Брой 7/2022
Доц. д-р Г. Матеев, д.м., Д-р Р. Янков, Д-р В. Матеева, д.м., Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по Дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински университет – София
Резюме:
Саркомът на Капоши (СК) е ангиопролиферативно, мултифокално, системно заболяване, произлизащо от ендотела на кръвоносните и/или лимфните съдове, с предилекционно засягане на кожата. Заболяването се среща в четири клинични форми – класическа, ендемична, ятрогенна и асоциирана със СПИН. В зависимост от разпространението, лечението е локално или системно с цитостатици, имуномодулатори или прицелна терапия.
Представя се случай на 82-годишна жена с класическа форма на Сарком на Капоши, успешно лекувана локално с криотерапия.
Въведение
Саркомът на Капоши (СК) е ангиопролиферативно, мултифокално, системно заболяване, произлизащо от ендотела на кръвоносните и/или лимфните съдове, с предилекционно засягане на кожата. Все още има спорове за това дали представлява неоплазия или хиперплазия. Заболяването е описано за първи път от виенския дерматолог Moritz Kaposi през 1872 г. като Idiopatosches multiples Pigmentsarkom der Haut 1.
Епидемиология
В днешно време заболяването е предимно HIV/AIDS асоциирано и се наблюдава предимно при хомосексуални мъже, но превалирането на мъжкия пол се отчита дори и при случаите с класическия синдром на Капоши в съотношение 15:1..2,3
Етиология и патогенеза
Херпесен вирус 8 играе важна роля в етиологията и патогенезата на заболяването. ДНК на този вирус е открита в кожни лезии на всички форми на този сарком.4. Патогенезата на саркома не е напълно изяснена. Основаната версия за началото на заболяването е образуването на туморни клетки от ендотела на кръвоносните или лимфните съдове, под действието на HHV-8. Този вирус притежава онкогенен потенциал и индуцира клетъчна пролиферация. В сложния механизъм на възникване на СК участват и редица клетки и молекули на имунната система. [5,6,7,8]
Клинични форми
• Класически (хроничен) сарком на Капоши
Класическият тип е описан главно при възрастни мъже от еврейски произход или от Източното Средиземноморие. Предилекциозни зони са долните крайници и по рядко ръцете или лицето. Първоначално се появяват червено-кафяви макули, които в еволюция преминават в плаки и нодули. Заболяването прогресира бавно и след години може да засегне и вътрешните органи. Лигавиците се засягат много рядко. Рядко системното засягане може да доведе до смърт. Обикновено болните загиват от интеркурентни заболявания. 2
• Ендемичен сарком на Капоши (Африкански вариант)
Разпространен е в Централна Африка и протича значително по-агресивно отколкото класическия тип. Наблюдават се четири подтипа – нодуларен, флориден, инфилтративен и лимфаденопатичен. Последният е характерен за деца и протича често фатално. Засегнатите кожни участъци са обширни и често има вътрешно засягане. Протичането е по тежко от класическия вариант и прогнозата е по-лоша.2
• Ятрогенен сарком на Капоши
Наблюдава се при болни, които са на имуносупресивна терапия, най-често при органна трансплантация. Препаратите са най-често кортикостероиди, azathioprin, cyclosporine. Лезиите са макуларни и широко разпространени, доста подобни на тези при началния класически тип. При спиране на имуносупресивната терапия могат да претъпят обратно развитие.2
• СПИН-асоцииран сарком на Капоши
Този вариант на заболяването се среща при напреднали форми на СПИН и силна имуносупресия. Клиничната картина е доста пъстра и често се засягат лицето и лигавицата на устната кухина. Заболяването е с бърза прогресия и лоша прогноза.2
Хистологична картина
Хистологичната картина е сходна за различните клинични форми, но различна за различните стадии на заболяването. Стадиите са петнист, плакатен и нодуларен. Откриването на съмнителна за заболяването хистологична картина изисква имунохистохимично маркиране, което в днешни дни улеснява хистологичната диагноза Sarcoma Kaposi. Положителното маркиране с васкуларния маркер CD34 и моноклоналното антитяло срещу HHV8, в съчетание с характерните фузиформени клетки и васкуларни пространства, позволява поставянето на диагнозата Sarcoma Kaposi.
Лечение
При локализирано кожно засягане, без ангажиране на висцерални органи, се използват различни методи на локално лечение. В зависимост от вида на лезиите и тяхното разположение могат да се приложат:
• Криотерапия
• Алитретиноин кр.(синтетичен витамин А)
• Имиквимод кр.
• Фотодинамична теапия
• Лъчетерапия
• Интралезионално химиотерапевтици (Винбластин, Винкристин)
• Хирургия
При дифузно обхващане на кожа и лигавици, както и в случаите с висцерално ангажиране и засягане на лимфни възли, е необходимо започване на системна химиотерапия. Най-често използваният клас е липозомалните антрациклини – Paclitaxel, Gemcitabine, Doxorubicin, Daunorubicin, Vinblastine, Vincristine и др.1По- рядко се използват: инхибитори на тирозин киназа (Imatinib, Sorafenib), протеазни инхибитори (Bortezomib), Interferon alfa-2a, IL-12. В последните години навлизат и по-нови медикаменти – моноклонални антитела: Bevacizumab(Anti-VEGF).1,9
Всички пациенти, диагностицирани със сарком на Капоши, се скринират за HIV1,2. При наличие на инфекция с вируса се инициира антиретровирусна терапия(HAART).
Заключение
Саркомът на Капоши представлява злокачествено, мултифокално заболяване и обикновено има лоша прогноза. Съществуват 4 варианта. Важно значение в патогенезата на СК има HHV-8, като често пациентите са заразени и с HIV1,2. При липса на навременна терапия туморът има бърза прогресия и летален изход в повечето случаи.
ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЙ
Представя се 82-годишна жена, постъпила на амбулаторен преглед по повод на еритемо-кафеникави петна по долните крайници, които се развили за около 3-4 месеца (Фиг.1). Лезиите са безсимптомни, а пациентката е в отлично общо състояние, активно работеща, независимо от възрастта си. Рутинната параклиника е в норма. HIV- отр.
След поставяне на клинична диагноза Саркома Капоши лезиите бяха биопсирани. Рутинното оцветяване с хематоксилин/еозин, както и маркерите за Ki 67 и HHV8 потвърдиха клиничната диагноза.
Проведе се лечение с три процедури течен азот до развитие на булозна реакция с много добър ефект.
Литература:
1. North P. Neoplasms and Neoplastic-Like Proliferations. In: Bolognia J., Schaffer J., Cerroni L., editors. Dermatology. Elsevier, 2016, 2038-2040.
2. Heinz Kutzner Vascular tumors. In Braun- Falco,s Dermatology 3-th edd, Springer. Pp 1468- 1469.
3. Scott McNutt. Cutaneous angiosarcoma resembling anaplastic Kaposi’s sarcoma in homosexual man.
Cancer, 1983, 51: 721.
4. Y. Chang et all. Identification of herpesvirus- like DNA sequesnces in AIDS- associated Kaposi’s sarcoma.
Science,1994, 266:1865.
5. . Chandran B. Early events in Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus infection of target cells. J Virol 2010;84:2188–99.
6. Broussard, G., & Damania, B. (2020). KSHV: Immune Modulation and Immunotherapy. Frontiers in Immunology, 10. doi:10.3389/fimmu.2019.03084
7. Gramolelli S, Ojala PM. Kaposi’s sarcoma herpesvirus-induced endothelial cell reprogramming supports viral persistence and contributes to Kaposi’s sarcoma tumorigenesis. Curr Opin Virol 2017;26:156–62.
8. Dictor M, Rambech E, Way D, Witte M, Bendsoe N. Human herpesvirus 8 (Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus) DNA in Kaposi’s sarcoma lesions, AIDS Kaposi’s sarcoma cell lines, endothelial Kaposi’s sarcoma simulators, and the skin of immunosuppressed patients. Am J Pathol 1996;148:2009–16.
9. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Oral Kaposi’s sarcoma: a review and update. Int J Dermatol 2013;52:666–72.
Адрес за кореспонденция:
Дoц, д-р Г. Матеев, д.м.
Катедра по дерматология и венерология,
Медицински факултет,
Медицински униерситет – София
ул. ” Св. Георги Софийски” , 1
1431, София
