Брой 1/2024
Д-р М. Вълкова, д.п.
Клиника по неврология, Софиямед, София
Катедра Неврология, психиатрия, физиотерапия и рехабилитация, превантивна медицина и обществено здраве, Медицински
факултет, Софийски Университет „Св. Климент Охридски“
Дефиниция:
Смесената деменция се дефинира като наличие на повече от един тип деменция при един и същи пациент. Най-често тук се включват случаите на дегенеративна и съдова деменция, макар че de facto в тази графа може да се включат всеки два вида деменция с различна етиология.
Най-честа всред този тип деменции е деменцията при болест на Алцхаймер (БА) и деменция при мозъчно-съдова болест (МСБ). Предвид целта на настоящата статия, оттук нататък под смесена деменция ще имаме предвид случаите на БА+МСБ.
Епидемиология и социална значимост: Честотата на смесената (БА+МСБ) деменция е неясна, но със сигурност доста висока (McAleese, 2016; Custodio, 2017; Robinson, 2017; Chang Wong, 2022). В някои клинико-патологични проучвания излиза на първо място, особено при пациенти на възраст над 70 години. (McAleese, 2016; Custodio, 2017). Смесената съдова и БА патология е дори още по-честа в някои патоанатомични проучвания в късната възрастова група, дори при лица без прояви на класическа деменция (до 75% от всички аутопсирани) (McAleese, 2016). Смята се, че БА и МСБ имат адитивен и даже синергичен ефект върху когнитивните способности на индивидите, като неврокогнитивният профил при тези пациенти варира в значителна степен (McAleese, 2016).
В България нямаме конкретни данни за честотата на този тип деменция. Според едно наше скорошно срезово проучване всред 146 пациента с деменции (на средна възраст 76,71±7,47 год., 67% жени и 33% мъже) честотата й е над 38% от всички случаи, като при 73% от тях преобладава дегенеративната, а при останалите съдовата компонента.
Социалната значимост на смесената деменция се определя от изключително високата й популационна честота (особено при пациенти над 65 години), по-бързото развитие на когнитивно снижение (в сравнение с „чистата“ деменция при БА или МСБ) и оттук по-високия риск от хоспитализации, институционализация, зависимост и ниско качество на живот на болния и неговото семейство.
Кратка патогенеза и невропатология: В патогенезата на смесената деменция се включват фактори, които играят роля за развитие на БА и МСБ.
Рисковите фактори за БА са множество и включват определена генетична предиспозиция (водеща при пациенти с БА с ранно начало), възраст, пол, образование, диета, когнитивна активност, хронично възпаление, промени в чревния микробиот, митохондриална дисфункция, оксидативен стрес и съдови рискови фактори. В резултат на действието на тези фактори се развива отлагане на амилоид, неврофибрилерна дегенерация, синаптична дисфункция, промени в трансмитерните системи на мозъка и апоптоза на нервни клетки (Hampel, 2018, Khan, 2020, Chen, 2022).
За съдовата деменция играят роля възрастта, полът, някои генетични фактори, етнос и раса (по-често засягане на азиатската раса, където този тип деменция излиза на първо място), фактори от начина на живот (образование, тютюнопушене, физическа активност, обезитет, самота, тревожност и депресия) и съдови рискови фактори (като хипо или хипертония, инсулинова резистентност и захарен диабет, дислипидемия, тромбофилия, хронично възпаление, предсърдно мъждене, коронарна атеросклероза, периферни съдови заболявания, хронична бъбречна патология, сърдечна недостатъчност, церебрална амилоидна ангиопатия и др.) (Iadecola, 2019; Bir, 2021; Chang Wong, 2022). Най-често съдовата деменция се дели на няколко основни типа – постинсултна деменция, субкортикална исхемична съдова деменция (левкоареоза), мултиинфарктна кортикална деменция и смесена (дегенеративна и съдова деменция) (Iadecola, 2019; Chang Wong, 2022). Някои автори описват още хипоперфузионна деменция, хеморагична деменция и генетична съдова деменция (напр. съдова деменция при CADASIL, CARASIL и др.) (Iadecola, 2019; Bir, 2021). Следва да се подчертае, че невропатологията на съдовата деменция е доста комплексна, като включва инфаркти, хеморагии, глобална хипоксично-исхемична мозъчна увреда, засягане на бялото мозъчно вещество (демиелинизация с или без аксонална загуба), корова атрофия и честа дегенерация на хипокампа в резултат на васкуларни и неваскуларни причини (вкл. дегенеративни, както е при смесената деменция) (Iadecola, 2019;Bir, 2021; Chang Wong, 2022).
Важно е да се подчертае, че БА и деменцията при МСБ имат сходни немодифицируеми и особено модифицируеми рискови фактори, които не спират да действат след развитието на когнитивните нарушения, а напротив играят голяма роля за когнитивното влошаване и инвалидизацията на болния в средно и дългосрочен мащаб. Определянето на модифицируемите рискови фактори и тяхното адекватно лечение и профилактика е комплексна и нелека задача. Подходът при всеки пациент следва да бъде индивидуализиран и холистичен, като изисква активното участие на широк екип от специалисти (като минимум специалисти по обща медицина, невролози, кардиолози, ендокринолози, интернисти, психиатри, психолози, невропсихолози и специалисти по когнитивна рехабилитация, както и специалисти по образна диагностика с насоченост към деменциите и васкуларната патология).
Клинични специфики и критерии за смесена деменция:
Най-общо смесената деменция включва клинична картина на БА и съдова деменция.
Клиничното протичане на смесената деменция е неспецифично, в едните случаи преобладава протичане по типа на БА, т.е. прогресивно развитие на когнитивен дефицит със засягане преимуществено на паметта (но и на екзекутивни функции), а в други – по типа на МСБ – внезапен или стъпалообразен ход на когнитивните нарушения, с елементи на слабо подобрение или влошаване, преимуществено засягане на екзекутивни функции, внимание и емоции.
Най-често картината е смесена, като в нашата практика около 50% от засегнатите лица изявяват субакутни или акутни когнитивни нарушения и психоорганичен синдром, често периоперативно (най-често при коремни операции, гръдна хирургия, по-тежки ортопедични интервенции), при кардиологични интервенции или декомпенсация (стентиране на каротиди или на коронарни артерии, при по-тежка и трайна ритъмна патология, декомпенсация на сърдечна недостатъчност и пр.), на фона на инфекции (белодробни, уроинфекции, вирози (вкл. COVID 19), еризипел, тромбофлебит и др.) или на фона на повече, или по-малко тежък исхемичен или хеморагичен инсулт. При внимателен разпит на близките на този тип болни, обаче, се установява някаква форма на когнитивни нарушения от различни сфери, поведенчески, личностни или емоционални промени, нарушения в съня и др. със значителна давност (средно 4,08±1,07 год.).
Около 40% от болните развиват бавнопрогресиращ когнитивен дефицит със средна продължителност 5,03±2,04 год., като на образните изследвания се установяват най-често значителна левкоареоза, мултиинфарктна енцефалопатия и/или стратегически инсулти, наред с хипокампална атрофия и често повече или по-малко симетрична корова атрофия. Около 10% от пациентите развиват остър когнитивен и/или психоорганичен синдром, без предхождаща сигурна анамнеза за когнитивни нарушения, като на образни изследвания се установяват вече развити МСБ и повече или по-малко изразена хипокампална и корова атрофия.
Неврологичният статус при тези пациенти варира, като често се установяват леки фокални неврологични синдроми – лек централен фациалис, псевдобулбарен синдром, нарушения в походката (вкл. атаксия, чести непровокирани падания и пр.), централни сетивни нарушения (вкл. нарушения в зрителните полета от централен тип), тазово-резервоарни нарушения (които не могат да се свържат напълно с урологична или генитална патология) и/или личностни и психични промени (апатико-абулия, депресия, тревожност, изостряне на личностни черти, емоционална инконтиненция, нарушения в съня (инсомния, хиперсомния, фрагментация на съня, нерядко и сънна апнея) (Elwood, 2011; Sachdev, 2014).
Невропсихологичният профил на тези болни споделя черти на БА и съдова деменция. Според повечето проучвания пациентите със смесена деменция показват средно по-ниски резултати и по-бързо влошаване от тези с „чиста“ БА, особено по отношение на вниманието, паметта, речевите функции, визио-пространствените способности и екзекутивните функции (Iadecola, 2019). Пациентите с БА, които развиват инсулт, също показват по-изразени паметови нарушения, нарушения в речта, вербалната флуентност и конструктивния праксис (Iadecola, 2019). Според едно наше проучване (всред 52 пациента със смесена деменция и 56 пациента със съдова деменция в сходни възрастови групи) пациентите със смесена деменция имат и по-изразени когнитивни нарушения от пациенти с „чиста“ съдова деменция както по отношение на глобалното когнитивно функциониране, така и по отношение на основните когнитивни домейни, като памет, екзекутивни функции, внимание и вербална флуентност.
На практика не съществува консенсус по отношение на диагностичните критерии за смесена деменция. Според ADDTC критериите се изисква едновременно наличие на типична БА и свързана с МСБ деменция (Chui, 2022).
Според NINDS-AIRRN критериите за диагноза на съдовата деменция се изисква:
1. Наличие на паметови нарушения и нарушения в 2 други когнитивни домейна;
2. Наличие на МСБ (фокални неврологични нарушения и наличие на нарушения в бялото мозъчно вещество на образните изследвания и/или
3. Наличие на деменция с начало в първите три месеца след прекаран инсулт (Román, 1993; Sachdev, 2014; Iadecola, 2019).
Поведение: Диагнозата при тези пациенти не е и не бива да бъде самоцелна. Крайната цел на диагностиката и лечението е осигуряване на максимално високо ниво на когнитивно функциониране и качество на живот на пациента и близките му.
Правилното диагностично поведение изисква като минимум установяване на водещите при конкретния пациент рискови фактори (особено модифицируеми), с цел контрол и профилактика и установяване на онези коморбидни заболявания, които могат да повлияят на когницията и/или правилното мозъчно функциониране при тези пациенти.
Тук се включват:
– Установяване, лечение и профилактика на налични съдови рискови фактори (основно атеросклероза и стенози на коронарни, каротидни или вертебрални артерии, периферна съдова недостатъчност, сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения и особено предсърдно мъждене и трептене (поради високия риск от кардиоемболизъм), захарен диабет и инсулинова резистентност, хиперлипидемия и хиперхолецистеинемия, артериална хипертензия с лош контрол или артериална хипотония (в късната възрастова група е сериозен рисков фактор за когнитивни нарушения), бъбречна недостатъчност и уремия при по-млади пациенти – тромбофилия, васкулити и васкулопатии, сифилис, HIV и др.);
– Установяване, лечение и профилактика на налични несъдови рискови фактори, обвързани с развитие на когнитивни нарушения
– ендокринна и особено щитовидна или хипофизна патология, нарушения в съня, депресия, анемия, онкологична патология, хронична обструктивна белодробна болест, чернодробна патология, хронични инфекции и/или висок риск от тях (напр. пациенти на легло или трудно подвижни, със захарен диабет, с декоменсирани соматични заболявания – сърдечна недостатъчност, дихателна недостатъчност и пр., с трайни уретрални катетри, с трахеостома, с флеботромбоза и венозна недостатъчност, пациенти, подлежащи на постоянна имуносупресия или онкоболни и пр.), дефицит на Вит.В12, психично болни (особено с шизофрения и зависимости, особено към наркотични аналгетици, стимуланти и алкохол), пациенти с дълготрайна употреба на психоактивни субстанции по медицински показания (особено на бензодиазепини, барбитурати, наркотични аналгетици и антипсихотици), пациенти с епилепсия и пациенти с други мозъчни коморбидности.
Терапевтичното поведение изисква, наред с медикаментозното, повлияване на когнитивните нарушения и рисковите фактори, като минимум:
1. Максимално просто и ясно разясняване на проблема, който лежи пред пациента и неговите близки (същността на заболяването, важността за контрол на рисковите фактори, евентуалната наследствена предиспозиция, правилната диета и дневен режим). Препоръчва се разясняване на начините за реагиране при остро/подостро влошаване на неврологичния статус/когницията. Определят се съответни контролни прегледи и проследяване;
2. Определяне на хигиенно-диетичен режим (обичайно се предписва Средиземноморската диета, освен при противопоказания), режимът на болния следва да включва лека до умерена физическа активност, достатъчен сън, профилактика на нарушенията в съня. Нарушенията в съня задължително изискват адекватно лечение;
3. Методи за когнитивна рехабилитация и когнитивно активиране;
4. Рехабилитация на фокалните неврологични нарушения, профилактика на залежаване и ниско ниво на физическа активност. При наличие на залежаване – техники за профилактика на венозна тромбемболия, декубитуси, дихателна гимнастика, вкл. с цел преодоляване на базална белодробна хипоперфузия, профилактика на гълтателни нарушения и др.;
5. Профилактика и лечение на емоционалните и личностни промени при конкретния болен, осигуряване на максимална подкрепа на семейството на болния;
6. Разясняване на възможността за получаване и ползване на допълнителни помощни средства, социални придобивки и др.
Накратко, поведението при тези пациенти следва да бъде индивидуализирано, комплексно и холистично (психо-био-социален подход). За съжаление, нашият личен опит сочи значителни и тревожни негативни системни тенденции, които включват лоша комуникация с пациента и неговото семейство, често неглижиране, негативно отношение на обществото и социална стигма, системни затруднения в правилната диагностика и терапевтично поведение, липса на центрове за адекватна когнитивна рехабилитация, липса на дневни центрове за работа с тези пациенти, недостатъци в системите за социално осигуряване, твърде честа институционализация, високи нива на самотност, депресия, зависимост, икономическа нестабилност и значителни междурегионални и селско-градски различия в обгрижването на пациентите.
Заключение:
Смесената деменция е с доста висока популационна честота. Характеризира се с едновременно наличие на симптоми от БА и МСБ, като пациентите показват средно по-тежко нарушено когнитивно функциониране и по-бързо влошаване, спрямо пациенти с „чиста“ БА или съдова деменция. Подходът при тези пациенти следва да бъде индивидуализиран, комплексен и холистичен (психо-био-социален подход). Този подход изисква екипна работа на множество медицински специалисти, психолози, невропсихолози, рехабилитатори и социални работници.
Книгопис:
1. Bir SC, Khan MW, Javalkar V, Toledo EG, Kelley RE. EmergingConceptsinVascularDementia: A Review. J StrokeCerebrovascDis. 2021 Aug;30(8):105864.
2. Chang Wong E, Chang Chui H. VascularCognitiveImpairment and Dementia. Continuum (MinneapMinn). 2022 Jun 1;28(3):750-780.
3. Chen ZR, Huang JB, Yang SL, Hong FF. Role of CholinergicSignalinginAlzheimer’sDisease. Molecules. 2022 Mar 10;27(6):1816.
4. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzman R. Criteriafor the diagnosis of ischemicvasculardementiaproposedby the State of CaliforniaAlzheimer’sDiseaseDiagnostic and Treatment Centers. Pt 1Neurology. 1992;42(3):473–480.
5. Custodio N, Montesinos R, Lira D, Herrera-Pérez E, Bardales Y, Valeriano-Lorenzo L. Mixeddementia: A review of the evidence. DementNeuropsychol. 2017 Oct-Dec;11(4):364-370.
6. Elwood PC, Bayer AJ, Fish M, Pickering J, Mitchell C, Gallacher JE. Sleepdisturbance and daytimesleepinesspredictvasculardementia. J EpidemiolCommunity Health. 2011 Sep;65(9):820-4.
7. Hampel H, Mesulam MM, Cuello AC, Farlow MR, Giacobini E, Grossberg GT, Khachaturian AS, Vergallo A, Cavedo E, Snyder PJ, Khachaturian ZS. The cholinergicsystemin the pathophysiology and treatment of Alzheimer’sdisease. Brain. 2018 Jul 1;141(7):1917-1933.
8. Iadecola C, Duering M, Hachinski V, Joutel A, Pendlebury ST, Schneider JA, Dichgans M. VascularCognitiveImpairment and Dementia: JACC Scientific Expert Panel. J AmCollCardiol. 2019 Jul 2;73(25):3326-3344.
9. Khan S, Barve KH, Kumar MS. RecentAdvancementsinPathogenesis, Diagnostics and Treatment of Alzheimer’sDisease. CurrNeuropharmacol. 2020;18(11):1106-1125
10. McAleese KE, Alafuzoff I, Charidimou A, De Reuck J, Grinberg LT, Hainsworth AH, Hortobagyi T, Ince P, Jellinger K, Gao J, Kalaria RN, Kovacs GG, Kövari E, Love S, Popovic M, Skrobot O, Taipa R, Thal DR, Werring D, Wharton SB, Attems J. Post-mortemassessmentinvasculardementia: advances and aspirations. BMC Med. 2016 Aug 26;14(1):129.
11. Robinson M, Lee BY, Hane FT. RecentProgressinAlzheimer’sDiseaseResearch, Part 2: Genetics and Epidemiology. J AlzheimersDis. 2017;57(2):317-330.
12. Román GC, Tatemichi TK, Erkintti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, etal. Vasculardementiadiagnosticcriteriaforresearchstudies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology. 1993;43(2):250–260.
13. Sachdev P, Kalaria R, O’Brien J, Skoog I, Alladi S, Black SE, Blacker D, Blazer DG, Chen C, Chui H, Ganguli M, Jellinger K, Jeste DV, Pasquier F, Paulsen J, Prins N, Rockwood K, Roman G, Scheltens P; InternationlalSocietyforVascularBehavioral and CognitiveDisorders. Diagnosticcriteriaforvascularcognitivedisorders: a VASCOG statement. AlzheimerDisAssocDisord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18.
Адрес за кореспонденция:
Д-р М. Вълкова, д.п.
Университетска болница, Софиямед – София, блок 1
бул. „Г. М. Димитров”, 16A
1797, София
e-mail: dr.plamenova@gmail.com
