Брой 1/2024
М. Игнатова-Габровска, В. Герасимов, Д-р В. Донкина-Кръстев
Нaционален център по психосоматика – София
Цялостната визия на екипа на Националния център по психосоматика за психотерапевтичната подкрепа в българските болници е изградена върху повече от 15 години опит в сферата, както и на факта, че все по-широко е признаването на психологията като здравна професия (Belar, 2000; Brown et al., 2002). Неуморната и всеотдайна работа във времето се превърна в стабилна опора и подкрепа на пациенти, медицински екипи и млади колеги. Познаването и разбирането на специфичните особености на боледуващия човек са сред централните фактори за психоаналитичната работа в сферата на тежки, хронични и злокачествени заболявания, на перинаталната грижа и подкрепата на борбата за бебе, на съпровождането на ранното детско развитие и грижата за родителите. Не на последно място трябва да споменем, че до много скоро опитите да се помага оставаха частични, обхващащи определени групи пациенти или определени сфери на подкрепа, плод на отделни
проекти по места. Именно поради това бе предложен съвсем нов, интегриран подход, съобразен със стандартите на добрите терапевтични практики от известни болници в САЩ и Европа.
Структурата на Националния център по психосоматика е изградена на принципа на единството между теория, практика и емпирика. Това се реализира чрез три департамента: Терапевтично-консултативен, който приема насочване на пациенти за психотерапевтична грижа, цялостни рехабилитационни планове и грижа, като предоставя и безплатна подкрепа за хематологично и онкологично боледуващи пациенти; департамент Обучителни програми и стажове, предоставящ на младите колеги едно структурирано обучение, което да даде възможност за цялостен подход в професионалното развитие, съчетавайки в едно теория и клинична практика и също така да супервизират работата си и да специализират; в департамент Научни изследвания, в колаборация с български и чуждестранни здравни заведения и университети, се реализират проучвания и изследвания, предоставящи по-задълбочено познание на психичното функциониране, на личностовата структура на пациентите с различни диагнози, на терапевтичния алианс лекар-пациент и др. Емпиричните данни подобряват изпълнението на специалистите на специфичните им професионални роли и задължения в рамките на системите за предоставяне на здравни грижи, а до голяма степен и гарантират компетентността на работата им. Едновременното използване на психоме
трични инструменти и медицински показатели позволява да се търси взаимовръзка и
предиктивна стойност.
Все повече проучвания приравняват психосоциалните фактори (депресия, тревожност, враждебност, социална изолация) с биологични фактори (тютюнопушене, хиперхолестеролемия, хипертония, затлъстяване, диабет) в патогенезата на няколко заболявания (Attilio et al., 2018). Изследвания установяват специфики във функционирането на индивиди, страдащи от диабет, които включват затруднената афективна регулация, трудно идентифициране и бедна вербализация на емоциите, склонност към поведенческо, нерефлексивно реагиране на конфликти, „страх от страха“, минимална или липсваща фантазменост. Съществуват данни, че над 50% от изследвани пациенти с диабет тип I са диагностицирани с едно или повече психични заболявания. Поради това и ниският глюкозен контрол се приема зa предиктор за развитието им (Lustman, 1986). Пациентите с диабет са в постоянния обсег на емоционалните реакции, свързани с диагнозата им. Вербализирането на това, което изпитват и преживяват, е важно за подобряване на общото състояние. Психотерапия, насочена към поощряване на назоваването на мислите и чувствата при деца с особена форма на диабет (brittle diabetes), влияе положително на нивата на кръвната захар (Moran, Fonagy, Kurtz, Bolton & Бrook, 1991, цит. по Ханчева, 2019).
Споменавайки психосоматиката, не може да не се отбележи внушителния принос на представителите на Парижкия институт по психосоматика (Institut de Psychosomatique) Pierre Marty, Michel de M’Uzan, Christian David, Michael Fain. Te извеждат два вида соматизация – чрез регрес и чрез разплитане на нагоните. При първия вид личностовата организация е невротична и соматизацията възниква вследствие на разстройство в психичното
функциониране (irregularity in mental functioning). Проявява се при психосоматични па-
циенти с астма или колит. Вторият вид – чрез разплитане на нагоните, се свързва с нарци-стичната загуба и липса на невротичен Аз. Говори се за „операторско мислене“ (pensee operatoire) и “операторски начин на живот“ (vie operatoire). То е фактологично, неметафорично, речта е бедна на символи и липсва фантазмена активност. Други психоаналитични възгледи за функционирането на психосоматичните пациенти се разгръщат в липсата на ментализация, изтласкване на психичното съдържание и директно оттичане в тялото (Mc Dougall, 1989, цит. по Григорова, 2017).
Когнитивната парадигма поставя в основата на връзката тяло – психика модела за „когнитивна уязвимост“ на боледуващия пациент (Alloy et al., 1999, Abramson et al., 1989, Riskind, Black, 2000, цит по Иванов, 2006). Тази уязвимост се изразява в дисфункционални вярвания за света, себе си и околните. Важно е да не се подценяват дисфункционалните вярвания, свързани с тревогата за здравето, които могат да доведат до задълбочаване и неблагоприятен изход на телесните болести.
Отключването на различни психични и соматични симптоми е причина за компроментиране на психичното функциониране. Това се свързва и с нарушена адаптация спрямо фактори на дистреса, породена от дефицити в емоционалната и когнитивна преработка на афектите (Pinard et al., 1996; Saarijärvi et al., 2001; Salminen et al., 1994, цит. по Mikolajczak & Luminet, 2006). Ето защо е необходимо да бъдат изследвани спецификите на емоционалното функциониране при пациентите, тъй като то може да оказва влияние на цялостното протичане на болестта.
Конструкт с нарастваща значимост за терапевтичния процес и особено в полето на психосоматичните заболявания е алекситимията (в превод от гръцки „без думи за чувствата“). Предиктор е както за отключване на различни психични разстройства, така и за хода и изхода от терапевтичната работа. В литературата по отношение същността на алекситимията има няколко гледни точки. Едната я разглежда като състояние, активиращо се като защитна функция срещу стрес, тревожност, депресия. Honkalampi et al. (2000, цит. по Пседерска, Бозгунов, Василев, Неделчев, Георгиева, Василева, 2016) установяват намаляване на нивата на алекситимия при психиатрични пациенти след лечение на емоционален дистрес. Другата гледна точка е на автори, които определят алекситимията като стабилна личностова черта въз основа на дефицити при преработката на афектите. Известни са редица изследвания с пациенти с различни диагнози (ПТСР, паническо разстройство, есенциална хипертония, функционални стомашно-чревни разстройства и др.), които потвърждават това (Freyberger, 1977, цит. по Григорова, 2017). Алекситимичните личности може да отчитат неправилно соматичното си състояние и именно заради затруднената афективна преработка, физиологичната възбуда да се интерпретира като физически симптом.
Етиологично алекситимията се разделя на първична – стабилна личностова черта с наличие на травматични преживявания от ранното детство и предизпозиция към отключване на психиатрични симптоми, и вторична – резултат също от травми, но от по-късен житейски период (de Vente, Kamphuis & Emmelkamp, 2006, цит. по Пседерска, Бозгунов, Василев, Неделчев, Георгиева, Василева, 2016 ). Bankier, Aigner & Bach (2001, цит. по Leweke, Leichsenring, Kruse, Hermes, 2010) анонсират увеличаващо се разпространение на алекситимията при редица психични разстройства – соматоформни, хранителни, обсесивно-компулсивни, тревожни, депресия, зависимости и патологично залагане. В мета-анализ по темата De Gucht & Heiser (2003) съобщават за публикации, в които са установени по-високи нива на алекситимия при пациенти с функционални соматични синдроми в сравнение със здрави контроли.
При хронично болните тревожността е често срещана поради голямото напрежение и стрес, което тези индивиди преживяват при приемането и адаптирането към диагнозата. Първичната превенция на тревожната патология може да бъде с акцент върху факторите за уязвимост към нея. Reise (1991, цит. по Lerew, 1999) смята, че основните фактори за развитие на реакции на тревожност са страх от негативни оценки на околните, чувствителност към болест или нараняване и чувствителност към тревожност. Clark (1986, цит. по Lerew, 1999) отбелязва ролята на биологичните фактори при паниката, смятайки че те увеличават уязвимостта към нея чрез усилване интензитета на телесните усещания. Например, диабетиците може да са по-податливи на паника вследствие на колебания на кръвната захар. Всъщност индивидуалните различия са възможни на база личния опит от различни преживявания, довели до придобиване на вярвания за потенциално нежелателни последствия от афекти.
В теорията за ментализираната афективност Jurist постулира, че емоциите не просто се регулират, те се променят поради смисъла им. Затова е приоритетно да се мисли и разсъждава върху тези процеси, като се взимат предвид и фактори като преживявания от детството или настоящия контекст на индивида (Jurist, 2005, цит. по Greenberg, Kolasi, Hegsted, Berkowitz & Jurist, 2017).
Взимайки предвид тази теоретична и емпирична практика екипът на Националния център по психосоматика създава дизайна на своите изследвания. Към настоящият момент, съвместно с Нов Български университет и водещи клиники по медицинска онкология и хематологични заболявания в София, се реализира изследователския проект, чиято цел е да оцени особеностите на психичното функциониране (личностова организация, афективна преработка и регулация, защитни механизми, стил на привързаност, депресия и тревожност) на пациенти, диагностицирани с малигнени и бенигнени онкологични и хематологични заболявания. Ще бъдат оценявани фактори, свързани с различни личностни характеристики и емоционални състояния за да разберем по-добре как те се отнасят към качеството на психичното здраве сред лица, диагностицирани с доброкачествени или злокачествени заболявания.
Предстои да бъде продължено и вече проведеното през 2019 – 2020 г. изследване на спецификите на афективното функциониране при пациенти, диагностицирани с диабет тип I или тип II, в което бяха проверявани нивата на алекситимия, чувствителност към тревожност и ментализирана афективност. Установено бе потвърждение на голяма част от поставените тогава хипотези, но обемът на извадките бе твърде малък за генерализации и окончателни потвърждения (Игнатова, М., Савов, С., 2021). Също така въпреки сходния диапазон на възрастта (23-59 г. за контролната група и 29 – 59 г. за клиничната група), чувствителна е разликата в модата (56 г. за клиничната група и 29 г. за контролната), което дава основания възрастта да бъде отчетена като ограничаващ фактор, тъй като изследваните лица се намират в значително различни житейски етапи, което също дава отражение върху оценката на собствения психичен свят. Тези причини наложиха внимателно прецизиране на участниците и нова постановка на изследването с включване на допълнителни друг тип методики с по-ясно изразена експлоративност като клинични интервюта и проективни тестове.
Живеейки в динамично време, с редица глобални предизвикателства, а и особено по време на боледуване, усещането за безпомощност персистира. Невинаги в подобни ситуации е възможно да удържим самите нас или да се намери достатъчно силна външна опора. Но държейки се в реалността много по-качествено може да се оценят необходимостите на настоящия момент, а и на бъдещето. Обхватът на практиката на психологичната грижа в здравни заведения позволява интегриран подход към пациента в контекста на мултидисциплинарното сътрудничество.
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. Attilio, C., Lorenzo, A., Valentina, Q., Roberto, C., & Enza, C. (2018). Psychoneuroendocrineimmunology (PNEI) and longevity. Healthy Aging Res, 7(12), 10-12715.
2. De Gucht, V., Heiser, W. (2003). Alexithymia and somatisation: a quantitative review of the literature. Journal of psychosomatic research, 54(5), 425-434.
3. Greenberg, D. M., Kolasi, J., Hegsted, C. P., Berkowitz, Y., & Jurist, E. L. (2017). Mentalized affectivity: A new model and assessment of emotion regulation. PloS one, 12(10).
4. Lerew, D. R. (1999). Anxiety sensitivity and psychological vulnerability. Uniformed Services University Of The Health Sciences Bethesda United States.
5. Leweke, F., Leichsenring, F., Kruse, J., & Hermes, S. (2012). Is alexithymia associated with specific mental disorders. Psychopathology, 45(1), 22-28.
1. Lustman, P. J., Griffith, L. S., Clouse, R. E., & Cryer, P. E. (1986). Psychiatric illness in diabetes mellitus. Relationship to symptoms and glucose control. The Journal of nervous and mental disease, 174(12), 736-742.
2. Mikolajczak, M., & Luminet, O. (2006). Is alexithymia affected by situational stress or is it a stable trait related to emotion regulation?. Personality and Individual Differences, 40(7), 1399-1408.
3. Григорова, Т. (2017). Алекситимия или трудността да мислим за чувствата. Психологични изследвания, 20(1), 37-43.
4. Иванов, К. (2012). Оценка на психосоматичния риск в психологичното консултиране. ВСУ „Черноризец Храбър“, Университетско издателство.
6. Игнатова, М., Савов, С. (2021). Алекситимия, чувствителност към тревожност и ментализация при лица, диагностицирани с диабет тип I или тип II. Психологични изследвания, том 24, кн. 1, 2021
5. Пседерска, Е., Бозгунов, К., Василев, Г., Неделчев, Д., Георгиева, В., Василева, Ж. (2016). Възникване, развитие и значимост на конструкта алекситимия. В сб. Приложна психология и социална практика, Варна, ВСУ „Черноризец Храбър“, 2016.
6. Ханчева, К. (2019). Ментализация и ранни етапи на социо-емоционално развитие. Университетско издателство „Св. Климент Охридски“
Адрес за кореспонденция:
М. Игнатова-Габровска
Нaционален център по психосоматика – София
ул. „Г. С. Раковски”, 153А
1000, София
e-mail: office@psychosomatic.bg
