Брой 1/2022
Доц. д-р Д. Терзиев, д.м.
Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, УМБАЛ „Александровска”
Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет – София
Тревогата е често срещано и „нормално” човешко преживяване, включително при децата. В някои случаи обаче, тя е интензивна, мъчителна, пречеща и продължителна. В тези случаи най-често е налице тревожно разстройство. При децата се откроява сепарационното тревожно разстройство, което се наслагва върху неблагоприятно „отработено” развитийно предизвикателство – страхът от раздяла – и което особено без подходящи интервенции най-често с патоморфоза продължава в юношеска, младежка и зряла възраст. В детска възраст могат да се обособят и други тревожни разстройства – генерализирано, обсесивно-компулсивно, паническо, фобийно и др. Съветването и друг вид интервенции с/чрез родителите, особено при най-малките, остават много значими. Психотерапията с по-големи деца и психофармакологичното лечение са от голямо значение при някои тревожни разстройства и по-големи деца.
Тревогата е преживяване и телесно състояние на напрегнатост и страхово очакван,е което обикновено не е кристализирало в конкретен застрашаващ обект/събитие. При по-голям интензитет на тревогата тя е съпроводена от ускоряване на сърдечния ритъм, на дишането и евентуално от допълнителни телесни прояви. Страхът обикновено се свързва с определен обект, който предизвиква нерядко основателен страх в определеното лице. До известна степен страхът, пък и тревогата, са разбираеми като включени в предпазващ механизъм. Над определен праг или с диспропорционална интензивност спрямо реалния стимул/обект обаче, особено ако това се задържа във времето, тревогата се превръща в сериозен проблем.
Тревогата може да е остра, отключена от определена ситуация или обект, или безповодна, може да е постоянна едва ли не „свободно-плуваща” с тенденция да се „захване” към различни актуални ситуации/обекти/възможни заплахи. Такива могат да са катаклизми, собственото и на близките здраве, училището, възприемането от другите. Тревогата може да е стабилно свързана с определен обект (например паяци) или ситуация (като височина, тясно пространство, пътуване със самолет), може да се свързва със социални ситуации (хранене и говорене пред други – особено пред публика). Тревогата може да се „канализира” в компулсии (възприемани като неоснователни и ненужни действия, извършвани по вътрешна принуда) като многократни проверки, магически ритуали за избягване на лоши събития, контрамисли за неутрализиране на неприемливи мисли или представи и др.
Безспорно генерирана от мозъка като субстрат, тревогата подлежи и демонстрира психична динамика като често „покрива”, но и евентуално сигнализира, за възможното осъзнаване на неприемливи от лицето собствени импулси и желания.
Тревогата има различна интензивност, но и различно ниво. Тя може да се преживява като предстояща неприятност, предстояща трудност, но и като едва ли не разпадане на това, което в преживяването е усещането за „Аз”.
В редица случаи преживяванията на тревога се преплитат с депресивни такива, така че депресивните и тревожни разстройства имат известна тенденция да се съчетават.
В психиатрията за тревожно разстройство се говори тогава когато тревогата е неоснователна или неоснователно преувеличена, хронична, предизвикваща страдание, дезадаптираща или потенциално дезадаптираща.
При тревожните разстройства детето или юношата преживяват постоянна и необоснована тревога в по-чист или повече свързан с определени теми, обекти или ситуации от ежедневието вид. Това води до страдание на детето и родителите му и до нарушение на функционирането – в училище, у дома, с връстниците.
Някои от тези разстройства са с начало в детска възраст (сепарационно тревожно разстройство), други възникват (проявяват се първоначално) и при възрастни, и при деца (генерализирано тревожно разстройство, фобийни разстройства, паническо разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, адаптационно разстройство (реакция) с преобладаваща тревога. Трябва да се отбележи, че и сепарационното тревожно разстройство, което е характерно за детската възраст, макар и видоизменено или усложнено, често продължава при възрастните.
Сепарационното тревожно разстройство включва необоснована или силно преувеличена и трайна тревога на детето, че ще бъде отделено от родителите – например чрез тяхната (или неговата) смърт. Често детето не може да съобщи определени мисли относно страха от раздяла с родителите. В тези случаи от поведението на детето проличава, че моментите на ежедневна раздяла – например тръгването за- и/или оставането в училище – са свързани с интензивна тревога (ситуационно свързана паника) и затова са отбягвани. Сепарационната тревога е ясно свързана и с времето за оттегляне за заспиване. Отиването в леглото не означава само прекъсване на това, което детето прави или иска да продължи да прави. Заспиването е вид раздяла, когато всеки остава сам със себе си. Тъмнината от загасената лампа допълнително означава раздяла. Неслучайно е децата, пък и редица възрастни, да имат ритуали на заспиване, например да са с определен обект (като плюшена играчка). Този обект сякаш дава сигурността, която би дало присъствието на майката, той не е майката, но я символизира. Той свързва „вътрешния свят” с реалността, разполагайки се в тяхното „междинно пространство”. Децата с интензивна сепарационна тревога (на възраст над 4 г, когато при нормално развитие и лична история до момента и в обичайна ситуация би трябвало да я нямат) не могат да се справят с този момент.
Те могат да протестират, плачат, отказват да заспят. По-големите могат да останат в леглото, но да се страхуват. Обектите на страха често са фантазийни персонажи като извънземни, духове, зомбита и др. Това са измислени „прихванати” от тревогата обекти които отвличат, убиват, които с други думи отделят (от родителите). Впрочем те са и измислени, за да я прихващат. Неслучайно тази тема – раздялата, отделянето, загубването – се третира и в приказките, например Хензел и Гретел. Съзвучността на темата, както и добрият край (при всяко препрочитане на приказката), я правят така притегателна за малките и недотам малките деца. Подобни са и приказките, свързани с изяждане. Изяждането, което не предизвиква смърт, защото на тази възраст децата не разбират смъртта, е най-често обратимо поглъщане. То комбинира актуалната за възрастовия период сепарационна тема с важността на устата/поглъщането/изхвърлянето в психологически план в тази възраст.
Така или иначе, за да може да партнира на детето си за превъзмогване на сепарационната тревога, родителят трябва да разбира неговия свят и да може да говори с неговите образи и думи. „Няма нищо страшно” не успокоява, взаимното измисляне на игрови и забавен сценарий на раздяла/намиране, ако се повтаря като ритуал в приятна и отпускаща обстановка, би могъл да предизвика облекчение за определено време. Като имаме предвид, че и родителите, и детето носят (често невидимо) собствената и взаимната си история със себе си всеки момент, и че сепарационната тревога „пропива” тази история, можем да си дадем сметка колко е трудно родителите да излязат извън или да поправят този „сценарий”.
Моментите на нормативна раздяла с родителите (например отиване на училище) са много мъчителни или направо невъзможни за сепарационно тревожното дете и особено след известно оставане у дома (често училищната фобия е най-интензивна в понеделник). Подобно на паническите атаки в рамките на паническото разстройство тук тревогата не е предусещана, „психичният разпад” се случва.
Детето с генерализирано тревожно разстройство изпитва необосновани или силно преувеличени безпокойства и притеснения по множество теми, свързани с ежедневното функциониране и събития – училището, изпитите, отношенията с връстниците, родителите, здравето. Често детето се чувства напрегнато и сънят му е разстроен. Изпитите, контролните работи и тестовете в училище могат да бъдат тежко преживяване за детето. То може да се нуждае от често успокояване и/или перфектна подготовка на материала за училище като нефункционален начин на намаляване на тревогата.
При обсесивно-компулсивното разстройство детето извършва множество ненужни и често повтарящи се действия (компулсии) за намаляване на дадена необоснована тревога. Тези действия и свързаните с тях натрапливи мисли и представи (обсесии) са много мъчителни за детето, т.е. те са „его-дистонни”, но то не може да ги игнорира и/или потисне. Същевременно детето, макар и в различна степен при отделните деца, разбира, че те са неоснователни, т.е. налице е „критичност” или запазена „оценка на реалността”.
Детето с обсесивно-компулсивно разстройство може да повтаря ненужно иначе обикновени функционални ежедневни действия (затваряне на врата, запалване на лампа, оставяне на приборите на масата и др.) многократно, докато изпита чувството, че действието е направено „както трябва”. Или сведено до определен брой, обикновено означаващ нещо като всичко по три пъти, защото аз, майка и татко сме трима. Могат да се извършват многократни натрапливи проверки дали дадено необходимо ежедневно действие е направено – например дали компютърът е изключен.
Натрапливите преживявания могат да включват силно неприемливи за детето импулси, например агресивни или сексуални помисли дори към най-близките. Тези импулси, макар и по правило неосъществявани, силно разстройват детето. Те са много трудни за споделяне и най-вече ако са насочени към най-близките. Натрапливостите могат да бъдат свързани с неоснователни но доминиращи мисли за зацапаност, заразеност, подреждане в определена последователност или ред. Тези обсесии (натрапливи мисли) водят до компулсии (натрапливи действия, ритуали), които често отнемат голяма част от времето на детето (юношата) и предизвикват страдание и дезадаптиране. Отказът от докосване често има определен смисъл, който може да бъде разбран. Понякога това е отбягване на докосване до някой, който е особено непоносим за конкретното дете или юноша. Това може да е съученик. Натрапливият отказ от докосване обаче, е с тенденция да се разширява. Така например детето може да откаже да докосва с ръце чина, до който може да се е докосвал Х.
По-късно да не влиза с дрехите от училище в стаята си, по-късно да не ходи изобщо на училище – където ходи и Х. Натрапливостите изобщо са с тенденция да се разширяват и да „завладяват все нови и нови територии”. Например правенето „по три пъти” може отначало да е свързано с няколко неща, а по-късно да се разшири до абсурдност – дори да се вдиша три пъти, след което да се направи пауза.
Паническото разстройство се характеризира с повтарящи се панически атаки. Повече или по-малко ситуационни, при тях юношата (детето) преживява интензивна тревога с изразени вегетативни симптоми – изпотяване, учестени пулс и дишане, „прилошаване” – и „катастрофални” мисли – настъпваща смърт или загуба на контрол върху собственото поведение и/или „полудяване”. Паническите атаки обикновено продължават под 30 минути.
Фобийното разстройство включва необоснована или преувеличена трайна тревога (страх), свързана с конкретен обект (например кръв или определено животно) или ситуация (например височина, говорене пред класа). Затова този обект (ситуация) се отбягва и конфронтирането с него предизвиква силна, често паническа тревога и неустоим подтик за бягство. Редица фобии започват в детска възраст.
Генеза: Макар и да имат сложна и интересна история в психиатрията, опростено казано тревожните разстройства имат биологични и външни (средови) детерминанти с различна „тежест” при отделните разстройства, донякъде вариращи в индивидуалния случай и което е много важно – взаимодействащи помежду си!.
Така например, „поведенческата инхибираност” се наблюдава от рано и вероятно до голяма степен е „вродена”. Същевременно неблагоприятна констелация и събития, особено около 7 м на живота могат да я интензифицират. Отделянето от майката или намалената й психична и емоционална наличност тогава, с рязкото включване на особено сменящи се нови „майчинствуващи” лица, могат да усилят инхибираността на така предразположеното дете. Това е така, защото на посочената възраст бебето демонстрира „страх” от непознат, който заменя дотогава не дотам диференцираната „социална усмивка”.
Децата се раждат с генетично предопределение да се привържат -проличаващо след 6-месечна възраст. Как ще се привържат те обаче, е до голяма степен средово детерминирано. В тази възраст средата е диадата майка-бебе и непосредствено подкрепящото най-близко обкръжение. Достатъчно добрата майка е в състояние да доведе до сигурна привързаност у бебето и малкото дете. Нещата могат да се усложнят и по-друга линия обаче – майката, която е с тревожен тип привързаност, много трудно би успяла да привърже сигурно своето бебе/малко дете, което е пример за предаване между поколенията.
Сепарационната тревога е обичайна и се очаква при децата под 3-годишна възраст, при които физическото отделяне от основния или някой от основните възрастни, и особено в непознати ситуации и/или пред непознати хора, предизвиква нормална тревога. В развитието си детето е „програмирано” да се привърже и „следва” наличен, загрижен, разбиращ и отговарящ на телесните и емоционални нужди възрастен (най-често майката) и благодарение на неговото съществуване и наличност да е в състояние да опознава отначало непосредствения материален и човешки свят.
По-късно, след 3-тата година при нормално развитие този основен възрастен, обект на сигурна привързаност бива „интернализиран” в „психичното пространство”, превръщайки се в постоянен (невидимо присъстващ) вътрешен обект, което дава възможност на голямото дете, юношата и възрастния да бъде реалистично сигурен в себе си и да притежава реалистично доверие в другите.
Човешкото дете се ражда с очакването („програмата”) да намери такъв наличен и загрижен външен човешки обект и намирайки го, го „създава” като в това интерперсонално свързване и в добрия случай интерперсонална хармония малкото дете се осъзнава като отделно от заобикалящото го, цялостно и достатъчно добре „вътрешно защитено”.
Отклонения, отсъствия, прекъсвания в този процес, протичащ през първите години, поражда и фиксира форми на тревога, характеризиращи се с интензивност, първичност и по-трудна поносимост.
Макар и поне донякъде генетично зададена по-високата степен на тревога се предава между поколенията и по психологичен път. Най-често тревожните родители имат тревожни деца (или такива всекидневно преодолявайки я с опасни поведения).
Различен тип тревога възниква и понякога се задържа през различните възрасти в детството. След 3-4-годишна възраст проличава задържала се сепарационна тревога, малко по-късно могат да възникнат фобии (често съвпадащо и последващо периода на себеосъзнаване като момче или момиче и интереса към анатомичните различия, към някои аспекти на телесното функциониране). При нормално развитие възрастта от 6-7 до 10-11 г е сравнително спокойна в емоционален аспект.
Юношеството е продължителен процес (обикновено между 12-13 и 18-19 г), който се отключва от пубертетния тласък и преобразува формиращата се личност във възрастен с относително постоянна идентичност, със сравнително обособено и сексуализирано тяло, уточнена сексуална ориентация, стабилен патерн на справяне с агресивните импулси, сравнително изграден стил на общуване и свързване с другите.
Нерядко в процеса на това преобразуване може да има първоначално преобръщане, с негативизим, отхвърляне, свързване с контра ценности, експериментиране, потапяне в екстремни ситуации, предизвикване и заиграване с опасността.
Показателни за неблагоприятно развитие през този период са изразената и трайна инхибираност, дезорганизиращата тревога, неовладяването и отреагирането на агресивните импулси (особено в негрупова ситуация) върху другите, външните обекти или себе си. Тревогата през този период може да е „свободно-плуваща” или да се свърже с обсесивно-компулсивни механизми, да намери излаз като панически атаки, да „прилепне” за теми като смъртта, или както и депресивното настроение, да се излива действено навън като деструкция, агресия, търсене на опасност. Намирането на „самолечение”, например с психоактивни вещества, не е рядкост. Оттеглянето в страничен, например електронен свят, е често сред проблемните юноши от този тип.
Интервенции: Най-важни са ролята на непосредствената среда/родителите и професионалното съветване и подкрепа. В някои случаи, добавени, по-специализираните интервенции са от първостепенно значение.
Интервенциите зависят от вида и от тежестта на тревожното разстройство. Приет алгоритъм е, че при ниска тежест могат да се опитат и поддържат психотерапевтични интервенции с различна степен на включеност на родителите, според възрастта на детето, „психичния потенциал” на родителите и вида на разстройството.
Медикаменти (предимно антидепресанти от типа SSRI, блокиращи обратното захващане на серотонина), са ефективни при тревожните разстройства в следния ред на намаляваща ефективност:
• Обсесивно-компулсивно разстройство, паническо разстройство
• Социална фобия
• Сепарационно тревожно разстройство – намаляват ситуационната паника при непосредствено предстояща или осъществяваща се раздяла
• Генерализирано тревожно разстройство
• Прости (обектни и ситуационни) фобии
Принципи на медикаментозното лечение в случая са: предварително запознаване на родителите и според възрастта – детето с възможностите на медикацията, информирано съгласие, осигуряване на проследяване по-често в периода на достигането на достатъчно ефективна доза, проследяване на по-големи интервали след това, достатъчно продължителен медикаментозен прием.
Медикаментозното лечение увеличава ефективността си, ако се дефинира и приеме като важен елемент от цялостна терапевтична програма и се съчетава с общи (на детето, подкрепяно от родителите, а в редица случаи и от училището) усилия за превъзмогване на стимулите, индуциращи тревога – неизвършване на натрапливото действие, осъществяване на редовно, нормативно и поносимо отделяне от родителите, оставане в ситуацията, предизвикваща тревога, до преодоляване на тревогата.
Особено при фобийното разстройство се използват интервенции от типа на систематичната десензитация или конфронтирането с фобогенния стимул (”имплозия”- т.е. представяйки си и „наводняване”- т.е. в реална ситуация в присъствието на терапевта) при определен тип подкрепа и технологии за преодоляване на страха. При по-малките деца най-често излагането на фобогенния стимул се съчетава с приятни за детето и релаксиращи го теми или обекти в присъствието на родителите, отначало демонстрирано от терапевта и упражнявано от тях. Впоследствие нараства ролята на родителите, като се планират систематични и често игрови „занимания” у дома.
Такова съчетание на фобогенните стимули със ситуации на релаксираност потиска тревогата – принцип, наричан „реципрочно инхибиране”.
Съществуват мануализирани (с конкретно описани сесии и процедури в наръчници за професионалисти, родители и деца) терапии за редица тревожни разстройства, терапии предимно с когнитивно-поведенчески характер. Те са описани подробно, което подпомага прилагането им от други терапевти и прави възможно (до известна степен бихме казали) контролираното изследване на ефективността им.
При някои деца и от подготвени терапевти може да се приложи по-експлоративна (психодинамична) терапия, която за по-продължителен период и с по-чести виждания се фокусира върху спонтанната игрова, речева и друга продукция на детето; рисунките му; понякога сънищата; изграждащото се отношение с терапевта и неговия характер, както и приликите му с други значими отношения. Заплашващото „отвътре” или непосредствено присъстващото често се „проектират” като заплашващо отвън, без детето да го разбира. Така например моментите на „мразене” на по-малкото братче, поради „отнемането” на майката и повечето привилегии, може да резултира в страшни сънища или пък в регрес, при който детето с регресивни характеристики на по-малко дете отново започва да се страхува от тъмното.
Въпреки редицата терапевтични възможности, ограниченията са от две страни: – наличието или недостига на подготвени специалисти и ограниченията от Здравно-осигурителната каса. Пълноценният интервенционен подход изисква заплащане от родителите, защото психотерапията не се финансира от Здравната каса, а при медикаментозното лечение броят и честотата, както и времетраенето на визитите при провеждане в духа на „добрата практика”, доста надхвърлят регламентираното от Здравната каса.
