Брой 3/2009
Маларията е глобален проблем и днес в световен мащаб се обръща много голямо внимание на това заболяване. Редица фондации, включително и тази на Бил Гейтс, предоставят огромни средства за борба с нея. От години се работи за получаването на ваксина, но за съжаление такава все още няма. Това сподели специално за списание „GP News“ националният консултант по паразитология към МЗ доц. Росица Курдова, която е и консултант на СЗО по малария за Европейския регион. Ето какво още каза доц. Курдова:
През 60-те години на двадесети век маларията беше елиминирана почти във всички страни на Европейския регион на СЗО. Но в началото на 90-те години рязко се повиши броят на внесените от ендемични страни случаи. Интензивният внос, както и наличието на остатъчен резервоар на инфекцията (в Турция, Таджикистан и Азербайджан), политическата и социално-икономическа
ситуация, военните конфликти, усилената миграция на населението, почти прекратената дейност по превенция и контрол доведоха до възстановяване на местното предаване на болестта и избухване на широко мащабни епидемии в страните на Централна Азия, Кавказ и Турция.
След 1990 г. рязко нарасна броят на автохтонни маларийни случаи в Европейския регион на СЗО
с пик през 1995 г., когато официално бяха регистрирани 90 712 случая.
Взетите мерки и стартираната програма на СЗО „Да върнем маларията назад” доведоха до успешни резултати – понижаване на заболевамостта и ограничаване на епидемиите. Днес СЗО провежда нова програма, която е насочена към елиминиране на маларията в региона. Не се говори за нейната ликвидация, тъй като това би означавало изкореняване на болестта в цял свят. Елиминиране означава само прекъсване на местното предаване на инфекцията на определени територии. Така например, догодина предстои Армения и Туркменистан да бъдат обявени за държави, свободни от малария и съответно да бъдат сертифицирани от СЗО.
Други проблеми имат страните, вече сертифицирани като свободни от малария. Те са свързани с увеличаването на миграцията на населението. Все повече хора пътуват в съседни държави и континенти или пристигат от ендемични за малария места, което създава определен риск за възстановяване на местното предаване във всички европейски страни, вкл. и в България. Това е така нареченият епидемиологичен риск. Нашата страна е с висок малариогенен потенциал – благоприятни климатогеографски условия, наличие на анафелогенни комари и др. При късно диагностициране и лечение на внесена от ендемични страни малария е възможно местните комари да се заразят и да предадат инфекцията.
Вторият риск е клиничен. У нас, както и в целия европейския регион на СЗО, се осъществява внос, особено на тропическа малария, която протича много тежко и води бързо до летален изход. През последните 10 години във Франция са регистрирани 162 смъртни случаи, у нас след ликвидацията на маларията – 15.
Този риск е реален, тъй като много от лекарите са забравили какво е това малария и нямат
насоченост към заболяването.
Какво трябва да помни общопрактикуващият лекар?
– Много е важно общопрактикуващите лекари да не забравят за това заболяване, когато става въпрос за хора, заминаващи за страни с разпространена малария (Африка, Южна и Централна Америка, Азия) или връщащи се оттам. Българите са неимунни по отношение на маларията и
тъй като няма ваксина, с която да се предпазят от заболяване, е необходимо провеждането на
профилактични мерки, вкл. химиопрофилактика. Това означава, че всички лица, които заминават за такива държави, трябва да получат компетентна информация как да се предпазват.
– Най-тежката – тропическата малария, която се причинява от Plasmodium falciparum, най-трудно се поддава на лечение, защото паразитът непрекъснато изработва резистентност към прилаганите средства. Затова СЗО постоянно актуализира лекарствата за химиопрофилактика в зависимост от
географския район. Тази информация ежегодно се обновява от Националния център за заразни и
паразитни болести и се предоставя на РИОКОЗ. Така всеки може да получи информация по каква
схема да провежда химиопрофилактика от звената по паразитология в РИОКОЗ. Например, ако
се заминава за Африка, подходящият препарат е Меfloquinе.
Ако се отива във Виетнам, Камбоджа, Тайланд, където паразитът вече е изработил резистентност към Меfloquinе (на когото ние много разчитахме преди години), химиопрофилактиката трябва да се провежда с други препарати като Меlaron и Doxycyclin. Ако лицето отива до Южна Африка, пребивава в петзвезден хотел в Кейптаун и не пътува из страната, няма нужда от химиопрофилактика. В указанията на СЗО са изброени не само ендемичните държави, но и определени географски райони в тях, посочен е и маларийният сезон, през който човек има възможност да се разболее, защото извън него не е необходима профилактика.
– Химиопрофилактика и репеленти се прилагат, ако става въпрос за екскурзия и 3-4-месечен
престой в ендемични страни.
– При дълго пребиваване в ендемични за малария страни е необходимо да се провежда така
наречената stand by therapy. Това означава, че човек трябва винаги да носи със себе си една
лечебна доза от препарата, ефективен спрямо местните щамове на P. falciparum в държавата, в която пребивава. Препоръчва се, ако той е далеч от медицинско заведение и вдигне
висока температура, да започне веднага лечение, докато търси медицинска помощ и му бъде сложена диагноза.
– Препоръчва се лицата, които се завръщат от ендемични страни, да посетят общопрактикуващия лекар и да го уведомят, че са били в такава страна.
При всеки случай на фебрилитет, диария, отпадналост, болки в мускулите, тези пациенти следва да бъдат изследвани за малария.
– За насочването към диагнозата малария е много важна епидемиологичната анамнеза.
Най-важното е да се попита дали този човек е бил в държава, ендемична за малария – на екскурзия в Карибите, на почивка в Тайланд, на сафари в Африка.
Тази информация може да бъде животоспасяваща за пациента.
Защото при неимунни контингенти летален изход може да настъпи за броени часове.
– Своевременната диагностика е важна за оцеляването на пациента, но има и епидемиологично значение. В България съществуват всички условия за разпространение на малария,
комари – колкото си искате… И ако се появи източник, в чиято кръв има гаметоцити (половите клетки, с които се заразяват комарите), и това се случи през лятото, съществува реална възможност местното предаване на малария у нас да бъде възстановено.
– Затова общопрактикуващите лекари трябва винаги да насочват пациентите за консултация с паразитолог преди заминаване за тропическа страна и след завръщане при съмнение за малария. Квалифицирана медицинска помощ може да бъде получена в Националния консултативен кабинет по паразитни и тропически болести на Националния център по заразни и паразитни болести, в Инфекциозна болница, в РИОКОЗ и в кабинетите по паразитни болести в областните градове.
Лечение
Лечението на тропическата малария е трудно заради постоянно нарастващата резистентност на паразитите. Те са вече полирезистентни и то не само към Chloroquine, но и към Pyrimethamineс и комбинацията на Pyrimethamine със сулфонамидни препарати. В някои географски региони има устойчивост и към Mefloquinе и Quinine.
Затова според СЗО за лечение на тропическа малария трябва да се предпочитат артемизининовитe средства, и по-точно артемизинин-комбинираните препарати, например Artesunate с Mefloquine и с други съединения. На първо място препарат за избор, посочен от СЗО, е Riamet – той е комбинация от Arthemether и Lumefantrin. За лечение на малария, придобита в страни, където няма резистентност към Mefloquinе, може да се прилага този препарат. При усложнена малария се налага парентерално лечение (Arthemether, Artesunate,
Quinine). Сложността на терапията на маларията и бързата промяна в чувствителността на паразитите изисква задължителна консултация с паразитолог.
Проблемът в България с тези препарати е, че те не са регистрирани. През последните години е създадена банка от съвременни животоспасяващи лекарства към Националния център по заразни и паразитни болести. Тя непрекъснато се обновява и се ползва от клиниките, които имат болни с малария.
