Брой 3/2008
Т. Kралимаркова, Ст. Краева, Т. Попов
Клиника по алергология и астма, МУ София
С термина „медикаментозна алергия“ се определят нежеланите реакции към лекарства, които се развиват по имунологични механизми. Те са малка част от възможните нежелани (странични) ефекти, явяващи се в хода на назначено лечение.
Нежеланите реакции към медикаменти могат да бъдат предсказуеми зависят от дозата, фармакологичните ефекти на медикамента, срещат се при нормални индивиди, съставляват 75 % от нежеланите реакции и непредсказуеми не зависят от дозата, нямат връзка с фармакологичните ефекти на медикамента, проявяват се при предразположени индивиди, съставляват 25 % от нежеланите реакции.
Предсказуемите реакции могат да възникнат по различни механизми свръхдозиране, токсичност, странични ефекти на медикаментите, лекарствени взаимодействия. Непредсказуемите реакции възникват по два основни механизма алергичен (I до IV тип реакции на свръхчувствителност по класификацията на Coombs и Gell) и неалергичен (псевдоалергични или анафилактоидни реакции).
Медикаментозните алергични реакции засягат 10 % до 20 % от хоспитализираните пациенти и над 7 % от общата популация. Те са потенциално животозастрашаващи, удължават хоспитализацията, повлияват избора на медикамент от лекаря и водят до значителни социално-икономически разходи. връзката между реакциите вследствие на медикаментозна алергия се доказва рядко: в повечето случаи не се мисли за нея, а е възможен и обратен вариант като медикаментозна алергия се приемат неалергични реакции.
Медикаментозната алергия е ежедневен проблем за лекарите, поради разнообразието на проявите й. На практика всички лекарства могат да предизвикат прояви на алергия. По реда на тяхната честота, значение и тежест, на първо място са антибыотыцыте (най-често бета-лактамни производни пеницилини и цефалоспорини), сдлсронамиди (антибактериални средства, диуретици, хипогликемизиращи препарату), шшорелат сайти и анестетыци, нестероидни противовъзпалителни средства. Те са твърде разнообразни и не са специфични за определен медикамент. Те могат да протекат с предиммо органно эасягане или със системни признаци.
Органни прояви:
♦ Кожа: лекарствен екзантем, уртикария и ангиоедем, контактен дерматит, erythema fixum, erythema exudativum multiforme, синдром на Stevens Johnson, синдром на Lyell, васкулити, erythema nodosum, фотоалергични дерматити.
♦ Дихателна система оток на ларинкса, астматичен пристъп, белодробен еозинофилен инфилтрат.
♦ Бъбречни увреждания интерстициален нефрит, гломерулонефрит.
♦ Хемопатии хемолитична анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения.
♦ Чернодробни увреждания интрахепатална холостаза, хепатоцелуларно увреждане.
Системни прояви:
♦ Ленарствена треска / серум на болест.
♦ Медикаментозна васкулита.
♦ Медикаментозен лупус.
♦ Анафилактичен шок.
Значимостта на медикаментозната алергия се определя от вероятността за развитие на анафилактични или анафилактоидни реакции, които често са животозастрашаващи и почти винаги непредсказуемы. Анафилаксията е lgE-медиирана реакция при предварително сенсибилизирани индивиди. Анафилактоидните реакции проточат със същата клинична картина като анафилаксията. Всяко забавяне в разпознаването на първоначалните признаци и симптоми може да доведе до фатален изход, дължащ се на сърдечно-съдови (необратим циркулаторен срив, ритъмни нарушения) и дихателни (оток на ларинкса и бронхиална обструкция) нарушения.
Реакциите на свръхчувствителност са фактор, определящ честотата на усложненията и инцидентите в периоперативния период, като анафилактичните и анафилактоидните реакции са около 40 % от тези усложнения. Анафилаксия се наблюдава при 1 на 5000 до 1 на 25 000 общи анестезии. С у ъ р т пост т а от анафилаксия, свързана с обща анестезия, е 6 %. В анестезиологичната практика реакциите се срещат главно при въвеждането в анестезия или в края й. Наблюдаваните реакции са свързани с приложението на:
•> Средства за анестезия:
– миорелаксанти 59 %;
– хипнотици 6 %;
– венозни анестетици 2 %;
– опиеви аналгетици 4 %
♦ Плазмозаместители 5 %.
♦ Хемотрансфузии.
♦ Антибиотици 5 %.
♦ Съприкоснобение с латексоби продукти – 19%.
♦ Други протамин, желатинови разтвори.
Честотата на алергичните и анафилактоидни реакции, свързани с венозната употреба на рентгеноконрастни вещества, е 2 % до 5 % от населението, а смъртността 1 на 100000. Този нисък понастоящем процент се дължи на въвеждане на съвременните нейонизиращи изоосмоларни препарати.
Представата, че е възможна гарантирана безотказна профилактика на периоперативните реакции и тези, свързани с рентгеноконтрастни изследвания, е илюзорна, поради множеството патофизиологични механизми, много от които не са изяснени, както и поради липсата на достатъчно информативни тестове за оценка на риска. Независимо от това, профилактиката на периоперативните реакции е ключов момент в предотвратяването им. Първа стъпка за реализирането й е подробната анамнеза, която фокусира основните рискови фактори, водещи до повишаване на склонността към анафилактични реакции:
♦ Предшестващи периоперативни медикаментозни реакции и реакции към йод-контрастни вещества.
♦ Атопия: при пациенти с атопия е налице терен, улесняващ хистаминолиберацията след приложението на медикаменти, известии като силни хистаминолибератори.
♦ Медикаментозна алергия: данни за инциденти свързани с приложението на различни медикаменти.
♦ Хранителна алергия: съществува кръстосана реактивност между желатина 6 някои хранителни продукти и желатиновите плазмозаместители, а така също и между латексовите санитарии изделия и някои екзотични плодове. При данни за хранителна алергия към някои от определени храни се приема, че има повишен риск за развитие на анафилактични реакции при контакт на пациента с латекс и/ или желатинови разтвори в периоперативния период.
♦ Инсекталергия.
♦ Алергия към латекс: съществува повишен риск от различни по механизма си алергични (включително и анафилактични) реакции при съприкоснобение с латекс в хода и около оперативна интервенция при съответните пациенти:
деца със Spina bifida и други вродени малформации на отделителната система, изискващи ежедневно съприкосновение с латексови изделия;
медицински персонал в постоянен контакт с латексови изделия;
– атопици;
– индивиди с хранителна алергия към екзотични плодове;
– работещи в производството на латексови материали
– пациенти, претърпели множество оперативно интервенции.
♦ Пациенти с повишени плазмени нива на хистамин:
– мастоцитоза;
– политравматизъм;
– чернодробна цироза.
♦ Съпътстващи заболявания, повишаващи алергичния риск:
– диабет;
– заболявания, изискващи лечение с бетаблокери, АСЕ-инхибитори;
– невро-вегетативна дистония.
♦ Имунни и автоимунни процеси.
♦ Многократно предшестващи анестезии.
♦ Стрес.
При всички от гореупоменатите рискови групи е необходимо провеждане на ножноалергични проби, като положителната реакция е критерий за оценка на специфична сенсибилизация към тях или най-малко на повишена готовност за неспецифична хистаминолиберация. В зависимост от анамнезата и резултатите от кожно-алергичното тестване се назначава медикаментозна профилактика при предстоящите оперативна интервенция или рентгено-контрастно изследване, която не намаляба честотата на алергичните прояви, но намалява тежестта на реакциите. Неотменна част от нея е назначаването на антихистаминоби средства, блокиращи Н-|-хистаминобите рецептори. Тяхната целесъобразност се определи от факта, че хистаминът състабляба 97 % от медиаторите, отделени 8 резултат на специфична или неспецифична дегранулация на мастоцити и базофили под влияние на съотбетния медикамент. Н-|-блокерите следва да предотвратят свързването на отделения хистамин в съдовите и други прицелни тъкани. Те се използват и за профилактика и лечение на сърбящи обриви, в резултат от имунокомплексни реакции при приемане на антибиотици.
в патогенезата на алергичните реакции, наред с хистамина, участват и множество други медиатори: левкотриени, простазландины, фактор активиращ тромбоцитите, кинини и други, чиито ефекти не се блияят от антихистаминобите средства. Това означава, че при поява на алергична симптоматика на фона на адекватна антихистаминоба профилактика следва да се приложат кортикостероиди като универсално противовъзпалително и противоалергично средство. Употребата на кортикостероиди не вида.
■ Изследвакето и идентмфицирането на медикамент, отговорен за подозирана алергичиа реакция обикновено зависи от конкретни доказателства и клиничните умения на лекаря; о Най-важното съображение при оценка на пациент с възможна медикамеитозна алергия е подозрение от страна на клинициста, че неочаквания симптом или проява може да се дължи на приложение на даден медикамент;
Необходима е информация за всички медикаменти, конто пациенти е приемал през последния месец и данни за каквито и да са реакции към медикаменти;
о Обсъждането на конкретния случай следва да става при съобразяване на медикаментите, конто най-често са свързани с алергични реакции.
време на поява на реакцията след започване лечението с медикамента;
о време за изчезването й след прекратяване употребата на медикамента;
о вид на обрива (пруритичен/уртикариален); о Участие на други системи (стави, лимфни възли, череп дроб); о Свързани вирусни инфекции; о Съпътстваща употреба на медикаменти; о Данни за други реакции към медикаменти; о Данни за медикамеитозна алергия в семейството; о Наличие на хронични заболявания;
о Данни за атопия, диагностицирана въз основа на подробни данни и съответните лаборатории тестове.
бъде обаче повсеместна. Стремежът е те да не бъдат основно профилактично средство, поради множеството нежелани ефекти, свързани с приложението им периоперативно:
о повишена склонност към кървене, включително от гастро-интестиналния тракт;
« протрахирано зарастване на оперативните рани;
о рискове при пациенти с повишена въглехидратна обмяна;
<> кървене от гастроинтестиналния тракт;
о тромбози;
о склонност към инфекции.
Първа марка при лечението на медикаментозните реакции е прекъсването на контакта с подозирания медикамент. Терапевтичното поведение се определя от тежестта на клиничните прояви. При леки лекарствени екзантеми, съпроводени с пруритус, с добър ефект са антихистамините. При по-тежки прояви, съпроводени с ангиоедем, се добавят и кортикостероида. При анафилактичен шок лечението е комплексно и средство на първи избор е Adrenalin.
За ограничаване честотата на медикаментозните реакции ключова роля имат профилактичните мерки, които могат да бъдат първични и вторични.
Първичната профилактика предотвратя6а развитието на медикаментозна алергия, като се основава на горепосочените рискови фактори. Допълнителни мерки са:
^ Избягване на лечение със спиране и подновяване на лекарството;
^ Избягване на краткотрайни курсове с антибиотици, както и прилагане на ниски дози, които нямат лечебен ефект, но водят до възникване на сенсибилизация;
♦ Избягване на често локално прилагане на антибиотици в кремове и унгвенти, което също създава условия за сенсибилизация;
♦ Използване на медикамеити с по-малък алергизиращ потенциал;
♦ Да влиза в съображение хистаминолибериращият ефект на някои медикаменти (нивалин, лидол), особено при пациенти с вегетативна дистония и лечение с бета-блокери.
При болни, с доказана медикаментозна алергия, се прилага вторична профилактика.
♦ Познаване състава на комбинираните препарати;
♦ Познаване възможностите за кръстосана сенсибилизация;
♦ Провеждане на кожно-алергично тестуване с анестетици при предстояща операция и назначаване на предоперативна подготовка с антихистамини, а в по-тежките случаи с кортикостероиди;
♦ При предстоящо изследване с йод-контрастни вещества се провежда кожно-алергично тестване и аналогична профилактика;
♦ важно е медикаментозната алергия да бъде регистрирана в медицинската документация, а болният да носи със себе си опознавателен знак, на който е обозначено какви медикаменти не понася.
въпреки че профилактиката на алергичните периоперативни реакции и тези, свързани с рентгеноконтрастни изследвания, не гарантира напълно предотвратяването им, тя остава ключов момент в тяхното ограничаване. Медикаментозната противоалергична подготовка има за цел да предотврати или най-малкото да редуцира тежестта на реакциите. От друга страна, самите противоалергични лекарства имат странични ефекти, от което следва, че те не трябва да се предписват масово и безразборно, а само в случайте, при които има повишен риск.
Водните с медикамеитозна алергия изискват комплексен подход от страна на лекуващите ги лекари, особено при заболявания, налагащи употребата на множество медикамента. Съобразяването с описаните принципи на диагноза, профилактика и лечение на медикаментозната алергия дава възможност за намаляване на честотата, тежестта и прогнозата й.
