Брой 6/2019
Д-р Д. Ганчева, Д-р Р. Делийска, Доц. д-р Р. Дърленски, д.м., Проф. д-р Е. Христакиева
Секция Дерматовенерология, Тракийски университет, МФ – Стара Загора
Клиника по Кожни и Венерически болести, УМБАЛ – Стара Загора
Хроничната венозна недостатъчност (ХВН)
се определя като анормално функциониране на повърхностната и/или дълбоката венозна система и засяга 5 до 10% от населението в Европа. В литературата преобладават данни за по-висока честота сред женския пол, като тази тенденция намалява с повишаване възрастта на пациентите. За определяне тежестта на заболяването най-широко използвана в практиката е създадената през 1994 г. CEAP класификация, която обединява клинични (C), етиологични (E), анатомични (A) и патофизиологични (P) промени на венозната система в четири скали. При напреднали стадии на ХВН (клас C4-C6) се развиват редица кожни промени като липодерматосклероза, пигментации, бяла атрофия, дерматит на подбедриците. В над 90% от случаите улкусите на долни крайници са причинени от ХВН. [1-3]
Поради хронично-прогресиращия ход на заболяването и продължителната употреба на компресивни превръзки и различни локални медикаменти честотата на алергични контактни реакции при пациенти с напреднали стадии на ХВН достига до 60-80%. [3]
Епикутанното (пач) тестуване, въведено преди повече от 120 години, днес се приема за златен стандарт в диагностиката на контактните алергични реакции. Показани за тестуване са освен пациенти със съмнение за контактна екзема, и болни с атопичен, себореен дерматит, розацея и хронични улкуси на долните крайници, при които локалното лечение не повлиява или влошава заболяването.
Няма абсолютни контраиндикации за провеждане на пач тест, с изключение на анамнеза за системна анафилактоидна реакция към някой от предполагаемите алергени. Относително противопоказание е наличието на активен кожен обрив (екзема, акне, инфекциозна дерматоза) в зоната на провеждане на изследването, най-често гърба. Не съществуват строги възрастови ограничения за осъществяване на епикутанен тест и се преценява индивидуално за всеки отделен случай. Лечението с определени системни и локални медикаменти би могло да повлияе резултатите. Препоръчва се приемането на системни имуносупресори да се ограничи преди провеждане на пач тестуване, освен ако това не влияе на основното заболяване, налагащо техния прием. Пациентите не трябва да са прилагали локални стероиди, калциневринови инхибитори, облъчване с УВ светлина (естествена или солариуми) в тест зоната 2 до 3 седмици преди изследването. Не е задължително предварително спиране приема на антихистаминови препарати.
При пач теста стандартизиран алерген, в определена концентрация и носител, се поставя в контакт с кожата на пациента посредством адхезивен пластир. Стандартна зона за поставяне на алергените е горната трета на гърба. Реакциите се отчитат на втори и трети ден (48 и 72 час) от приложението на камерите. При положителна проба на мястото на съответния алерген се наблюдава екземна реакция – еритем, едем, евентуално папули и везикули. Тези промени са преходни и отзвучават за няколко дни. Обичайният подход е първоначално тестуване със стандартни серии, което според някои източници води приблизително до 80 % откриване на предполагаемия алерген.[4]
Епикутанно тестуване се препоръчва при всички пациенти с хронични венозни улкуси и чести неповлияващи се от терапията дерматити на подбедриците. Повече от една положителни реакции се отчита при над 50% от случаите и броят им значително се увеличава при болни с над десетгодишна давност на ХВН и улкуси на долните крайници. Най-често позитивни алергени от стандартни серии при тези пациенти са перувиански балсам, парфюмни смеси, ланолин, колофон, неомицин, бензокаин, парабени.[5-9]
Перувианският балсам и парфюмните смеси намират приложение като ароматизанти в козметични продукти, детергенти, лекарствени средства и храни. Ланолинът се използва като база в различни козметични и медицински продукти. По литературни данни много рядко има чувствителност към ланолин при здрави индивиди, за разлика от пациентите с увредена кожна бариера. Неомицинът е аминогликозиден антибиотик, често използван като локален антибактериален агент. Контактната алергия към неомицин е по-висока при пациенти със стазисен дерматит, отитис екстерна, перианална екзема и е възможна кръстосана реакция с други антибиотици от тази група като гентамицин, тобрамицин, фрамицетин. Колофонът e смола от борови дървета и намира широко приложение в производството на материали в стоматологията, левкопласт, адхезиви и хидроколоидни превръзки. Контактната свръхчувствителност към бензокаин варира в различни граници в различните страни, в зависимост от честотата му на използване като локален анестетик.[10] Въпреки широката застъпеност на парабените като консерванти в редица козметични продукти, парабеновата смес е една от най-малко разпространените контактни алергени в общата популация и се наблюдава едва в 0,5% от тестуваните. Честата апликация на лекарствени средства, съдържащи парабени, върху нарушена кожна повърхност при пациенти с хронични улкуси на долните крайници е причина за много по-високия процент на алергични реакции в тази група.[11] Контактна сенсибилизация към кортикостероиди за локално приложение също се отчита в голям брой от случаите при пациенти с дерматит на подбедриците.[12]
Определени регионални разлики в медицинските грижи и използваните локални препарати при лечение на пациенти с ХВН е добре да се имат предвид при правилния подбор на алергените. Препоръчва се изследване, освен със Стандартна Европейска серия, и с допълнителни (специфични) серии.[3] Една от възможностите към момента за тестуване на болни с хронични улкуси на крайниците е целева ”leg ulcers” серия, която включва 27 алергена. В част от случаите може да се използва и допълнителна кортикостероидна серия.
Заключение:
Епикутанното тестуване е важен етап от диагностичния алгоритъм на всички пациенти с дългогодишна давност на ХВН и резистентни на терапия улкуси на долните крайници. При болни с напреднали стадии на ХВН се позитивират редица алергени, които често се използват като локални анестетици, противовъзпалителни и антимикробни агенти. Изключването на потенциалните алергени от локалната терапия при тези пациенти е от значение както за редуциране развитието на контактни дерматити на околната кожа, така и за по-бързото зарастване на венозните улкуси.
За консултация и провеждане на епикутанно тестуване пациентите могат да бъдат насочвани към специализирани кабинети и университетските кожни клиники в страната. Изследване с целева „leg ulcers” серия при болни с ХВН се осъществява в Клиника по Кожни и венерически болести към УМБАЛ ”Проф.Д-р Стоян Киркович” гр. Стара Загора. Всяка година през месец ноември се организира и алергологична кампания с възможност за безплатни прегледи и диагностика на пациенти с данни за контактна алергия.
Литература:
1. Ramelet, A-А., in Braun Falco Dermatology, Disease of veins , 3th edition, 2009, Springer, 913-921
2. Етугов Д., Матеева В., Матеев Г., Венозни улкуси на подбедрицата – ретроспективно демографско проучване, Дерматология и Венерология, 2018, 57:1(17-20)
3. Ганчева, Д., Ганчева Т., Делийска Р., Дърленски Р., Христакиева Е., „ Контактна свръхчувствителност при пациенти с хронична венозна недостатъчност”, Списание Дерматология и Венерология, 3, 2017, 28-33
4. Казанджиева, Ж., Дърленски Р, Янкова Р. и сътр. Национален консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит, Дерматология и венерология, 2011, 49(2): 3-16
5. Barbaud, A., et al. (2009). “Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre study carried out in 423 patients and proposal for an updated series of patch tests.” Contact Dermatitis 60(5): 279-287
6. Erfurt-Berge, C., et al. (2017). “The current spectrum of contact sensitization in patients with chronic leg ulcers or stasis dermatitis – new data from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK).” Contact Dermatitis
7. Beliauskiene, A., et al. (2011). “Contact sensitization to the allergens of European baseline series in patients with chronic leg ulcers.” Medicina (Kaunas) 47(9): 480-485
8. Tavadia, S., et al. (2003). “Allergic contact dermatitis in venous leg ulcer patients.” Contact Dermatitis 48(5): 261-265.
9. Hristakieva, E., Gancheva D., Gancheva T., “Contact dermatitis in patients with chronic venous insufficiency”, Trakia Journal of Sciences 2014, Vol. 12, Suppl. 3, pp 247-251
10. Klaus Е.A., Ian R.W.Allergens from the Standard series. Contact Dermatitis, 1996, 453-491
11. Cashman, A. L. and E. M. Warshaw (2005). “Parabens: a review of epidemiology, structure, allergenicity, and hormonal properties.” Dermatitis 16(2): 57-66; quiz 55-56.
12. Zmudzinska, M., et al. (2008). “Contact allergy to glucocorticosteroids in patients with chronic venous leg ulcers, atopic dermatitis and contact allergy.” Acta Dermatovenerol Croat 16(2): 72-78.
Автор за кореспонденция:
Д-р Д.Ганчева, Клиника по Кожни и Венерически болести, УМБАЛ” проф.Д-р Стоян Киркович” гр.Стара Загора, тел.0893418358, email: dr.desigancheva@gmail.com
