст, сериозно нараства рискът от сърдечносъдови заболявания и появата на някои видове рак. Смъртността при пациентите с ИТМ >30 е повишена с 50-100%, в сравнение с лицата с нормален ИТМ (20-25).
Наднорменото тегло и затлъстяването подлежат на Профилактика и контрол
Основни подходи са:
♦ промяна в храненето,
♦ промяна във физическата активност,
♦ в екстремни случаи прилагане на лекарствени средства за потискане на апетита (Sibutramine), или на медикаменти, действащи по други механизми (Orlistat).
♦ диетотерапия и диетопрофилактика с ограничаване на мазнините и добавената захар, изключване на алкохолните напитки и повишаване приема на плодове и зеленчуци.
При прилагане на диетотерапия и за индивидуализиране на подхода е необходима консултация със специалистдиетолог. Това е особено важно при пациентите със сериозно затлъстяване, при които постигането на трайни резултати и тяхното „задържане“ изискват прилагане на индивидуален подход, както и значително време и усилия.
