Брой 6/2019
Д-р П. Костова, Д-р М. Шахид
Катедра Дерматология и венерология, Медицински университет – София
Дерматоскопия или дермоскопия (епилуминисцентна микроскопия) е техника, която позволява неинвазивна, увеличена, in vivo визуализация на микроструктурите на кожата (епидермис, дермо-епидермална граница и папиларна дерма), които не се виждат с просто око (фиг.1). Терминът „дерматоскопия“ е въведен през 1921 г. от немския дерматолог Johann Saphier [1]. Устройството, което той разработва и нарича „dermatoskope“, е било доста тромав инструмент, състоящ се от бинокулярен микроскоп с вграден светлинен източник. Използва го, за да направи подробни наблюдения на кожата. Дерматолозите до голяма степен пренебрегват идеите на Saphier, като предпочитат да разчитат на очите си и от време на време да използват лупа, а не на такъв специализиран инструмент. През 1950 г. американецът Leon Goldman пише серия от доклади, в които описва как той използва подобен инструмент за изследване на пигментни кожни лезии и през 1958 г. разработва преносимо устройство, за да помогне изследвания си. Едва през 80-те години на миналия век, когато ракът на кожата става по-чест, тези преносими устройства привличат вниманието на дерматолозите. През 70-те години Rona MacKie е един от първите клиницисти, които признават предимството на дермоскопията за предоперативната оценка на съмнителни пигментни кожни лезии [2]. Впоследствие много дерматолози и изследователи по света започват да я прилагат и се постига значителен напредък в определянето на дермоскопичните модели на пигментни и непигментни кожни лезии.
Днес дермоскопията се използва рутинно в клиничната практика предимно от дерматолози. Аудиторията на дермоскопията все повече се разширява отвъд дерматологичните среди и фокусът вече не е единствено върху пигментните лезии. Прилагането на дермоскопия трябва винаги да следва стандартния подход за подробно снета анамнезата и клинично оценяване на броя, местоположението и морфологията на лезиите. При прилагането на дермоскопия в областта на възпалителните и инфекциозните заболявания трябва да се оценят следните параметри: (1) морфология на васкуларните структури (точковидни, линеарни и др.), (2) подреждане на съдовите структури, (3) цвят и разпределение, (4) фонови цветове, (5) фоликуларни аномалии и (6) други специфични характеристики. Наблюдаваните дерматоскопични характеристики на дадена лезия трябва винаги да се разглеждат в контекста на клиничната картина [3].
Многобройни доказателства подкрепят значението на дермоскопията за подобрението на диагностичната точност, по-ранното откриване на меланома и намаляване на ненужните биопсии. По отношение на скрининга на меланома, целта на дермоскопията е да се оптимизира ранното откриване и да се минимизира ненужното изрязване на доброкачествени кожни тумори. През последните няколко години голям брой проучвания доказват дефинитивно, че дермоскопията подобрява чувствителността за откриване на меланома в сравнение с гледането с просто око. Освен това, подобрената чувствителност се проявява без намаляване на специфичността, което предполага, че по-доброто диагностициране на меланома е настъпило без увеличаване броя на ненужните отстранявания на доброкачествени лезии.
Рандомизирано проучване установяват, че комбинирането на оглед с невъоръжено око и дермоскопия води до значително намаляване на процента на пациентите, насочени за биопсия (9% срещу 15,6%; p = 0,013) [4]. Използването на дермоскопия е свързано със значително увеличаване броя на отстранените меланоми, както и със значително намаляване броя на изрязаните доброкачествени пигментирани кожни лезии.
В допълнение към добре документираното си значение за подобряване на диагностиката на кожните тумори, дермоскопията все повече започва да получава признание и в областта на общата дерматология. Последните данни показват, че тя може също да бъде полезна при оценката на резултата и неблагоприятните ефекти на различни терапии [5-6].
Дермоскопията може да улесни диагностицирането на паразитози. Дермоскопията значително улеснява визуализирането на скабиесните ходове [7]. Други кожни заболявания, които могат да бъдат отдиференцирани по-лесно дерматоскопски, са педикулоза, тунгиoза, tinea nigra и molluscum contagiosum.
През последните няколко години редица проучвания показват, че дермоскопията може да бъде много полезна за подпомагане на неинвазивната диагностика на различни дерматологични нарушения, включително болести по скалпа и косата (трихоскопия), аномалии по ноктите (онихоскопия), кожни инфекции и инфестации (ентомодермоскопия) и възпалителни дерматози (инфламоскопия) [8]. За две от най-честите кожни заболявания – псориазис и лихен планус, използването на дермоскопия позволява визуализирането на специфични субмакроскопски характеристики, като например „червени точки“ при псориазис и „белезникави стрии“ при лихен планус. Псориазисът на скалпа и себорейният дерматит могат също да бъдат отдиференцирани чрез дермоскопия. Над 35 различни възпалителни и инфекциозни кожни заболявания биха могли да бъдат дерматоскопирани. Едно от по-новите приложения на тази техника е трихоскопията, която е полезна при диференциалната диагностика на заболявания на косата и скалпа [9].
Дермоскопията може да се използва и за скрининг на уртикария и уртикария-васкулит [10]. Дермоскопската находка при уртикарията се характеризира с видими, понякога ретикуларни червени линии. Тези червени линии отговарят хистологично на ектатични, хоризонтални, субпапиларни съдове и са различни от съдовите червени точки (папиларни съдове). Лезиите при уртикария могат също да показват безструктурни аваскуларни области, лишени от съдови находки, представляващи области, в които съдовете са прикрити от значителен оток. При уртикария не се наблюдават пурпурни структури. При уртикариален васкулит дермоскопията показва пурпурни точки или глобули на неравномерен оранжево-кафяв фон (фиг.4). Тези структури са свързани с екстравазация и разграждане на еритроцити. Червените линии и пурпурните глобули не са специфични находки при уртикария и уртикария-васкулит, но разпознаването на тези структури ще помогне клиничното им разграничаване в рутинната практика.
Докладвано е, че дермоскопията спомага за потвърждаване на кожния тест за патергия при пациенти с болест на Бехчет [11]. По подобен начин, дермоскопското изобразяване може да подпомогне отдиференцирането на иритативните и алергичните реакции при епикутанно тестуване [12]. Дермоскопски находки се различават значително в зависимост от техния алергичен или иритативен характер. Най-честата дермоскопична находка при алергия към никел се характеризира с дифузна еритема, перифоликуларно бяло хало и полигонални съдове.
Дермоскопията намира място в много области на дерматологичната практика. Поради своята мултифункционалност и лесно приложение, дермоскопията става все по-популярна сред клиницистите и изследователите. Но за да се използва пълноценно потенциала на дермоскопията, медицинският персонал, включително студенти по медицина, трябва да преминат основен курс на обучение по дермоскопия, тъй като точността и ефективността на дермоскопията зависят от знанията и опита на гледащия. Дерматоскопията е полезна не само за диференциалната диагноза на различни заболявания, но също така и за мониторинг на провежданото лечение. Тя спомага и за определянето на подходящото място за вземане на биопсичен материал. Дерматоскопът постепенно придобива роля, подобна на стетоскопа за клиницистите, превръщайки се в незаменим клиничен инструмент в рутинната практика. Навлизането на дигиталните устройства и развитието на по-добър изкуствен интелект насочват бъдещето развитие в тази област – дигитална дерматоскопия, подпомагана от алгоритми за по-бърза и точна диагностика.
References
1. Saphier J. Die dermatoskopie. Arch Dermatol Res 1921;128:1-9.
2. MacKie R. An aid to the preoperative assessment of pigmented lesions of the skin. Br J Dermatol. 1971;85:232–238.
3. Sgouros et al. Dermoscopy of Common Inflammatory Disorders. Dermatol Clin 2018
4. Carli P, de Giorgi V, Chiarugi A, et al. Addition of dermoscopy to conventional naked-eye examination in melanoma screening: a randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;50:683–9.
5. Lallas A, Argenziano G, Zendri E et al. Update on non-melanoma skin cancer and the value of dermoscopy in its diagnosis and treat- ment monitoring. Expert Rev Anticancer Ther 2013; 13:541–58.
6. Vazquez-Lopez F, Marghoob AA. Dermoscopic assessment of long- term topical therapies with potent steroids in chronic psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004; 51:811–13.
7. Bolognia Dermatology, 4thed., 2018
8. Lallas A, Giacomel J, Argenziano G, et al. Dermoscopy in general dermatology: practical tips for the clinician. Br J Dermatol. 2014;170:514–26.
9. Mubki T, Rudnicka L, Olszewska M, Shapiro J. Evaluation and diagnosis of the hair loss patient: part II. Trichoscopic and laboratory evaluations. J Am Acad Dermatol 2014;71:431.e1–e11.
10. Vazquez-Lopez F et al. Dermoscopy for the Screening of Common Urticaria and Urticaria Vasculitis. ARCH DERMATOL/VOL 144 (NO. 4), APR 2008
11. Scherrer MA, de Castro LP, Rocha VB, Pacheco L. [The dermatoscopy in the skin pathergy testing: case series in patients with suspected Behçet’s Disease]. Rev Bras Reumatol. 2014 Nov-Dec;54(6):494-8.
12. Corazza M. et al. Dermoscopy of patch test reactions. Study of applicability in differential diagnosis between allergic and irritant reactions. Br J Dermatol. 2019 Feb;180(2):429-430.
