Брой 3/2024
Д-р Г. Дикова, специалист по акушерство и гинекология
Катедра по АГ, СБАЛАГ „Майчин дом“, МУ – София
Въведение:
Първото описание на предракова интраепителна лезия е направено от сър Джон Уилямс през 1888 г. По-късните описания на „ранните хистологични промени в рака на маточната шийка“ като повърхностен карцином или интраепителен карцином и по-късно карцином in situ (CIS) отразяват хистологичните описания на клетки, които морфологично приличат на рак, но не инвазират базалната мембрана. В началото на 50-те години на миналия век има все повече доказателства, че шийката на матката има повърхностни лезии с анормални хистологични характеристики, които не отговарят на критериите за CIS. Тези лезии изглежда имат по-малък риск от прогресиране до рак, отколкото CIS. За тези повърхностни лезии са разработени различни объркващи термини, включително анаплазия и базалноклетъчна хиперплазия. През 1952 г. Рейгън и Хикс въвеждат термина „атипична хиперплазия на цервикалната аномалия“ с „по-висока степен на диференциация от CIS и по-нисък риск от по-нататъшно развитие на рак“. На следващата година те променят това на „дисплазия“, която наричат лека, умерена или тежка. Терминът „дисплазия“ произлиза от гръцката дума dys за „лошо“ и plasia за“обучение“ и се използва в много области на медицината, обикновено за описване на доброкачествен процес.
Най-голямата промяна в цервикалната хистологична терминология идва през 1969 г. когато Ричарт предполага, че цервикалната канцерогенеза е последствие на заболявания, вариращи от лека дисплазия до рак на маточната шийка. [1, 2]. Поради морфологичния си спектър, той въвежда термина цервикална интраепителна неоплазия (CIN), за да подчертае връзката му като предшественик на рака. Леката дисплазия тогава сега се нарича CIN1; умерена дисплазия, CIN2; и тежка дисплазия, CIN3.
През 90-те години на миналия век в Националния институт по рака на САЩ е разработена Системата Bethesda. В тази система, която трябва да се използва само за цитологични доклади (т.е. резултати от микроскопско изследване на цитонамазка), CIN2 и CIN3 се комбинират в една група, наречена високостепенни плоскоклетъчни интраепителни лезии (HSIL), тъй като цитологично е трудно да се разграничи CIN2 от CIN3. Междувременно резултатите от CIN1 се наричат нискостепенни плоскоклетъчни интраепителни лезии (LSIL).
В системата на Bethesda от 2001 г. атипичните клетки са разделени на ASCUS (атипични сквамозни клетки с неопределено значение) и ASC-H (атипични сквамозни клетки: не може да се изключи високостепенна сквамозна интраепителна лезия). Тази класификация се препоръчва от СЗО за цитологични доклади.
Много от развиващи се страни са изправени пред сериозни пречки, които възпрепятстват създаването на успешни програми за контрол на предраковите и раковите изменения на МШ. В България последните данни в Националния раков регистър за разпространението са от 2017 г., а в края на 2023 г. този регистър е закрит от НАП и страната ни няма актуални данни за заболеваемостта.
Голяма част от държавите по света се стремят да идентифицират и създадат прости евтини стратегии за скрининг, но неизменно място в намаляването на заболеваемостта и смъртността от рак на маточната шийка заема и ефективно лечение предраковите изменения на МШ. Въпреки тенденцията към консервативни амбулаторни подходи за лечение на цервикална дисплазия в развитите страни, специалистите в много от развиващи се страни все още разчитат предимно на инвазивни стационарни методи като скалпелна конизация и хистеректомия. За жени, които биха могли да бъдат лекувани с по-малко инвазивни методи, тези процедури представляват ненужни рискове и водят до високи разходи, които ги поставят извън обсега на много пациенти. Амбулаторните методи за терапия – аблативни или ексцизионни , комбинирани с подходящо проследяване, са подходящи за справяне премалигнените лезии в 80% до 95% в зависимост от използвания метод и тежестта на лезиите. Всеки метод обаче има предимства и недостатъци, които изискват внимание.[3].
Видове лечение на предраковите изменения на МШ:
Цервикалната дисплазия, известна още като цервикална интраепителна неоплазия (CIN), е предраково състояние, при което анормални клетки растат на повърхността на шийката на матката. Методите за лечение на CIN може да бъдат аблативни или ексцизионни.
1) Аблативни методи за лечение на предракови изменения на МШ
Аблативните методи за лечение на предраковите изменения на МШ включват криотерапия, CO2 лазерна аблация, термична аблация (студена коагулация) и диатермокоагулация (ДТК). За разлика от ексцизията, аблацията не осигурява материал за последващо патоанатомично изследване, тъй като цервикалната тъкан е унищожена. Тези процедури трябва да бъдат прилагани при пациентки с предварително добре оценени хистологично и колпоскопски лезии на МШ, при които е изключен инвазивен рак.
Криотерапия
Криотерапията или още криодеструкция е техника, която използва много ниски температури (-50/-70 градуса по Целзий) за унищожаване на анормални тъкани. Това е един от най-разпространените аблативни методи за лечение на CIN в световен мащаб, но в България се прилага от много малко специалисти.
CO2 лазерна аблация
CO2 лазерната аблация използва лазер с въглероден диоксид за изпаряване на анормални клетки. Този метод е прецизен и причинява минимално увреждане на околните тъкани.
Термична аблация
Термичната аблация, известна още като студена коагулация, използва топлина за унищожаване на анормални клетки. Този метод е по-рядко използван, но може да бъде ефективен в определени случаи.
Диатермокоагулация – ДТК
При диатермокоагулацията или съкратено ДТК се използва електрически ток за генериране на топлина в телесните тъкани, което води до унищожаване на атипичните участъци. Това е един от най-широко разпространените методи използван над 30 години в България.
2) Ексцизионни техники за лечение на преракови изменения на МШ
Ексцизионните техники за лечение на предракови измения на МШ още наричани конусообразни биопсии или конизация на шийката на матката включват: конизация със скалпел (скалпелна конизация), процедура за електрохирургична ексцизия (LEEP; наричана още ексцизия с голяма бримка на зоната на трансформация [LLETZ]) и лазерна конизация.
Конизация със скалпел (скалпелна конизация)
Конизацията със скалпел е конвениционална хирургична процедура, при която се отстранява конусообразно парче тъкан от шийката на матката. След това отстранената тъкан се изследва под микроскоп за признаци на предракови и ракови изменения.
Процедура за електрохирургична ексцизия с контур (LEEP)
LEEP използва тънка електрифицирана жична верига с ниско напрежение за да изреже атипичната тъкан. LEEP позволява прецизно отстраняване с минимално увреждане на околната здрава тъкан.
Лазерна конизация
Лазерната конизация използва лазерен лъч за отстраняване на конусообразно парче тъкан от шийката на матката. Лазерът позволява прецизно изрязване и незабавна каутеризация, намалявайки риска от кървене.
Препоръките на Българското дружество по АГ:
Препоръките на Българското дружество по АГ относно критериите за избор на вида на деструкция на предраковите лезии гласят, че за приложение на аблативна терапия е нужно колпоскопски напълно видима и чисто екзоцервикално разположени TZ (тип1,2), лезия с хистологично доказан CIN/ SIL и липса на съмнение за инвазивен процес.
За Ексцизионно лечение чрез конизация са показани пациентки, при които са установени колпоскопски навлизащи в цервикалния канал лезии- TZ-тип 3 а при несъответствие между тежестта на колпоскопския атипизъм и хистологичната диагноза от прицелната биопсия се предлага ревизия на хистологичния резултат (второ мнение по готови препарати) или нова прицелна биопсия. Ненавлизащи в цервикалния канал високостепенни лезии в TZ-тип 1,2 се препоръчва да се третират с Електобримкова ексцизия, невключваща ендоцервикс при хистологично доказан CIN/SIL [8].
Проучвания:
Съществуват множество проучвания в световен мащаб, които сравняват различните видове лечение на предраковите изменения на маточната шийка.
Както аблативните (цервикална криотерапия, лазерна аблация), така и ексцизионните методи (процедура на електрохирургична ексцизия [LEEP], конизация със скалпел) могат да бъдат ефективни при лечението на цервикален предрак. Има много данни от проучвания, че ексцизионните процедури са свързани с неблагоприятни акушерски резултати, включително преждевременно раждане и перинатална смъртност, като дълбочината на ексцизията потенциално допринася за неблагоприятните резултати. Аблативните терапии сега се използват много по-рядко от LEEP, но имат по-малко въздействие върху неблагоприятните акушерски резултати и следователно са ефективни алтернативи за лечение на цервикален предрак при жени в репродуктивна възраст. Морфометричните данни показват, че по-голямата част от предраковите лезии са с дълбочина под 5 mm, което предполага, че леченията, които достигат 6–7 mm под епитела, са подходящи при жени със задоволителна колпоскопия. Следователно конусовидните биопсии, LEEPs тип „цилиндър“ или използването на бримкови електроди, по-големи от 10 mm, не са необходими за повечето жени в репродуктивна възраст и увеличават риска от неблагоприятни акушерски резултати. Нови консенсусни насоки позволяват наблюдение вместо лечение при подходящо подбрани млади жени. Докато връзката на ексцизионните методи с неблагоприятните акушерски резултати не бъде изяснена с повече данни, нужно е отново да се обърне внимание на аблативните методи при подходящо подбрани пациенти. Лечението трябва да бъде индивидуализирано въз основа на възрастта на пациентките, репродуктивните желания и планове както и колпоскопските и патологичните находки.
Специалистите трябва да насочват и да могат да предложат аблативни методи за лечение на предракови изменения на маточната шийка, а не ексцизионни, на жени, които плануват и имат желание за бъдеща бременност и които отговарят на стандартните критерии (адекватна колпоскопия, напълно визуализирана лезия, липса на ендоцервикално заболяване и липса на жлезиста дисплазия или съмнение за рак) [9]. Винаги трябва да се вземат предвид методите, които има възможност да се извършат амбулаторно а не в операционната зала, за да се намалят неудобствата на пациента и възможната заболеваемост. Когато ексцизията е показана при жени в репродуктивна възраст (незадоволителна колпоскопия, лезията се простира в канала или високостепенна лезия при ендоцервикален кюретаж), преценката на размера и дълбочината на ексцизията трябва да се индивидуализира, за да се щади възможно най-голяма част от шийката на матката при млади жени. Въз основа на новите насоки за консенсусно управление специалистите могат да предложат консервативни възможности за проследяване на млади жени с CIN2 и CIN2-3 при подходящо подбрани пациенти [14].
В продължение на 25 години обширният опит потвърждава, че еднократно приложение на диатермокоагулация се откроява като високо надежден и ефективен подход за елиминиране на предракови цервикални лезии. Въпреки необходимостта от придържане към специфичен протокол за подбор, по-голямата част от пациентите с CIN лезии са подходящи кандидати за този метод на аблативна терапия. Ето отделните предимства на използването на електрокоагулационна диатермия пред алтернативните методи: 1. Изключително високи проценти на излекуване: 98% на излекуване могат да бъдат постигнати с първото третиране, дори за голяма дисплазия или карцином in situ. 2. Ефективно премахване на дълбоки лезии: независимо от предполагаемата хистологична тежест, обширните и дълбоки лезии могат да бъдат ефективно ликвидирани. 3. Покритие на ендоцервикалния канал: диатермокоагулацията може да елиминира лезиите, простиращи се в ендоцервикалния канал, при условие че анатомичните граници са оценени колпоскопски. 4. Простота и скорост: техниката е проста и бърза. 5. Рентабилен: не са необходими скъпи капиталови инвестиции или скъпа поддръжка на оборудването. 6. Безопасност за медицинския персонал: няма физически опасности за специалистите, извършващи процедурата. 7. Възможност за извънболнично лечени: може лесно да се извърши като истинска амбулаторна процедура, позволяваща на пациентите да не бъдат „приемани“ и „изписвани“. 8. Минимална хирургична заболеваемост: има много ниска честота на хирургични усложнения и не компрометира физиологичната или репродуктивна функция. 9. Намален риск от инвазивен рак на маточната шийка: за практически цели последващият риск от развитие на инвазивен рак на маточната шийка може да бъде ефективно елиминиран.
Заключение
В заключение можем да кажем, че има широка гама от възможности за лечение на пациентките с предракови изменения на маточната шийка и трябва да погледнем отвъд LEEP/LLETZ, за да индивидуализираме плана за лечение и да избегнем ненужни неблагоприятни резултати.
Изборът между аблативно и ексцизионно лечение трябва да се направи след задълбочен преглед на резултатите от диагностичните изследвания като се вземат предвид индивидуалните обстоятелства и не на последно място бъдещите репродуктивни планове на пациентките.
Библиография:
1) Richart RM, Barron BA. A follow-up study of patients with cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol. 1969;105(3):386-93.
2) Koss LG. Dysplasia. A real concept or a misnomer? Obstet Gynecol. 1978;51(3):374-9.
3) Bishop A, Sherris J, Tsu VD, Kilbourne-Brook M. Cervical dysplasia treatment: key issues for developing countries. Bull Pan Am Health Organ. 1996 Dec;30(4):378-86. PMID: 9041749.
4) Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. 2nd edition.
5) World Health Organization (WHO), 2021. https://www.who.int/news/item/06-07-2021-q-and-a-screening-and-treatment-cervical-pre-cancer-lesions-for-cervical-cancer-prevention
6) NYU Langone Health: https://nyulangone.org/conditions/cervical-cancer/treatments/treatment-for-precancerous-conditions-of-the-cervix
7) https://www.healthline.com/health/cervical-cancer/cervical-cancer-lesions
8) Препоръки на Българското дружество по Акушерство и гинекология- БДАГ: https://bsobgyn.com/gaidlaini/
9) Paraskevaidis E, Kyrgiou M, Martin-Hirsch P. Have we dismissed ablative treatment too soon in colposcopy practice? BJOG. 2007 Jan;114(1):3–4.
10) Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):829–46.
11) erenczy A, Choukroun D, Arseneau J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: Advantages and potential pitfalls. Obstet Gynecol. 1996 Mar;87(3):332–7.
12) 4. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ, DeWitt DE, Line RL. Electrosurgical loop excision of the cervical transformation zone: The experience of family physicians. J Fam Pract. 1995 Oct;41(4):337–44.
13) 5. Kyrgiou M, Tsoumpou I, Vrekoussis T, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, et al. The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: The cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach. Cancer Treat Rev. 2006 Nov;32(7):516–23. [
14) 6. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: Systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):489–98.
15) 7. Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2011 Aug;118(9):1031–41.
16) 8. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: Meta-analysis. BMJ. 2008 Sep 18;337:a1284.
17) 9. Jin G, Lanlan Z, Li C, Dan Z. Pregnancy outcome following loop electrosurgical excision procedure (LEEP) a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2013 Jul 11;
18) 10. Kyrgiou M, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E. Increased risk of preterm birth after treatment for CIN. BMJ. 2012 Sep 4;345:e5847.
19) 11. Anderson MC, Hartley RB. Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1980 May;55(5):546–50.
20) 12. Abdul-Karim FW, Fu YS, Reagan JW, Wentz WB. Morphometric study of intraepithelial neoplasia of the uterine cervix. Obstet Gynecol. 1982 Aug;60(2):210–4.
21) 13. Melnikow J, McGahan C, Sawaya GF, Ehlen T, Coldman A. Cervical intraepithelial neoplasia outcomes after treatment: Long-term follow-up from the British Columbia cohort study. J Natl Cancer Inst. 2009 May 20;101(10):721–8.
22) Schneider A, Hotz M, Gissmann L. Increased prevalence of human papillomaviruses in the lower genital tract of pregnant women. Int J Cancer. 1987;40(2):198-201.
23) Pater MM, Mittal R, Pater A. Role of steroid hormones in potentiating transformation of cervical cells by human papillomaviruses. Trends Microbiol. 1994;2(7):229-34.
24) Chanen W. Electrocoagulation diathermy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1995 Mar;9(1):157-72. doi: 10.1016/s0950-3552(05)80364-5. PMID: 7600725.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Г. Дикова
Катедра по АГ, СБАЛАГ „Майчин дом“, МУ – София
ул. „Здраве“ 2
1431, София
