Брой 6/2003
Д-р Д. Попова
Клиника по терапия на вътрешните болести и диететика, УМБАЛ „Царица Йоанна“ София
Епидемиодозичните проучвания очертават затлъстяването като един от най-значимите здравни проблеми на съвременното общество. Затлъстяването се приема за хронично заболяване, което нараства прогресивно, изисква продължително лечение и се контролира трудно. За затлъстелите пациенти са характерни рисков метаболитен и сърдечно-съдов профил, сгъстена коморбидност, психо-социални нарушения и повишена инвалидизация, рязко влошаващи тяхната здравна прогноза. Наднормената телесна маса е доказан съществен рисков фактор за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност.
Комплексната терапия на затдъстяването включва диетичен режим, физическа активност и промяна в поведението, но обикновено се оказва недостатъчна, тъй като не води до продължителна и трайна редукция на телесната маса. Ето защо, в съвременната медицинска практика нараства значението на медикаментозното лечение. То се включва като задължителен елемент с доказана ефективност в интегрираната дълзотрайна терапевтична програма при затлъстяване, въпреки че до неотдавна се считаше, че фармакологичният контрол на затлъстяването има незначителна роля и оказва недостатъчен ефект.
Фармакотерапията при затлъстяване придоби други измерения с появата на Сибутрамин (регистриран у нас като Редуктил) представител на нов клас антиовезни фармакотерапевтични средства и различен от досега познатите, „действащи централно” амфетаминови и фенфлураминови класове медикаменти. Чрез два активни метаболита, сибутраминът оказва мощен инхибиращ ефект върху т.нар. „обратно захващане” (reuptake) на невротрансмитерите серотонин и норадреналин, които са ключови молекули в сложната регулация на хранителния прием и на енергийния разход. Доказан е и неговият двоен механизъм на действие, обясняващ изразения му клиничен ефект. Ускореното и ранно настъпване на ситост и свързания с това намален прием на храна се дължат на удълженото и синергично действие на двата а-невротрансмитера, осъществено от ос1 и (31 адренорецепторите и серотонинобите 2А/2С рецептори. Едновременно с това се увеличава термогенезата (чрез синергично взаимодействие на централно повишена норадреналинова и серотонинова активност, последваща
селективна симпатикусова активация и мобилизиране на кафявата мастна тъкан по пътя на (33 адренорецепторите). По този механизъм се повлияват реално двата механизма на енергийния баланс и в резултат наднормената телесна маса трайно намалява, без да се предизвиква отделяне на моноамини-небротрансмитери и/или на допамин.
Клиничната ефективност и безопасният профил на Сибутрамин са аргументирани чрез резултатите от проведените досега над 100 клинични проучвания с повече от 12000 пациенти с неусложнено и усложнено затлъстяване. Официалното становище на Европейската комисия за рецептни медикаменти през 2002 г., препотвърди фармакотерапевтичната сигурност на Редуктил.
Известен факт в клиничната практика е трудната редукция на наднормената телесна маса при пациентите с диабет и затлъстяване. Лечението със Сибутрамин увеличава над три пъти възможността за значимо намаляване на теглото при диабетици (в сравнение с контроли) и може успешно да се съчетава с диетичен режим и с антидиабетни медикаменти. При наличие на диабет, дори при незначимо начално снижение на теглото (под 2 кг за 1 месец), след по-продължителен лечебен курс с Редуктил се реализира терапевтичната цел от 5% телесна редукция.
Мета-анализите на рисковите метаболитни нарушения след едногодишно лечение със Сибутрамин, показват значително подобрен метаболитен профил при затлъстяване и дислипопротеинемия, включващ трайно понижаване на серумните триглицериди и нископлътностните липопротеини и повишение на HDL-холестерола. Промените корелират със степента на постигнатата телесна редукция. При пациентите с диабет, антиовезната терапия със Сибутрамин води до значимо намаление на гликилирания хемоглобин, както и до подобрен гликемичен контрол и липиден профил. Например, пациентите, които в резултат на лечението редуцират с 10% първоначалното си тегло в края на първата година, понижават с около 0,7% Х6А1С. Съобщава се и за паралелно снижаване на нивото на хиперурицемията. Налице са убедителни данни за намаляване на обиколката на талията, като диагностичен маркер за рисково затлъстяване. Тези резултати са подкрепени от компютър-томографски данни, които потвърждават, че редуцираното наднормено тегло след лечение със Сибутрамин се свързва със значимо намаляване на висцералната маетна тъкан.
Сибутрамин не е противопоказан за пациенти с контролирана хипертония. Направените проучвания установяват благоприятно съотношение полза/риск при повечето затлъстели хипертоници. Сибутрамин се понася добре и е достатъчно ефектибен при пациенти със затлъстябане и контролирана с адекватно антихипертензибно лечение хипертония. Лечението следба да бъде прекратено само при пациентите с признаци на прогресираща сърдечна недостатъчност и нестабилна стенокардия, както и при повишаване на артериалното налягане над 145/90 мм, измерено при две последователни посещения. По-нататъшните клинични наблюдения при лечение със Сибутрамин вероятно ще допринесат за детайлизиране на лекарстбенната терапия и за очертабане на терапебтичния диапазон.
Приложението на Редуктил в нашата медицинска практика започна от 2000г. Едновременно, през 2001 г. стартира и Националната програма „Редукция”, спонсорирана от Abbott Laboratories като широка информационно-образователна програма с многообразни инициативи, насочени към медицинските специалисти, пациентите и обществото. Първите успешни стъпки и благоприятни терапевтични резултати са вече реализирани.
Клиничното наблюдение на 12-седмично лечение с Редуктил при група от 34 затлъстели пациенти в съчетание с нискоенергийна диета (1200 ккал. дневно) и повишена физическа активност, установи сигнификантно намаляване на мастната маса (средно от 45,6 на 36,5 кг), а също и на обиколката на талията и на базалната хиперинсулинемия. По време на лечението не са наблюдавани нежелани странични ефекти. Постигнатото намаление на телесната (мастната) маса при хипертоници със затлъстяване (Obesitas), позволи редуциране на обичайната антихипертензивна терапия при 47,5% от случайте и дори напълно спиране при 16,3% (D. Popova et al./12)). Резултатите на В. Христов и Ж. БоневаО8) при три групи пациенти с Obesitas без съпътстващи заболявания, с нарушен глюкозен толеранс и с диабет тип 2, за тримесечен период, установяват достоверно снижение на теглото (главно за сметка на мастната маса), както и по-добър контрол на диабета и подобрен глюкозен толеранс, постигнати без промяна в хипогликемизиращата антидиабетна терапия. Рандомизираното, отворено и контролирано проучване при 20 болни с диабет тип 2 и затлъстяване, включени за лечение с Редуктил в продължение на три месеца, показва значима телесна редукция, благоприятно повлияване на гликемичния контрол, липидния статус и сърдечно-съдовия риск. Резултатите от собствените ни проучвания(17), са още едно аргументирано основание да се препоръча лечението с Редуктил като съществен елемент от комплексная терапевтичен подход както при неусложнено затлъстяване, така и при затлъстяване, съчетано с диабет тип 2, дислипопротеинемии и хипертония.
