Брой 9/2015
Доц. д-р С. Мáрина, доц. д-р Ж. Казанджиева, д-р Д. Гулева, д-р К. Дреновска, д-р М. Куртишева, д-р М. Михов, д-р М. Ръткова, д-р В. Николов
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет – София
Катедра по инфекциозни болести с епидемиология и курс по дерматовенерология, Тернополски държавен медицински университет – Украйна
Цикатрициалната алопеция е група от заболявания в резултат на ендогенни (дефекти в растежа) или екзогенни (напр. при радиодерматит) причини, които водят до деструкция на космените фоликули. Едни от най-често срещаните етиологични причини, водещи до развитието на алопеция, е вторичното засягане в резултат на различни дерматози с неясен произход (lichen planus, lupus erthematosus, sclerodermia и други), инфекции (бактериални, вирусни и гъбични), туморни процеси, както и включването и в различни синдроми (pseudopelade of Brocq, folliculitis decalvans, alopecia parvimacularis, perifolliculitis capitis abcedens et suffodiens).
Необходими са щателен соматичен и дерматологичен статус (наличие на промени като фоликулити, фоликуларни запушалки, т.н. „tufted hair“ и др.), микроскопия на космите, екстирпирани от ръба на лезията, както и хистологично изследване.
Цикатрициалната алопеция е предизвикателство за лекарите както в диагностичен, така и в терапевтичен аспект.
Лечението на цикатрициалната алопеция зависи от стадия на болестния процес – дали е в активен или неактивен стадий. В диагностичен план хистологичното изследване в активния стадий е изключително важно. Точната диагноза често зависи от корелацията между клиничната изява, хистологичното изследване, имунофлуоресцентната находка и серологичните резултати.
Основно в лечението е купиране на острите прояви на болестния процес и предотвратяване впоследствие загубата на косми. Местата с последваща цикатризация не се повлияват от терапията, поради увреда на космените фоликули. В по-късен етап при развила се цикатризация, засегнатите области могат да се подложат на хирургично лечение.
Lupus erythematosus
Пациентите с лупус еритематозус трябва да бъдат съветвани да използват фотопротекция и да избягват слънчевото греене. Локални кортикостероиди (ЛКС) от клас I и клас II са медикаменти на първи избор при наличие на активни лезии с продължителност от около 2 седмици. Те трябва да се прилагат внимателно, поради риска от адренална супресия. Интралезионните кортикостероиди (triamcinolone acetonide в доза 3 – 10 mg/ml) са също с много добър терапевтичен ефект при локализирани лезии. Подобни резултати се наблюдават и при комбинация на интралезионни с ЛКС. При предозиране съществува риск от стероид-индуцирана атрофия. Оралните кортикостероиди в доза от 1 mg/kg/24h са ефективни в първите 3 месеца от заболяването, след което може да се продължи с ЛКС и да се премине на терапия с антималарици. Възможните усложнения от кортикостероидното лечение са асептична костна некроза, катаракта и глюкозен толеранс, артериална хипертония и други.
Антималариците са също средство на избор при лупус еритематозус. Hydroxychloroquine (Plaquenil), chloroquine (Aralen) и quinacrine (Atabrine) се използват главно при хроничен кожен лупус еритематозус. Препоръчителните дози hydroxychloroquine са 200 – 400 mg/24h p.o. под контрол на хематологичните показатели, поради риск от тромбоцитопения и агранулоцитоза. Трябва да се имат предвид опасностите от гастроинтестинални смущения, пруритус, лихеноиден дерматит, жълто оцветяване (quinacrine) и токсична психоза и не на последно място статусът на очните дъна, поради риска от офталмотоксичност (ретинопатия и корнеални отлагания). Поради тази причина пациентите на антималарична терапия трябва да извършват периодични контролни прегледи (през 3-4 месечни интервали) – хематологични и биохимични изследвания, както и консултация с офталмолог. При quinacrine се наблюдава жълто оцветяване, но е с ниска офталмотоксичност. Ако след три месеца лечение с hydroxychloroquine не е налице терапевтичен ефект, трябва да се замени с chloroquine, quinacrine или комбинация от тях.
Ретиноидите (isotretionin) имат ефект при някои случаи на дискоиден лупус, неподатливи на друго лечение. Използват се в дози 40 – 80 mg/24h p.o. Най-често се започва с 1 mg/kg/24h с последващо намаляване на дозата. Странични лекарствени реакции са повишаване на триглицеридите, трансаминазите, хематологичните отклонения и изменения, наподобяващи дифузна идиопатична скелетна хиперостоза. Трябва да се има предвид, че ретиноидите са тератогенни (висок риск от малформации на плода, мъртво раждане). Това прави бременността абсолютно противопоказание, а жените в детеродна възраст трябва да са под постоянен контрол.
Много добри терапевтични резултати се наблюдават при апликация на локален tacrolimus lotion, 0.3% при пациенти с lupus erythematosus chronicus discoides, които са резистентни на терапия с локални/интралезионни кортикостероиди или перорални антималарици.
Dapsone в дози от 100 mg/d p.o. е ефективен в някои случаи на дискоиден лупус, резистентен на друг вид лечение. В едно от проучванията 9 от 11 пациента с кожен лупус са показали подобрение с този вид терапия. Необходимо е първоначално да се извърши скрининг на пациентите за липса на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит (G-6-PD). Потенциалните странични ефекти включват хемолиза, метхемоглобинемия и невропатия.
Thalidomide се използва за лечение на дискоидните лезии при лупус еритематозус. Първоначално се прилага 100 – 300 mg/d p.o. с поддържаща доза 50 mg/d p. o. Страничните ефекти като тератогенност и периферна невропатия са известни, поради което е рядко използван.
При пациенти с кожен лупус еритематозус може да се прилага моно- или политерапия, в зависимост от наличието или липсата на ефект. При голяма част от пациентите се прилага комбинирана терапия, поради недостатъчно добрия ефект на монотерапията.
Lichen planopillaris
Терапията трябва да бъде с антиинфламаторно действие. Най-често се използват интралезионален triamcinolone acetonide (в доза 3-10 mg/mL), prednisone и системните ретиноиди. Hydroxychloroquine и имуносупресорът mycophenolate mofetil също се прилагат. Hydroxychloroquine потиска симптомите, но не предпазва от прогресия на заболяването. Напоследък се опитва терапия с PPAR агонист (peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonist).
Съществуват оскъдни данни за ефективността на griseofulvin в дози от 1g/24h p.o. в някои случаи на lichen planopilaris (W.F.Bergfeld, непубликувани данни).
Graham-Little-Piccardi-Lasseur Syndrome
Няма специфично лечение за синдрома на Graham-Little- Piccardi-Lasseur. Използват се локални, интралезионални и системни кортикостероиди с добър терапевтичен резултат. Фоликуларните папули, характерни за заболяването, понякога се повлияват от локални ретиноиди. Алопетичните плаки в късния стадий се лекуват хирургично.
Pseudopelade of Brocq
Състоянието на пациентите в активната фаза на заболяването може да се подобри с употребата на hydroxychloroquine или кортикостероиди. Начинът на приложение и дозировката са като при терапията на lupus erythematosus. Терапевтичният отговор е индивидуален според стадия на заболяването и отговора на индивида към приложените медикаменти. Едни от главните причини за появата на псевдопелада са lichen planopillaris и lupus erythematosus.
Sclerodermia
При алопецията, в резултат на локализирана склеродермия, рядко се постига терапевтичен ефект. В острата фаза на заболяването се използват интралезионални кортикостероиди. Относно ефективността на антималариците и антибиотиците данните са оскъдни и неубедителни.
Erosive Pustular Dermatosis and Folliculitis Decalvans
Erosive pustular dermatosis и folliculitis decalvans са трудно податливи на терапия. Първото заболяване показва много добри резултати с ЛКС, фототерапия и антипсориатични локални средства. Цинкът има роля в модулирането на кожното възпаление, докато цинковият сулфат (30-60 mg/24h p.o.) има добро действие при засягане на скалпа.
Има някои доказателства, според които тези състояния представляват абнормна имунна реакция към бактериални агенти, поради което някои пациенти се подобряват при продължителна терапия с антистафилококови медикаменти. Обикновено се прилага erythromycin (500 mg/24h p.o.), но се използват и цефалоспорини и синтетични пеницилини.
При folliculitis decalvans се използва комбинация на rifampicin (600 mg, 2x дневно p.o.) и clindamycin (150-300 mg, 2x дневно p.o.) или dicloxacylin. Друга комбинация с добър ефект е ЛКС с tetracycline p.o. Локалните антимикробни препарати се използват като допълнително лечение.
Perifolliculitis Capitis Abscendens et Suffodiens
Perifolliculitis capitis abscendens et suffodiens е състояние с непредвидим терапевтичен отговор. Пероралните антибиотици (напр. tetracyclinе) и интралезионните кортикостероиди са ефективни, особено ако се използват в комбинация. Терапията с перорални ретиноиди (isotretinoin в доза 1 mg/kg/24h p.o.) често е с разочароващи резултати. Някои автори описват много добър ефект от анти-TNF биологични средства. Пероралният цинк е с обещаващ ефект като монотерапия в доза 90 mg, 3 x дневно (отговаряща на 400 mg цинков сулфат). Ефект се наблюдава 3 седмици след началото на терапията, а максималният ефект – след 12 седмици.
Инцизията и дренажът на болезнените нодули, както и ексцизионната техника с CO2 лазер водят до вторично зарастване на раните и са сред основните хирургични методи, които се използват като дефинитивна терапевтична интервенция. От естетическа гледна точка метод на избор е оперативното присаждане на коса след повлияване на възпалението.
Инфекциозни заболявания
Лечението на инфекциозните заболявания e с антибактериални средства. За стафилококови фоликулити се препоръчват синтетични пеницилини или цефалоспорини, поради увеличената честотата на еритромицин-резистентните стафилококови фоликулити.
Гъбичните инфекции на скалпа се третират със системни антимикотици. Griseofulvin е медикамент на първи избор. С много добър ефект е и кetoconazole p.o. Локално се използва селенов сулфид като допълнителна терапия с цел минимизиране риска от контаминация. Възпалителните лезии се подобряват по-бързо при прилагане на системни кортекостероиди (prednisone в дози от 1 mg/kg/24h p.o.) първите 3-5 дена от антимикотичното лечение.
Вирусните инфекции в областта на скалпа, вкл. и herpes simplex et zoster, се третират с acyclovir в подходящи дози. При възрастни herpes simplex се лекува с 5×200 mg/24h p.o. acyclovir за 5-10 дни. При имуносупресирани пациенти се използва foscarnet алтернатно. При herpes zoster се прилагат дози 5×800 mg/24h p.o. за 10 дена. Пациентите трябва да се хидратират добре, тъй като acyclovir може да бъде неразтворим във високи дози.
Sarcoidosis
Саркоидозата по кожата на скалпа дава добър терапевтичен отговор на интралезионални, локални или перорални кортикостероиди. При неподатливи случаи се използват и антималарици.
Acne keloidalis nuchae
Леките случаи на acne keloidalis nuchae се третират с интралезионални и локални кортикостероиди (основно клас I и клас II), както и локални антибиотици. Лечението продължава не повече от 2 седмици. Слабо потентните кортикостероиди като fluocinonide gel (клас III) за 1-2 месеца имат добър ефект в началото на заболяването.
ЛКС могат да бъдат комбинирани и с антибактериални средства. Тетрациклините са средство на избор. Отлични резултати се съобщават от използване на chloramphenicol 500 mg в комбинация с fluocinonide gel еднократно дневно. За съжаление, тази терапия не е достъпна в аптеката и не е одобрена от FDA. При употреба на локален chloramphenicol са възможни нежелани ефекти от страна на костния мозък. В някои случаи е показано и хирургично лечение, а при някои то е единственото възможно средство.
Хирургично лечение при последни стадии на цикатрициална алопеция
Въпреки липсата на множество опции за лечение в краен стадий на цикатрициалната алопеция, се постигат приемливи козметични резултати чрез автотрансплантация на коса. Трябва да се има предвид възможността от кьобнеризация. Хирургичната корекция на алопецията не се прилага както при активност на заболяването, така и при възпалителни процеси.
Пациентите с цикатрициална алопеция могат да бъдат лекувани хирургично или чрез алопетична редукция с или без последващо мекотъканно разтягане. С успех се прилага punch grafting и minigrafting. Тъй като кръвоснабдяването на цикатрициалната тъкан не е добро, първо се отстранява колкото се може повече от засегнатата зона, след което се трансплантира в периферията на зоната, намираща се най-близо до нормалния кръвоток и се прилагат графтове на няколко етапа за период от няколко сесии през 3-6 месеца.
