Брой 6/2017
Д-р Н. Кючуков, доц. д-р Я. Иванов
Асистент към Клиниката по пневмология и фтизиатрия, Медицински Университет – Плевен
Началник на Клиниката по пневмология и фтизиатрия, Медицински Университет – Плевен
Дефиниция
Обструктивната сънна апнея (ОСА) се характеризира с епизоди на частична или пълна обструкция на горни дихателни пътища по време на сън, водеща до прекъсване (апнея1) или намаляване (хипопнея2) на потока въздух през дихателните пътища. Апнеите и хипопнеите се съпровождат от спадове в кислородната сатурация (десатурации3) и пробуждания4, възстановяващи проходимостта на горните дихателни пътища и водещи до фрагментация на съня. Тези събития се характеризират с цикличност определен брой пъти на всеки час (апнея-хипопнея индекс, АХИ) и водят до нарушаване на нормалната физиология на съня и възстановителните процеси.
Обструктивната сънна апнея има негативно влияние върху здравето и поведението на милиони пациенти в целия свят. Заболяването е независим рисков фактор за редица заболявания като артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, сърдечни аритмии.
Епидемиология
Обструктивната сънна апнея е често срещано заболяване със социална значимост. Според проучвания то засяга около 2% от жените и 4% от мъжете , като честотата при жените след менопаузата се увеличава значително. Смята се, че всеки пети индивид на средна възраст страда от умерено-тежка степен на ОСА, а всеки 15-ти от умерено-тежка към тежка ОСА. Заболяването се среща по-често при лица с наднормено тегло, употреба на алкохол или хипнотици, както и при пушачи.
Широко разпространено е заболяването сред съдово болните пациенти. Около 30% от тях имат данни за наличието на ОСА. При преживелите мозъчен инсулт честотата може да достигне до 60%. В 83% от случаите на резистентна на фармакологичното лечение артериална хипертония се открива подлежаща ОСА.
Патогенеза
Редица фактори имат роля в развитието на заболяването, като главна роля има тонуса на фарингеалната мускулатура. Други фактори са свързани с анатомията на мекото небце и фаринкса, макроглосията, хипертрофията на тонзилите и други. Изменението на меките тъкани в областта на шията, особено при пациенти със затлъстяване, води до стесняване на горните дихателни пътища и улеснява колапса по време на сън. От проведените проучвания при пациенти с ОСА и обезитет голямо значение има обиколката на шията, която корелира по-добре с тежестта на заболяването в сравнение с индекса на телесната маса.
Симптоми при ОСА
Голямо значение имат нощните симптоми – хъркане и наличие на апноични паузи. Те се докладват обикновено от партньора на пациента.
Хъркането е най-честият симптом при синдрома на ОСА и се среща сред 95% от пациентите. Този симптом обаче, самостоятелно няма диагностична стойност за ОСА – 25-30% от жените и 40-45% от мъжете на средна възраст хъркат по време на сън. Пациентите с хъркане и данни за ОСА съобщават за дългогодишно хъркане, което се е засилило с времето, често в комбинация с повишеното тегло, употреба на алкохол, миорелаксанти или след менопаузата при жените. Апнеите са чест симптом и причина за консултация със специалист, тъй като спиранията на дишането силно тревожат партньора на пациента. Най-често се описва картината на дихателни паузи, прекъсвани от шумно хъркане, докато пациентът прави усилия да вкара въздух в дихателните си пътища. Наличието на такива паузи е по-точен критерий за ОСА с висок апнея-хипопнея индекс (АХИ), в сравнение с хъркането или ексцесивната дневна сънливост.
Пробужданията са по-рядко наблюдавани и се описват от пациента като задушаване или спиране на дишането. Те често са съпроводени с повишаване на артериалното налягане и тахикардия по време на събитието, поради симпатикусовата стимулация.
Други нощни симптоми, свързани със заболяването са стягането в гърлото, обилно изпотяване, никтурия, неспокоен сън.
От дневните симптоми най-често се описва дневната сънливост. Тя се дължи на фрагментацията на съня, поради обструктивните нарушения и пробужданията. Данните за дневна сънливост трябва да се интерпретират внимателно, поради широката диференциална диагноза на сънливостта. Други важни дневни симптоми са сутрешното главоболие, апатията, депресията, нарушенията в паметта и концентрацията.
Поставянето на диагнозата
Важни са добре снетата анамнеза, фамилната история, физикалния статус, начина на живот на пациента. От съществено значение за поставянето на диагнозата и последващия успех от лечението е изграждането на добро сътрудничество с пациента още от самото начало. Подробният преглед включва данни за ръста, теглото, индекса на телесна маса, оценката на сърдечно-съдовата и дихателната системи и орофаринкса – Малампати скала (Табл. 2). Обичайно степени 3 и 4 по Малампати се свързват с висока честота на ОСА. Необходими са извършване на рентгенография на гръден кош за изключване на съпътстващи заболявания, функционално изследване на дишането, оценка на функцията на щитовидната жлеза, търсене на гастро-езофагиален рефлукс и др.Златен стандарт за поставянето на диагнозата е полисомнографията. По време на изследването се мониторират стадиите на съня (електроенцефалография), дишането, ЕКГ, движенията на тялото, насищането на кръвта с кислород, хъркането. Събраната информация дава възможност да се направи подробна оценка на стадиите на съня, броя на пробужданията, броя на апнеите и хипопнеите и АХИ, времето необходимо за заспиване, ефикасността на съня. Въпреки че дава доста подробна информация за тежестта на заболяването и наличието на други нарушения, изследването е сравнително скъпо и трудоемко и изисква квалифициран персонал. Поради това са разработени по-достъпни методи като полиграфското изследване. То е евтино и може да се прилага в дома на пациента. При него най-често се събира информация за кислородната сатурация, дишането, движението на торакса и/или корема, сърдечната дейност.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза на обструктивната сънна апнея трябва да се направи с другите дихателни нарушения по време на сън (Централна сънна апнея, Синдром на алвеоларна хиповентилация при екстремно затлъстяване, Синдром на повишена резистентност на дихателните пътища), нарколепсия, обструктивни белодробни заболявания, ГЕРБ, синдрома на неспокойните крака, хипотиреоидизъм, депресия.
При синдрома на хиповентилация при екстремно затлъстяване се наблюдава хиперкапния в будно състояние. Често той се съпътства от наличието на ХОББ. Разграничаването от ОСА става чрез полисомнография.
Синдромът на повишена резистентност на дихателните пътища се характеризира с повишено съпротивление на дихателните пътища по време на сън. Пациентите нямат апноични паузи и хипопнеи и не отговарят критериите за ОСА. Те имат дневна сънливост и отпадналост, които са последица на хъркане, чести събуждания с фрагментация на съня. Различаването на този синдром от ОСА става с полисомнография. Лечението на синдрома е както при ОСА.
Причина за сънливост може да са нощният труд, недоспиването, приемът на медикаменти със седативно или сънотворно действие и др.
Лечение на ОСА
На първо място стои промяната в поведението на пациента, начина на живот. Препоръките включват хигиена на съня с редовен график за сън през нощта с достатъчна продължителност и избягване на следобедния сън или прекарване на време в леглото в будно състояние. Важно е избягването на алкохолни напитки и тютюнопушене. Тютюнопушенето повишава възпалението в дихателните пътища и повишава риска от хъркане и ОСА. Алкохолната консумация води до намаляване тонуса на фарингеалната мускулатура и се свързва с влошаване на броя и продължителността на апнеите и хипопнеите, десатурациите и фрагментацията на съня.
Оралните средства (Снимка 3) за лечение се прилагат при леките форми на заболяването и целят предотвратяване на ретрахирането на долната челюст или поддържане на езика в нормалното му положение. Използването им се свързва с докладване на редица оплаквания от страна на пациентите като болки в зъбите, устната кухина, саливация или сухота в устата, главоболие и бруксизъм. При сравнение на ефективността на оралните средства спрямо лечението с постоянно позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) се наблюдава превъзходство на CPAP терапията при данни за по-добра поносимост от страна на пациентите.Лечението със CPAP (Снимка 4) е въведено от Съливан през 1981 година. Прилагането на позитивно налягане в дихателните пътища предотвратява колапса им по време на сън, което води до равномерно дишане без апнеи, десатурации и фрагментиране на съня. Прекъсва се порочния кръг от непълноценен сън и дневна сънливост. Проучвания установяват, че СРАР подобрява дишането по време на сън, качеството на съня, намалява дневната сънливост, нормализира артериалното налягане, засилва бдителността и познавателните способности, подобрява настроението и качеството на живот при пациентите с ОСА.
Основно оплакване на пациентите при лечение със CPAP e изсушаването на дихателните пътища. От важно значение за доброто придържане към терапията е и изборът на подходяща и удобна маска (Снимка 5). Въпреки ефективността на терапията и ниската честота на оплаквания от страна на пациента, част от пациентите трудно толерират терапията. Необходимо е изграждането на добро сътрудничество между лекар и пациент за своевременно отстраняване на възникнали проблеми, свързани с придържането към терапията, което е от съществено значение за ефективността на лечението.Проучват се нови подходи за лечение на ОСА чрез електростимулация на n. hypoglossus. Резултатите показват значимо намаляване на АХИ.
Разработени са и хирургични методи за лечение: максило-мандибуларна остеотомия, увулопалатофарингопластиката, тонзилектомия, трахеостомия.
Необходима е компетентна оценка при диагностиката на нарушението и избора на методика, като не може да се гарантира дълготраен ефект и дефинитивно разрешаване на проблема.
Всички пациенти със съмнение за наличието на обструктивна сънна апнея е необходимо своевременно да бъдат насочвани към специализиран център за изследване на нарушенията на съня.
1. състояние на спиране на дишането (дихателна пауза) с продължителност ≥ 10s
2. намаление на въздушния поток с поне 50% от изходния, водещо до десатурация
3. намаление на кислородната сатурация с ≥ 4%
4. внезапно настъпила промяна с мозъчната активност, регистрирана чрез ЕЕГ, представяща преминаване от по-дълбока фаза на съня към лек сън
