Брой 6/2022
Доц. д-р А. Попова
Медицински университет – София,
Детски очен кабинет, ДКЦ – УМБАЛ “Александровска” – София
Резюме
Темата зрение в детска възраст е важна, актуална и многоаспектна. Тя е непрекъснато проучвана и надграждана от офталмолозите. От нея основателно се интересуват и неонатолозите, педиатрите, общопрактикуващите лекари, педагозите, психолозите, изследователите, социалните работници, родителите, обществото.
В статията се обсъждат особеностите в естественото развитие на зрението, както и факторите, оказващи неблагоприятно влияние върху него в най-крехката и лесно уязвима ранна детска възраст – превербалната. Обръща се внимание на видимите без специална оптика вродени очни изяви в процеса на естествения растеж на детето, които да подпомогнат общопрактикуващия лекар за своевременно насочване на децата с такива находки към офталмолог, с оглед промоция на очното здраве.
“Децата се учат да се усмихват от родителите си” – Шиничи Сузуки.
Въведение
Общоизвестно и научно доказано е значението на нормалното зрение, чрез което човек директно, бързо и безконтактно възприема и опознава света, в който се ражда, живее, расте и се развива физически, психомоторно, мисловно, надгражда се, социализира се, труди се, твори и т.н. Темата човешко зрение е многоаспектна, широко и задълбочено проучвана от офталмолозите, информацията е енциклопедична. От състоянието на зрението основателно се интересуват и неонатолози, педиатри, общопрактикуващи лекари, педагози, психолози, изследователи, социални работници, родители, обществото [1, 3 – 20]. Никой не е застрахован от заболяване, което може да увреди зрението му, независимо от възрастта. Факторите за това са много и различни, видими и невидими без специална оптика. В днешния високотехнологичен, бързо информационен и динамичен свят състоянието на човешкото зрение е основен фактор, определящ бързината, скоростта, ефективността, устойчивостта и полезността на възприетата от човека информация в процесите за нормално опознаване на заобикалящата го действителност и съответните му действия от най-ранна детска възраст [1, 7, 9, 10, 14, 16 – 20].
По данни на СЗО 40-60% от заболяванията на очите в детска възраст днес са превантивно лечими, 45-70% от тях се дължат на вродено детерминирани причини, 24% са очните проблеми в перинаталния период. След приключването на глобалния проект „Зрение 2020 – право на зрение“ и анализа на резултатите бе отчетена ролята на различните скринингови проучвания в съответните възрастови периоди за ранно, по-бързо и масово определяне на „зрително-рисковите“ групи [9, 16, 18]. Съвременната медицинска грижа за човешкото здраве, респективно за човешкото зрение, е на качествено нов етап от своето развитие, с по-широка концепция – 4П здравеопазване – Предиктивна, Превантивна, Персонализирана, Проактивна медицина [2, 16].
Изискванията към зрителния анализатор и необходимостта от нормално двуочно зрение от детска възраст се повишиха неимоверно в последните две десетилетия. Увеличава се броят на децата с различни рефрактивни проблеми – едностранно или двустранно, расте броят на децата с редки очни заболявания у нас. Увеличава се броят на децата, които се нуждаят от ефективно използване на остатъчните си зрителни функции [1, 7, 14, 16 – 18].
Очните уврежданията, с които детето се ражда, а с някои от последиците им то трябва да прекара целия си жизнен път, изискват специално внимание. В детска възраст зрението има свои характеристики, особено в превербалния период.
Зрителни функции и особености в развитието им в превербалната детска възраст
Обща информация
Зрението е основна, сложна, високоспециализирана интегрална функция от дейността на специализирани структури от зрителната система, способни да пропускат, пречупват и възприемат светлината, и да я препращат на специализирани структури в кората на главния мозък, където зрителнонервния импулс се осъзнава. Всяка от тези структури е със сложен анатомичен и морфологичен строеж, със специфични функции, които се изявяват във времето на растежа на човека. Светлина от видимия за човешкото око спектър е основният фактор за възникването и протичането на зрителни процеси [10].
Детската възраст на човека (от новородено до 18-годишна възраст) е широко понятие. Терминът превербална възраст в широкия смисъл е описателен и нормално обхваща периода от новородено до 3-годишна възраст на детето [1, 11, 15]. Педиатричните подраздели на тази детска възраст включват I. Неонатален период, II. Кърмаческа възраст и III. Ранна детска възраст. От гледна точка на офталмолога всеки един ден от превербалния период е много важен за естественото развитие и усъвършенстването на зрителните функции. Различни фактори от генетичен и средовѝ произход, както и проблеми в развитието на останалите основни системи на човека, могат да са причина за различна степен и тежест на увреждане на зрителните функции във всеки момент от този период. В едни случаи има видима очна симптоматика, а в други такава липсва. В някои случаи, при наличие на задносегментна очна патология, е възможно да липсва видима очна проява, която по-късно да се окаже причина за необратима или дефинитивната загуба на детското зрение [1, 7, 10, 16, 20].
I. Зрителни функции в неонаталния период.
Неонаталният период включва периода на новороденото, ранен перинатален период (до 7 дни след раждането) и късен перинатален период (до края на първия месец след раждането). При здраво родено дете към момента на раждането зрителната система е анатомично напълно формирана [10, 11]. Първично проявената и основна зрителна функция е светлоусещане (фоточувствителност). Тя се включва автоматично по заложба при наличие на светлина, веднага след като пъпната връв е отрязана, новороденото вдишва и изплаква.
При новороденото доносено здраво дете зрителните функции протичат естествено с растежа на детето. При всички останали новородени от групата „рискови бебета“ се изисква преценката на неонатолога за консултация с офталмолог.
ВЪЗРАСТОВИ ПЕРИОДИ/ ЗРЕНИЕ
I. НЕОНАТАЛЕН ПЕРИОД
1. Новородено:
Зрителната система е анатомично напълно формирана. Видимите без специална оптика монокуларни части – дясна и лява са огледално симетрични. В първите минути след раждането клепачите са затворени, но може да са отворени около 2-3 минути. При локално осветяване на очите с ярка светлина се долавя потрепване на клепачната мускулатура, което е проява на феномена светлоусещане (фоточувствителност).
2. Ранен перинатален период (новородено – 7 ден): Без съществена динамика.
3. Късен перинатален период (7 ден – 28 ден):
При локално осветяване на затворените клепачи с ярка светлина се долавя по-чувствително потрепване на клепачната мускулатура, а в будно състояние детето има мигателен рефлекс.
II. КЪРМАЧЕСКА ВЪЗРАСТ
1 месец – 3 месеца:
Зениците реагират на светлина с различен интензитет. Зрителните оси са успоредни. Към края на 2-я месец за кратко детето се заглежда в лицето на майка си и в собствените си пръсти на ръцете, заглежда се по-дълго време в показвана отблизо играчка. Може да се фокусира за кратко върху обект, предпочита ярко оцветени предмети на разстояние до 1m. Бебетата се интересуват предимно от предмети, които са много близо до тях, има опит за посягане и за кратко хващане на играчка.
4 месеца – 7 месеца:
Детето проследява свободно движеща се пред очите играчка и посяга към нея, подвижността на очните ябълки е свободна във всички погледни посоки, зрителните оси са успоредни, разпознава лицето на човека, прекарващ по-дълго време с него и от по-далечно разстояние, реагира с плач в непозната обстановка и непознат човек. Към 6-месечна възраст фиксацията е по-стабилна.
7 месеца – 12 месеца (1 година):
Децата задържат и разглеждат за по-дълго време играчка, заиграват се с нея, пълзят, правят опит за изправяне и прохождат.
III. РАННА ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
2 години – до 3 години:
Дори по-голямата част от децата да не желаят да отговарят на въпросите от офталмолога, или да не говорят все още, здравите и обучени деца да гледат, да разпознават, да посочват определени познати обекти го правят, различават червен, син, зелен цвят с всяко око поотделно. Някои деца на 3 г. дори отговарят при изследването на зрителната им острота за далече и за близо, имат стерео зрение, нормални очедвигателни функции, цветоусещане.
Някои от тежките вродените очни промени (абнормно малки по размер или липсващи очни ябълки, срастнали клепачи, колобоми или туморни образувания на клепачите) са видими, но други, с по-незначителни размери, могат да останат незабелязани или недооценени за състоянието на зрението, заради различни причини. Очните прояви, видими без специална оптика, които потенциално застрашават развитието на зрителните функции в този или в следващите периоди на растеж на детето са представени в Табл. 2. Констатирането дори само на една от тези очни прояви не само в неонаталния, но и във всеки период от развитието на детето, изисква консултация и проследяване от офталмолога. Съвременно офталмологично проучване у нас на новородени недоносени показва тенденция за нарастване честотата на недоносените, проявили признаци на ретинопатия на недоносеното (РН). Засегнати от РН са както екстремно недоносените, така и по-зрели преждевременно родени деца –„третата епидемия“ от РН (5).
Табл. №2. Очни прояви – едностранни или двустранно проявени, видими без специална оптика, потенциално застрашаващи зрителните функции при деца в превербалната им възраст.
І. При новороденото дете и в перинаталния период (ранен и късен)
• Липса на спонтанен мигателен рефлекс при светлинно дразнене на очите
• Частична или тотална липса на клепачна цепка
• Птоза на горния клепач
• Колобома на горния клепач
• Междуочни различия в дължината и широчината на клепачната цепка
• Увредена подвижност на клепачите
• Междуочни различия в размерите на булба (микрофталм, буфталм)
• Междуочни различия в позицията на булба (екзофталм, енофталм)
• Абнормни промени в размера на роговицата – < 10 mm или > 12 mm
(нормално е 10 mm, до 1-годишна възраст)
• Промени в прозрачността на роговицата
• Абнормно състояние на корнеосклералния лимб (разширен, васкуларизиран),
• Промени в броя, формата, позицията, реакциите на светлина на зеницата
(аниридия, капковидна или цепковидна зеница, анизокория, ектопия,
поликория)
• Нистагъм
• Страбизъм
ІI. В кърмаческа възраст – от първия месец до една година
Освен всяка една или няколко от гореописаните очни находки може да се проявят следните:
• детето не фиксира, не следи трайно движещ се обект, не се заглежда в показвана играчка, не посяга към показван пред очите предмет, не мига или пък често мига (предимно на светло или независимо от осветлението).
ІІІ. При деца от една до 3 години
Освен всяка една или няколко от гореописаните очни находки, отделно проявени или в различна комбинация, може да се добавят:
• детето приближава играчката, предмета до очите си, приближава се до телевизора, има “тикове” на клепачите (често мигане, затваряне на едното око при фиксиране надалече или за близо), тикове на главата (спазмус нутанс) при опит за фиксация или спонтанно, вициозно (избирателно) положение на главата или на лицето при опит за фиксация, дезориентация в пространството, неправилна пространствена локализация на предметите.
II. Зрителни функции в кърмаческия период
Този период започва от края на 1-я месец и продължава до края на 12-я месец. В кърмаческия период развитието на зрителните функции продължава естествено при доносените и здраво родени деца. Това е и периода на най-интензивно протичане на процесите на физическо, нервно-психическо, моторно и интелектуално развитие на детето. Основните процеси на адаптация към извънутробния живот вече са завършени. Защитните механизми за зрението от очен произход (мигателен рефлекс, зеничен рефлекс, отдръпване на лицето или главата от дразнеща очите светлина) са налице и функционират. На 2 – 3-месечна възраст детето започва да се заглежда за кратко в светлинен източник или движеща се пред очите играчка, разпознава лицето на майката и хората, с които най-често контактува. В тази възраст очната патология (виж Табл.2), се характеризира главно с вродено обусловен характер и зависи от степента на зрялост на детето, и на общото му състояние.
Различни заболявания на детето от инфекциозен, вирусен, алергичен, системен характер, травма на очите също могат да възпрепятстват естественото развитие на детското зрение през целия период на детството.
В кърмаческия период децата са насочени към офталмолог от неонатолога, ОПЛ, педиатъра или родителите по своя инициатива довеждат детето си за преглед. В този период най-често доведените бебета за преглед от офталмолог са във връзка с дакриоцистит, конюнктивит, съмнение за кривене на очите или забелязана видима очна находка, която ги безпокои, както и при наличието на фамилен рефрактивен проблем. Зрението във всеки от подразделите на кърмаческата възраст продължава да е в процес на развитие (виж Табл.1). Очни прояви – едностранни или двустранно проявени, видими без специална оптика, потенциално застрашаващи зрителните функции (виж Табл.2), са валидни и за кърмаческия период, а някои от последиците им – за цял живот.
III. Зрителни функции в периода на ранното детство
Периодът на ранното детство или яслената възраст е от 1 до 3-годишна възраст [1, 15]. Всичко дотук отбелязано за естественото развитие на зрителните функции в периода на новороденото или кърмаческия период важи и в този период.
Периодът на ранното детство се характеризира с бърз растеж на очната ябълка, с бързо усъвършенстване на двигателните очни функции и активността на детето, говора и психиката му, с разширяване на социалните му контакти, познавателните му възможности. Детето започва да се движи самостоятелно, проявява любопитство и интерес към околния свят, увеличава се възможността за самонараняване на очите. Някои остри заразни заболявания (морбили, рубеола, варицела) могат да засегнат и роговицата, лещата или други очни структури от задния очен сегмент, респективно зрението. Видимите от родителите прояви в тази възраст на детето с евентуален зрителен проблем са, че то приближава играчката, предмета до очите си, приближава се до телевизора, има “тикове” на клепачите (често мигане, затваряне на едното око при фиксиране надалече или за близо), тикове на главата (спазмус нутанс) при опит за фиксация или спонтанно, вициозно (избирателно) положение на главата или на лицето при опит за фиксация, дезориентация в пространството, има неправилна пространствена локализация на предметите.
Изследването на децата в тази възраст от офталмолог е по лично желание на родителя или насочени от ОПЛ, или от педиатър, по различен повод. Всичко дотук отбелязано за естественото развитие на зрителните функции в периода на новороденото и за възможните вродени очни находки, видими без специална оптика, които могат да ги възпрепятстват важи и в този период. Процесите на анатомични, морфологични и функционални промени в зрително отговорните структури продължават. Наличието на задносегментна очна патология може да остане незабелязана, ако липсват явни дисморфични очни прояви, системни увреждания, и по преценка на родителя или ОПЛ, педиатъра, детето расте здраво. Очният преглед и в този период невинаги е достатъчен, за да се потвърди или изключи увреждане на зрителните функции, да се уточни причината, ако се констатира патологична промяна, респективно да се постави ранна диагноза, да се уточни лечението, прогнозата, да се преценят сроковете за наблюдение.
Изследването на някои деца на 3-годишна възраст ни показва, че дори да не е още развит говора, им някои от основните зрителни функции – зрителна острота за далече и за близо, оптичния апарат на очите, очедвигателните функции могат да бъдат изследвани, а при други и след тази възраст това е затруднено. Според данните от проучване на зрението на децата в едно от училищата за зрително увредени деца у нас, 37% от учащите се са били с тотална двустранна загуба на зрителни функции, а 63% – слабовиждащите (с ниско зрение), като около 40-70% са били интегрирани в масовите училища (В. Радулов, 2004). Предишни офталмологични проучвания на зрително увредени деца, сочат, че 52,2% са децата с вродено детерминирани очни заболявания, наложило специалното им обучение – за зрително увредени (6). Съвременни скринингови проучвания на детското зрение у нас сочат висок процент на рефрактивните проблеми при деца от предучилищна и училищна възраст (3, 4). Рефрактивните абнормни находки в ранна детска възраст най-често са вродени (могат да се дължат и на сублуксирана леща, след контузионна травма на окото или след оперативно лечение на вродена катаракта и др.), търпят динамика и рядко имат видима симптоматика в ранна детска възраст.
Заключение
Грижата за очното здраве на децата в превербалната им възраст е високоотговорна интердисциплинарна дейност. Зрението е непрекъснато протичаща, динамично променлива комплексна функция. Развитието му е най-динамично и чувствително на увреждане в целия превербален период. Причините и факторите за увреждане са много и невинаги с патогномонична очна симптоматика за дадена нозология. Своевременното насочване към офталмолога е от съществено значение за ранно откриване на зрителни нарушения и всички необходими последващи дейности.
Библиография
1. Атанасова-Трифонова М. Стандарти за развитие и учене в ранно детство: от раждането до 3 години. София, 2015. ISBN 978-954-18-0924-2.
2. Бяла книга за персонализираната медицина в България. 2019. Европейски съюз. Европейски социален фонд. Българска асоциация за персонализирана медицина. Проект № BG05SFOP001-2.009-0025-C01, 82 c.
3. Бояджиева М, Барбукова А, Бояджиева Д и др. Скрининг на детското зрение – да опазим зрението на нашите деца. GP News. Новини за общопрактикуващия лекар, брой 8 (231), година 20, август 2019.
4. Кирилова, ЙЮ. Популационен скрининг на зрението при деца. Дисертация, София, 2015.
5. Младенов, ОМ. Динамика в състоянието на ретината при недоносените деца. Дисертация, София, 2016.
6. Попова А. Зрителна система. Университетско издателство „Св. Климент Охридски“Учебник за студентите от Факултета по науки за образованието и изкуствата, Катедра „Специална педагогика и логопедия“ на СУ „Св. Климент Охридски“, София 2019. ISBN 978-954—07-4659-3.
7. Радулов В. Педагогика на зрително затруднените. УИ „Св. Климент Охридски“, София, 2004, 501 с.
8. Трифонова К. Поведение при пациенти с очни проблеми в условията на общата практика. Дисертация, Ст. Загора, 2014.
9. Bourne R. A Way Out of the Dark. VISION 2020: The Right to Sight – what’s next in the global challenge to reduce vision impairment and blindness? The Ophthalmologist, 2.25.2021
10. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach 9th Edition. ELSEVIER. 2016. blob:https://mega.nz/bc6777ce-dcfe-40a3-81e0-12d94503851a.
11. Boyd K. Vision Development: Newborn to 12 Months. American Academy of Ophthalmology, Feb. 01, 2022. https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/baby-vision-development-first-year.
12. Eye-gp Офталмология в общата практика. http://www.eye-gp.com/about.html.
13. Gudgel D. Eye Screening for Children. Eye Screening for Children_2021. American Academy of Ophthalmology, Mar. 23, 2021.
14. Keel S, Cieza A. Universal eye health coverage: from global policy to country action. International Health 2022; 14, Suppl.1: i3–i5. https://doi.org/10.1093/inthealth/ihab063.
15. New York State Department of Health Clinical Practice Guideline on Assessment and Intervention Services for Young Children (Age 0-3) with Autism Spectrum Disorders (ASD): 2017 Update Report of the Recommendations New York State Department of Health Bureau of Early Intervention, October 2017.
16. Steinmetz JD. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study. The Lancet Glob Health, Volume 9, ISSUE 2, e144-e160, February 01, 2021.
17. WHO. World report on vision. Geneva: World Health Organization, 2019 https://www.who.int/publications-detail-redirect/world-reporton-vision (accessed June 29, 2020).
18. World Health Organization. World report on vision, 8 October 2019, https://www.who.int/publications/i/item/9789241516570.
19. World Health Report. Universal access to eye health a global action plan, 2014-2019, http://www.who.int/blindness/Zerodraftactionplan 2014-2019.
20. UNICEF for every child. Добре дошло, бебе. Насоки за пълноценна грижа през първите 1000 дни от развитието на детето. 2018, 54 стр. Sept 23. http://arxiv.org/abs/1909.10700 (accessed July 17, 2020).
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р А. Попова
Детски очен кабинет,
ДКЦ – УМБАЛ “Александровска” – София
e-mail: annapopi@yahoo.com
