Брой 1/2021
Д-р М. Тарейн, клиничен психолог
Център за немедицинска грижа към „Аджибадем Сити Клиник“, Oнкологичен център – София
Що за понятие? Дали има нещо по-неназовимо от това в дискурса на медицинската практика? В болницата – този свят на знанието, на акуратността и цифрите, на технологиите и стерилността. Този свят, който не се уморява, не заспива, не се успокоява. Къде в него да се впише страданието на лекаря?
Каква ли е всъщност разликата между лекаря и всеки друг човек? Защото такава има, поне в умовете ни. В престилката? В знанието? Нагласата? Дълга? Или просто в символа на всичко това. И можем ли въобще да мислим този символ като страдащ? Нещо повече – може ли той самият, оглеждайки се в очите на пациентите, на колегите си и своите собствени, да се мисли като такъв?
Ковид пандемията издигна символа на лекаря до висините му от античността. Жертвоготовен, смел боец, заложил този път не само себе си, усилията и семейството си, но и живота си, за да спасява. За което светът го аплодира. Той трябваше и да решава кой ще живее, и кой ще умре. Оттогава, т.е. съвсем отскоро, лекарят стана и смъртен. Но страдащ?
Медицината е едно от нещата, с които лекарят лекува. В процеса на лекуване самият той, както казва Balint, е лекарство. За пациента той е онзи, които може да премахне болката и смъртта. И пациентът, погълнат от страданието си, е крайно егоистичен в тази своя представа, издигната от страховете му, прегазваща зрелите елементи от личността му, защото тя е залогът за неговото оцеляване, за бъдещето му и това на децата му.
Личността, нагласите, отношението на лекаря, влияят върху процеса на лечение и той интуитивно долавя това. Лекарят неизбежно е въвлечен в емоционалното страдание на пациента и семейството му. Случващото се с пациента резонира в неговия вътрешен свят. Така поставен в центъра на всички тези емоции, проекции, нужди и настойчиви изисквания, лекарят е засегнат психично. Грижейки се за пациента, независимо дали го осъзнава или не, той трябва едновременно с това да удържа и да се справя със собствените си чувства. В пространството между телесното и психичното страдание на пациента и своето собствено, между това, което се случва реално и това, което се разиграва под редовете на директната комуникация, лекарят е изправен пред множество неизказани дилеми – коя е точната дистанция, как да действа от мястото на дадената му отговорност и къде може да се допусне фатална грешка.
От лекаря се изисква всичко: да е винаги във форма, стабилен, уверен, но и съобразителен; отдаден, разбиращ, любезен. Пациентът, пише Eissler, иска да получи успокоение, че нищо лошо няма да му се случи и едновременно с това да бъде лекуван в пълно съответствие със сериозността на неговата ситуация. Лекарят трябва да е запознат с новостите от последните медицински издания и конгреси, стига обаче да е в кабинета си в приемните часове. Пациентът забелязва и най-малкия нюанс в тона, жеста, мимиката му; детектира всяка емоция – изказана или не, фантазира около нея, надява се или се страхува, доверява се или се отдръпва. Премазващият идеал на лекарската професия тегне над медика и легитимира недоволствата и нападките на пациентите. Той храни неговата вина, разяждащите му съмнения и безпощадната самокритичност, чувството за загуба на контрол и накрая – безпомощността. И никой не трябва да разбира за това! За пациента въобще не говорим, колегите – не е добра идея; ръководството – най-вече; партньорът, който го уважава, децата, за които той е герой – изграденият му идеален образ, като зло божество, го дебне отвсякъде и вдига пръст. Как тогава лекарят да приеме, че не е точно това?
Лекарят, като че по презумпция, не може да мисли за своето страдание. Ролята му не го предполага. Насилието на болестта, на смъртта, на погледа на другия, го притискат да мълчи, да потисне случващото се в него и да премине нататък, към следващия пациент, следващото ИЗ, следващия работен ден. Страхът, отвращението, гневът и враждебността, дехуманизацията, съмненията, отчаянието, тревожността – те остават табу. Тук се отваря и неговата много честа самота, свързана с невъзможността (или негласната забрана) да признава тъгата си, тежестта и изчерпването. Наблюденията показват, че лекарите и медицинските сестри обикновено не говорят за своите преживявания и не търсят помощ за себе си. Водещото им средство за справяне е опитът да останат емоционално дезангажирани (Merlino).
А какво да кажем за загубата? Ковид реанимациите, спешните и другите интензивни отделения, специалностите с висока смъртност на възрастни и на деца, хирургиите, където смъртта или заплахата от нея са ежедневие. И не по-малко – в кабинетите на общопрактикуващите, където лекарят често е като част от семейството, от неговата история. Или в крайна сметка загубата на всеки един пациент, който лекарят е познавал, лекувал и инвестирал емоционално. Някои автори (Millerd, Shanfield) определят лекуващите като оцеляващи след множество траури. Генерализирането и опитите за банализиране на собствените преживявания, разглеждането им като просто съпътстваща част от работата на всички, често се появяват в отговор на безсилието, която тежкото състояние на пациента и смъртта предизвикват. Смъртта се мисли като част от медицинската професията и това е реалността. Но остава някак встрани въпросът за това, че тази професия се изпълнява от хора, та били те и лекари или медицински сестри. „Свикнали сме“ е социалната форма да се нарича потискането на чувствата, на което медиците постоянно се подлагат и отчуждението от тях самите. Сякаш забравяме, че смъртта е свързана с преживяване на загуба, а загубата – със скръб. Тези две придружаващи думи остават в сянка. Естествените човешки чувства са далеч от прожекторите на медицинската сцена.
Сблъсквайки се със смъртта, особено неочакваната, ненавременната, понякога нелепата смърт, както и неизбежната (въпреки всички надежди и усилия), освен с болката от загубата на пациента и скръбта на близките, лекарят се сблъсква и със загубата на илюзии, на представи за себе си, за собствената си недосегаемост (Mishne). Впечатляващо много лекари, макар и опитни, отвъд всякакъв здрав разум, преживяват неспособността да направят невъзможното като личен провал. Отричането на границите на възможностите си, отказът да приемеш края на живота и загубата, да отстъпиш, да се смириш, са част от това достойнство на лекаря, в което той е обучаван и в което вярва. Ставането на лекар е не само придобиване на знания и умения. То е развитие, емоционален процес (Zaborenko & Zaborenko; Pfeiffer), в който се интегрират, вписват завинаги ценности, представи и очаквания. Самият избор на лекарската професия обикновено е силно емоционално и ценностно натоварен – вследствие от детски фантазии за спасяване на физически болни или емоционално страдащи близки (Nunberg), за поправяне на щети, добиване на сила и овладяване на собствените страхове; поради ранно преживяване на тежко заболяване или идентификация с някой възхитителен образ на лекар от детството и т.н. Тези ценности, които са въвели лекаря в професията, са и тези, които го поддържат в нея, но и тези, които са сериозна предпоставка за бъдещи разочарования.
Евфемизмът на страданието на лекаря е съвременното понятие „Бърнаут синдром“, което, по един трогателно наивен начин, се разглежда като просто следствие от прекалено натоварване с работа и преумора. Всъщност бърнаутът се дефинира като „едно състояние на умора и фрустрация вследствие отдаването на една кауза, на един начин на живот или връзка, която не е довела до очакваните ползи“ (Maslach & Jackson, 1981).
Широко известно е, че „прегарят тези, които са горели“. Това са идеалистите, ентусиастите, моралистите, перфекционистите. Онези, които се бунтуват срещу това да приемат лимитите, несъвършенството, отстъплението, провала. Загубата на вяра в себе си, чувството за смисъл, цинизмът и нихилизмът, апатията, усещането за неадекватност и некомпетентност, с които бърнаутът се характеризира, са само част от резултатите от този бунт. Нереалистичните очаквания към себе си се считат за ключов фактор за бърнаут. Тези очаквания, самоналожени от самия лекар, поради изградените собствени и обществени представи, в комбинация с високо отговорното, стресово и болезнено естество на работата, свързана с човешкото страдание, могат да имат не просто негативен, а един истински деструктивен ефект върху него. Този ефект обикновено дълго време остава неразпознат; крепи се някакво крехко равновесие с цената на големи усилия, докато някаква последна капка, понякога съвсем малка, не прелее натрупаното. Неспособността на лекаря да облекчи страданието на пациента посяга също така и на неговото чувство за смисъл и значимост на работата му (Pines, 1993). Отхвърлянето на помощта му от страна на пациента, съмненията в компетентността и пренебрегването на мнението му (онези толкова често срещани опити на пациента да зачеркне болезнената реалност), неспазването на лечението, също поставят под въпрос качеството на помощта, която той осигурява и пораждат подривни съмнения в себе си.
Към рисковите фактори за професионално прегаряне следва да се добавят и вече споменатите натрупващи се загуби, които остават неразпознати и непреработени. Изследвания показват, че рискът от бърнаут е още по-висок при лекуващи, които не могат да идентифицират своите емоции (Tei и сътр., 2014). Натрупващото се емоционално напрежение, заедно с огромния разход на енергия, необходим за потискането и избягването на реалните усещания и болезнените чувства, постепенно довеждат до психическо и физическо изчерпване. Освен ако, пише Freudenberger, човек няма много силни „компенсаторни фактори в живота си“, той би могъл да достигне до криза.
Пациентите в тежко състояние и умиращите могат да провокират много силни чувства в медицинския екип. Те проектират непоносимите си преживявания около загубата и смъртта като огорчение, озлобление, ужас и безнадеждност в екипа, който може огледално да ги преживява като отчаяние, гняв, тревожност, безполезност и др. Лекарят, иска или не, винаги е в контакт с чувствата на пациента. От психоанализа знаем, че несъзнаваното на всеки един човек е силно чувствително към несъзнаваното на другия (Freud); то може да улавя сигналите му, да бъде провокирано от тях и да отговаря, без да си дава сметка, на неговите послания (Böhmer). Тази дълбока афективна комуникация тече непрекъснато, при това без почти никаква намеса на разума и съзнаваното. Това е една неизбежна релационна реципрочност. Хората не могат да не реагират пред чуждата емоция (Vannotti). Емпатията е неволева и непреднамерена. Тя е свързана с идентификацията с другия, в който можем да припознаваме своята собствена ранимост и проблемни области. По този начин, грижейки се за него, ние често се грижим за своето страдание, за личните ни „болезнени части“, което води до много силно емоционално ангажиране.
Преживяването за опасност взима връх над здравия разум на пациента, отключва примитивни тревожности, магически вярвания и извежда на преден план незрели и крайни реакции към лекуващите.
При травматични условия се събуждат архаични, непредставими преживявания със силен емоционален интензитет. Вкопчване, грубост, емоционално изнудване, натиск от всякакъв тип – всички стратегии се включват в ход от тази настъпваща ирационалност, от този естествен регрес на пациента, който болестта носи със себе си. Неуправляемите чувства могат да бъдат проектирани в лекаря в опит от страна на пациента да ги овладее. Така лекарят става контейнерът на тези чувства. Те могат да бъдат преживени не само емпатийно, посредством съпричастността към пациента; нещо повече – те могат да бъдат преживени като свои. Завладян от чуждата проекция, лекарят се оказва вътрешно принуден да действа и да чувства в съответствие с нея. Това може да се усеща като силно, натрапливо, понякога изненадващо и несъответно чувство, почти като чуждо тяло в него, което обаче много настойчиво присъства. Трудността тук е то да бъде уловено и разпознато като чуждо и лекарят да се разграничи от него. Ако това не се случи, той може да прибегне до отреагиране в импулсивни действия и загуба на професионална позиция под различни форми.
За съжаление, тези чувства рядко биват ясно осъзнавани и признавани от лекаря. Той долавя по-скоро ехото от тях, което обикновено не може докрай да си обясни. Тогава той издига защити срещу ранимостта си. Цинизмът е една от илюзиите за постигане на това. Някои от тези защити могат да бъдат функционални, но други сериозно се отразяват на цялостното психично състояние на лекаря и на качеството на неговата практика.
Много силни са защитите срещу агресивността, която лекарят може да изпитва към пациента. Болестта изначално се отъждествява със смъртта, злото и наказанието, и несъзнавано се свързва с чувство за вина (Valabrega). Ирационалните усещания в лекаря при смъртта на пациент за предателство, изоставяне, гняв, провал, срам, са често срещани, но са прекалено неприемливи, за да бъдат осъзнати. Подобни враждебни чувства към починалия, са нормални, съпътстващи скръбта преживявания, но те не могат да бъдат допуснати. Разочарованието, емоционалното дезинвестиране на обречения пациент също са свързани със силно чувство за вина, което може да намери изход в прекалена състрадателност и жертвоготовност например – едни от най-софистицираните форми на отричане на агресивността. За да се предпази от отчаянието и депресивността, лекарят се чувства подтикнат да „поправя“, което може да го постави в диспропорционална позиция на саможертва и да достигне до поведение, граничещо с мазохизма (Marcondes).
Друг тип защити, целящи да изтрият депресивните реализации, могат да се открият в постоянното, почти маниакално действие, непрекъсната неуморна свръхангажираност, незачитането на физическите, психическите и времевите ограничения, крайната решителност, недосегаемостта, настървеното лекуване отвъд границите на хуманността и др. Това е действието до пълно изчерпване и обезчувствяване, в което мисленето става невъзможно.
Всичко казано дотук всъщност е едно описание на моменти, в които е нужно да се спре. А спирането, по една или друга, обективна или субективна причина, не е могло да се случи. Една ценна пауза е била пропусната. Паузата на връщането към себе си, на самоосъзнаването и вкореняването обратно в своята личност; събирането отново на собствената цялост, където отцепените парчета – отхвърлени, забранени, непризнати, неизстрадани, идват по местата си, за да останем живи, а не просто действащи.
Кризата, болестта, смъртта, те сякаш счупват не само сегашната ни реалност, но и историята ни преди и занапред. В този момент се нуждаем от поправяне на това счупване, възстановяване на този прекъснат континуитет на връзката между минало, настояще и бъдеще, от възвръщане на представата за себе си, за смисъла, за желанието, което ни е отвело там където сме, и което продължава да ни насочва.
„Да лекуваш означава да признаваш факта на загубата“ казва Buechler. Да лекуваш понякога означава също така просто да придружаваш, да понасяш безпомощността, пред която си изправен, отказвайки се от онази трескава настойчивост да се контролира неконтролируемото, необратимото, ненадейното… чуждото.
Устойчивостта изглежда е по-различна от силата. И сякаш винаги носи в себе си нещо от смирението. Някои въпроси остават без отговор. Някои надежди се провалят. Всеки един от нас има своята болка и своята смърт. За да работим със страданието, трябва да можем да се разграничим и понякога да отстъпим. Гръцкият мит за ранения лечител представя идеята за лечителя, чиято преживяна болка му дава силата да лекува. Това е нужната интроспекция, за да може той да прави наистина добре това, което е избрал и за което е призван. Защото болката има и едно ценно качество – да ни връща към истината. И към живота.
Използвана литература:
1. Almansi, R.J. (1965). La Relation Thérapeutique. Malade Et Médecin. (The Therapeutic Relationship. Patient and Physician): By Jean-Paul Valabrega. Paris: Flammarion, Editeur, 1962. 276 pp.
2. Balint, M. (1966). Psycho-analysis and medical practice. Int. J. Psycho-Anal., 47, 54-62
3. Bennet, G. (1998). The doctor’s losses: ideals versus realities. British Medical Journal, (1238-40)
4. Biron, L. (2006). La souffrance des intervenants : perte d’idéal collectif et confusion sur le plan des valeurs. Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux, n°36 (209 – 224)
5. Böhmer, M.W. (2010).“Communication by impact” and other forms of non-verbal communication: A review of transference, countertransference and projective identification. Afr J Psychiatry, 13:179-183
6. Buechler, S. (2000). Necessary and unnecessary losses: The analyst’s mourning. Contemporary Psychoanalysis, 36(1), 77–90
7. Goldenberg, E. (1987). Pres du mourant, des soignants en souffrance. Études 11 (Tome 367), 483-495
8. Mishne, J. (1998). Unanticipated Fatal Illness: Stimulus for Intense Transference and Countertransference, Psychoanal. Soc. Work, 5A:41-61.
9. Novakovic, A. (2011). Work with dying patients: Team dynamics and team work: Erratum. Psychoanalytic Psychotherapy, 25(2), 226.
10. Nunberg, H. (1938). Psychological Interrelations between Physician and Patient. Psychoanalytic Review, Vol. XXV., No. 3, pp. 297-308
11. Petiau, А. (2016). “Ne dites surtout pas que vous êtes médecin”: plaidoyer pour une prise en compte du vécu des soignants, Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux, n°57 (103 – 118)
