Хиперкалиемия

Брой 2/2009

Д-р Михаил Желязков

Калият (К) е катионът с най-висока интрацелударна концентрация. Това е необходимо за нормалното протичане на редица клетъчни процеси – метаболизъм и растеж, клетъчно делене, оптимално функциониране на клетъчните ензими; белтъчен и ДНК-синтез, регулиране обема на клетката/интра- целуларен киселинно-алкален баланс. Основна е ролята на К за нормалното протичане на нервните импулси и мускулното съкращение, за които от основно значение е поддържането на висок трансмембранен потенциал. Калият се абсорбира лесно в гастроинтестиналния тракт (ГИТ), откъдето постъпва в ЕЦТ. Плазмената му концентрация се поддържа чрез бързото му навлизане в клетките, посредством действието на Na-K ATP помпа. Това е процес, който се регулира от действието на няколко хормона, най-важният от които е инсулинът, чрез директно стимулиране на Na-K помпа. Рязкото покачване на серумната концентрация на К може да доведе до дву- и трикратно повишаване на нивото на инсулина в кръвта. Катехоламините стимулират навлизането на К в клетката, активирайки B2 рецепторите. Алдостеронът също участва в регулиране на плазменото ниво на К, посредством увеличаване на отделянето му през бъбреците и червата. Навлизането на К в клетките в по-малка степен се повлиява и от действието на тиреоидните хормони, растежния хормон и глюкокортикоидите.

Бъбречна регулация

Свободно филтрираният от гломерулите К се реабсорбира почти изцяло в проксималния нефрон: 60- 65 % в проксималния тубул и 25 % във възходящото рамо на бримката на Хенле. Този процес е пасивен, като калият следва реабсорбцията на Na и вода. Само 5-15 % от филтрираното количество достига до дисталния тубул, кьдето посредством секреция се извършва окончателната регулация на плазмената концентрация, фактори, които повишават тази секреция са:
♦ алдостероновата активност, увеличавайки реабсорбцията на Na;
♦ високата плазмена концентрация на калий увеличава пряко секрецията му;
♦ скоростта на течността,
преминаваща през дисталния тубул колкото по-висока е тя, толкова концентрацията на калий в нея е по-ниска, което увеличава секрецията му;
♦ увеличената концентрация на Na в дисталния тубул, създавайки благоприятен електрохимичен градиент;
♦ наличието на труднореабсорби- руеми аниони като сулфати, бикарбонати, в-хидроксибутират, карбеницилин;
♦ острата метаболитна ацидоза намалява pH на урината и секрецията на К, докато метаболитната и респираторна алкалоза ги повишават.

Причини за хиперкалиемия

1. Псевдохиперкалиемия:
♦ хематологични нарушения: левкоцитоза, тромбоцитоза, нарушения в пропускливостта на еритроцитна- та мембрана;
♦ неправилно вземане на кръвна проба. При тези състояния липсват клинични белези на хиперкалиемия. Стойностите на серумния калий могат да бъдат повишени до 0,5 ммол/л, но концентрацията на калия в плазмата е нормална.

2. Състояния, свързани с транс- мембронно преминаване на калий в екстрацелулорната течност:
♦ метаболитна ацидоза, поради навлизане на Н+ катиони интрацелуларно;
♦ нарушение в хормоналната активност на инсулиналсатехолами- ните, минералкортикоидите;
♦ при увеличено мускулно натоварване, поради изчерпване на АТфазата и нарушение в дейността на Атф зависимите калиеви канали на клетьч- ната мембрана;
♦ хиперосмоларни състояния – инфузия на манитол, хипергликемия (преминаването на калий извън клетката следва пасивно преминаването на течност в екстрацелуларното пространство);
♦ фамилна хиперкалиемична периодична парализа.

3. Състояния, свързани с обременяване но клетките с калий:
♦ екзогенни причини – несъобразена на скорост на вливане на продукти, съдържащи калий;
♦ ендогенни причини – масивен клетъчен разпад при интравазална коагулация, хемолитични кризи при сърповидноклетъчна анемия, рабдомиолиза, обширна травма, изгаряния, масивно кървене от ГИТ, тумор лизис- синдром, продължително гладуване.

4. Намалено екскреция на калий през бъбреците:
♦ бъбречна недостатъчност, (остра и хронична), поради намаление на Гф и намаленото количество на течност, преминаваща през дисталния тубул;
♦ намаление на ефективния циркулаторен обем при хиповолемия;
♦ хипоалдостеронизъм: наблюдава се при вродени ензимни дефекти на синтеза на хормоните на надбъ- бречните жлези – 21-хидроксилазат, алдостерон-синтетазата; вродена надбъбречна недостатъчност;
♦ нарушения в секрецията на калий от дисталния тубул при нормална минералкортикоидна продукция – псевдохипоалдостеронизъм – I и II тип, при които има резистентност на рецепторите към действието на алдостерона, определяща се от генетичен дефект; фамилна хиперкалиемия с хипертония;
♦ хиперкалиемична ренална тубулна ацидоза, срещаща се най-често при обструктивна уропатия.

5. Ефект на някои лекарства върху бъбречната екскреция на калий:
♦ калийсъхраняващи диуретици – спиронолактон, триамтерен, амилорид;
♦ инхибитори на простагланди- новата синтеза, които увеличават количеството на Na, достигащо до дисталния тубул;
♦ АСЕ-инхибитори – намаленото количество на ангиотензин II води до намаляване на алдостероновата продукция;
♦ триметоприм – сулфаметоксазол, хепарин, циклоспорин, такролимус – водят до намаляване на екскрецията.

Клинична изява на хиперкалиемията

Клиничната симптоматика при хиперкалиемията е свързана с неблагоприятното въздействие на променения трансмембранен гра- диент на калия върху възбудимите тъкани – „деполаризационен блок” – ефект върху сърдечносъдовата система (наблюдава се обикновено при серумна концентрация над 7 ммол/л, стойност, която е индикация за започване на спешно лечение). Започване на терапия е наложително и при по-ниски стойности, когато са налице електро- кардиографски промени. ЕКГ отклонения, свързани с хиперкалиемията: високи и остри Т-вълни (при К+ над 6 ммол/л), удължаване на PR-интервала, разширяване на QRS-комплекса. При стойности на К+ над 8 ммол/л намалява амплитудата на Р-вълната, която може да изчезне при атриален блок. Еф ектът върху нервномускулната система се проявява с наличието на слабост на скелетната мускулатура, парестезии и възходяща вяла парализа.

Терапевтични мерки

1. Са глюконат 10 % – 100 мг/кг/ доза, и.в. за 3-5мин.; продължителност на действието – до 30 мин.; 2. Разтвор на глюкоза 40 % – 0,5 г/кг, приложен заедно с инфузия на инсулин – 0,1 /Екг и.в. за 15-30 мин.; продължителност на действието – 2-4 часа; 3. вентолин 0,015 мл/кг/доза, приложен инхалаторно за 10 мин.; продължителност на действието – 4-6 часа; 4. Натриев бикарбонат 8,4 % – 1-2 ммол/кг/доза, приложен и.в. за 5-10 мин.; продължителност на действието – 2 часа; 5. фурантрил -1-2 мг/кг/доза, приложен и.м. или и.в., продължителност на действието – 4-6 часа; 6. Калий-свързващи смоли – 0,5-1,0 гр/кг, ректално или през устата, продължителност на действието – 4-6 часа. При тежка хиперкалиемия, придружена с ЕКГ-промени и изразена мускулна слабост, е необходимотерапевтично поведение, включващо прилагането на почти всички гореизброени средства, с оглед предотвратяване на фатални сърдечни аритмии. При лека хиперкалиемия състоянието може да бъде овладяно постепенно, с прилаганет о на едно или две от посочените средства

Продължение от брой 1/2009 г.

Препоръка 5.

ИЗБИРАЙТЕ ПОСТНИ МЕСА, ЗАМЕСТВАЙТЕ ЧЕСТО МЕСОТО И МЕСНИТЕ ПРОДУКТИ С РИБА ИАИ БОБОВИ ХРАНИ.

Месото, рибата и яйцата, както и техните растителни алтернативи – боб, леща и ядки са богати източници на белтък и желязо. Тази група на белтъчните храни са важни за растежа на децата. Месото и рибата са източници на желязо в добре усвоима форма от организма и тяхната достатъчна консумация е от голямо значение за профилактика на желязо-дефицитната анемия. Много растителни храни (пълнозърнест хляб, боб, леща, овесени ядки, вареното жито, пшеничени зародиши, грах, спанак, коприва, лапад, зелен лук и чесън, повечето ядки, сушени кайсии и сливи, стафиди) са богати на желязо, но то се усвоява в значително по-малка степен. Витамин С увеличава съществено всмукването в червата на желязото от растителните храни. Богати на витамин С са следните зеленчуци и плодове: чушки, зелени листни зеленчуци (спанак, лапад, коприва, зелен лук, магданоз, копър и др.), зеле, броколи, цитрусови плодове (портокали, мандарини, грейпфрути, лимони), киви, ягоди и др. Усвояването на желязото от растителните храни се подобрява и от някои органични киселини (лимонена, млечна киселина), които се намират в цитрусовите плодове и млечнокиселите продукти. Приемът на малко количество месо едно временно с растителните храни увеличава значително всмукването на желязото от тях. Например, желязото от спанака се усвоява в много по-голяма степен, ако едновременно с него се приеме кисело мляко или парченце месо или за десерт се изяде 1 мандарина. Черният и зеленият чай съдържат фенолни съединения, които свързват желязото от растителните храни и намаляват неговото всмукване. Калцият в прясното мляко също потиска усвояването на желязото. Ето защо, препоръчително е, чаят и прясното мляко да се пият 1-2 часа след консумацията на растителни храни, източници на желязо. Тлъстите меса и колбаси са значителен източник общо на мазнини и особено на наситени мастни киселини, които повишават холестерола в кръвта и трябва да се ограничават още от детска възраст. Ето защо, на децата да се предлагат постни меса, птиче месо без кожа, да се избягват колбасите. Рибата съдържа ценни мазнини, които оказват благоприятен ефект върху мозъчната функция на децата, подобряват запаметяването, намаляват риска от инфекции и автои-мунни заболявания. Препоръчва се в менюто на децата да се включва риба 1-2 пъти седмично. Яйцата са ценна и препоръчителна храна за децата, източник на висококачествен и лесно усвоим белтък. Ж ълтъкът е богат на голям брой минерали и витамини от група В. Желязото в яйцето обаче е с ниска биоусвояемост, за разлика от това в месото и рибата, тъй като е свързано с белтъка. Препоръчително е в менюто на децата да се осигуряват поне 4-6 яйца седмично. Бобът и лещ ата са растителни храни, богати на белтък. Те също съдържат много минерали и витамини от група в, богати са и на полезните растителни влак- нини. Подходящо е включването в менюто на децата на боб или леща 2 пъти седмично. Ядките са богати на белтък и ценни растителни мазнини, но поради високата си калорийност се препоръчват в умерени количества.За предпочитане е те да се консумират несолени (орехи, бадеми) до 20 грама дневно.

Препоръка 6.

ОГРАНИЧАВАЙТЕ ОБЩО ПРИЕМА НА МАЗНИНИ ОТ ДЕЦАТА, ОСОБЕНО НА ЖИВОТИНСКИТЕ. ПРИ ГОТВЕНЕ ЗАМЕСТВАЙТЕ ЖИВОТИНСКИТЕ МАЗНИНИ С РАСТИТЕАНИ МАСЛА.

Мазнините доставят над два пъти повече енергия на организма в сравнение с белтъците и въглехидратите (1 грам белтък или въглехидрати доставят 4 ккал, 1 грам мазнини – 9 ккал). Поради високата им енергийна стойност, консумацията на много мазнини увеличава риска от свръхтегло и затлъстяване при децата . Мазнините съдържат тр и групи мастни киселини в различно съотношение, в зависимост от продукта: наситени мастни киселини, мононенаситени мастни киселини и полиненаситени мастни киселини. Мазнините от животински произход са предимнотвърди и богати на наситени мастни киселини, а растителните масла са предимнотечни и съдържат главно мононенаситени и полиненаситени мастни киселини. високият прием на животински мазнини не е препоръчителен както за възрастните хора, така и за децата, тъй като създава риск от повишаване на холестерола в кръвта. При производството на маргарини, в процеса на втвърдяване на растителните масла, се образуват транс-мастни киселини, които увеличават „лошия” холестерол и понижават нивата на „добрия” холестерол в кръвта. Основен източник на транс-мастни киселини в храненето на децата са чипс, снаксове и твърдите маргарини, използвани при производството на сухи пасти, десерти, вафли и др. Меките маргарини за мазане имат значително по-ниски количества транс- мастни киселини, а някои маргарини, след въвеждане на нови съвременни технологии на производство, съдърж ат под 1% транс-мастни киселини.

Практически съвети:
♦ Да се ограничават мазнините при готвене, да се избягва пърженето;
♦ Да се отстраняват видимите мазнини при месата, да се ограничават колбасите;
♦ Да се предпочитат растителните мазнини (слънчогледово олио, зехтин и др.) пред животинските мазнини (мас, масло);
♦ Да се ограничава предлагането на чипс и други снаксове;
♦ Да се избират храни с ниско съдържание на мазнини, да се четатетикетите;
♦ Да се ограничават храните, съдържащи твърди маргарини (сухи пасти, десерти, вафли и др.).

Препоръка 7.

ОГРАНИЧАВАЙТЕ ПРИЕМА НА ЗАХАР; ЗАХАРНИ И СЛАДКАРСКИ ПРОДУКТИ ОТ ДЕЦАТА, ИЗБЯГВАЙТЕ ДА ИМ ПРЕДЛАГАТЕ БЕЗАЛКОХОЛНИ НАПИТКИ, СЪДЪРЖАЩИ ЗАХАР.

Малките деца обичат сладкия вкус. Рафинираната захар и нейните заместители – фруктоза, глюкоза и др. обаче са източник на „празни калории”, те внасят само енергия без други полезни хранителни вещества. Високата и честа консумация на захар и богати на захар продукти и напитки допринася за свръхтегло и затлъстяване при децата, както и за развитие на зъбен кариес. Продуктите, съдържащи високи количества захар, включват: бонбони, баклави и други сиропирани сладкиши, торти , пасти, кексове, вафли, шоколад, безалкохолни напитки, съдържащи захар и др. Захар се приема и чрез компоти, конфитюри, мармалади и сладка. Пчелният мед съдържа биоактивни вещества и е за предпочитане пред захарта при подслаждане.

Практически съвети
♦ Да се ограничава захарта в чая, ако се подслажда, да се предпочита пчелен мед;
♦ Да се избягва подслаждане на прясното и киселото мляко със захар;
♦ Да се намалява количеството на захарта, което обикновено се употребява в готварските рецепти на десертите;да се заменя част от захарта с пресни, замразени или сушени плодове;
♦ Да се ограничава консумацията от децата на безалкохолни напитки, съдържащи захар, като се заместват с ниско минерализирана минерална или чешмяна вода;
♦ Да се предлагат на децата натурални плодови сокове без добавена захар вместо сокове и нектари, подсладени със захар;
♦ Да се ограничава консумацията на захарни и сладкарски изделия от децата, за десерт да се избират пресни плодове вместо пасти и торти ;
♦ Да се ограничава консумацията на храни и напитки, съдържащи захар между отделните хранения.

Препоръка 8.

ОГРАНИЧАВАЙТЕ УПОТРЕБАТА НА СОЛ ПРИ ПРИГОТВЯНЕ НА ЯСТИЯТА, НАМАЛЕТЕ КОНСУМАЦИЯТА НА СОЛЕНИ ХРАНИ ОТ ДЕЦАТА.

Високата консумация на сол е вредна за здравет о не само на възрастните, но и на децата. Вредният ефект на готварската сол се дължи на натрия, който се съдържа в нея. Високият прием на натрий увеличава загубата на калций от костите, създава риск за увелича- ване на кръвното налягане, за увреждане на бъбречните функции. Децата трябва да бъдат възпитавани да предпочитат по-ниско солени храни, като родителите активно съдействат за изграждане у тях на вкусови предпочитания към тези храни. Храните с високо съдържание на сол са технологично преработените като колбаси, консервирани меса и риба, сирена, туршии и други консервирани зеленчуци, сухи супи, чипс, солени закуски, сосове за подправки на ястия и салати, доматен сок, кетчуп и др.

Практически съвети:
♦ Да се избягва включването в менюто на децата на солени храни – сухи супи, туршии, колбаси, солени сирена;
♦ Да се прави обезсоляване на солените саламурени сирена като се оставят да престоят известно време във вода;
♦ Храната да се приготвя с малко сол;
♦ Да се увеличават храните, бедни на натрий – пресни зеленчуци и плодове;
♦ вместо със сол, храната да се овкусява с растителни подправки – чубрица, джоджен, магданоз, копър, босилек и др.;
♦ Да не се слага солница на масата.

Препоръка 9.

ОСИГУРЯВАЙТЕ НА ДЕЦАТА ДОСТАТЪЧЕН ПРИЕМ НА ВОДА И ТЕЧНОСТИ.

Децата са особено чувствителни към обезводняването и затова родителите трябва да обръщат специално внимание т е да приемат редовно през целия ден достатъчно вода. Обезводняването, предизвикано от недостатъчен прием на вода и течности спрямо потребностите, води до намаляване на умствената и физическата активност, предизвиква нарушаване на концентрацията и вниманието, умора и главоболие, повлиява неблагоприятно регулацията на телесната температура. Основни източници на вода за децата са: чешмяната вода, ниско минерализираните минерални води, мляко, айрян, боза, супи, плодове и зеленчуци, плодови и зеленчукови сокове, компоти, безалкохолни напитки, чай, сосове. Най-доброто средство за утоляване на жаждата е обикновената питейна вода, както и ниско минерализираните минерални води. Напитките, като чай, айрян и натурални плодови сокове без захар съдържат полезни хранителни и биоактивни вещества, за разлика от безалкохолните напитки със захар, които не се препоръчват, тъй като внасят само „празни калории”.

Практически съвети:
♦ Да се дават на децата 5-6 чаши вода дневно, вкл. напитките;
♦ Да се осигурява вода редовно, в малки количества, през целия ден;
♦ Да се дава на децата повече вода при високи температури на околната среда;
♦ Да се предпочита чешмяна или ниско минерализирана минерална вода пред сокове, съдържащи захар или други подсладители;
♦ На децата да се дават вода и течности с умерена температура, да се избягват много студени и горещи напитки.
Препоръка 10.

ПРИГОТВЯЙТЕ И СЪХРАНЯВАЙТЕ ХРАНАТА ПО НАЧИН, ОСИГУРЯВАЩ НЕЙНАТА БЕЗОПАСНОСТ.

Правилното приготвяне и съхраняване на храната осигурява минимални загуби на хранителни вещества, запазване на биологичната пълноценност, високо качество и безопасност на храните. варенето на пара задушаването и печенето при умерена температура са препоръчителните топлинни обработки на храните, при които максимално се запазват полезните им съставки. Тъй като повечето от витамините преминават във водата, препоръчително е зеленчуците да се готв ят в минимално количество вода за кратко време.
Размразяването на месото и рибата е препоръчително да бъде бавно, за да се запази качеството им, нотова трябва да става в хладилни условия, с оглед предпазването им от микробна развала. Замразените зеленчуци обаче трябва да се поставят директно в гореща вода без да се размразяват предварително. Храната може да са замърси с микроби на всеки етап от нейното приготвяне и съхранение. възникването на хранителни отравяния, които могат сериозно да увредят здравето, особено на децата, може да бъде предотвратено като се спазват хигиенните правила.

Практически съвети
♦ Да се използват безопасни сурови храни и чиста вода;
♦ Да се съблюдава хигиена при приготвяне на храната – миене на ръцете: преди и след приготвяне на храната, след приготвяне на сурови храни, преди да се докосва готова за консумиране храна; всички повърхности и прибори в кухнята да се поддържат чисти, често да се сменят гъбите за миене на съдове и кухненските кърпи;
♦ Да се избягва контакт между сурови и готови за консумация храни при тяхната обработка и съхранение;
♦ Месото и рибата да не се размразяват на стайна температура, а в хладилник, в студена вода или микровълнова фурна;
♦ Топлинната обработка на животинските продукти (месо, птици, риба, яйца) трябва да е с достатъчна продължителност.
♦ Храните в хладилника да се съхраняват опаковани, в затворени кутии или покрити;
♦ Сготвената храна да се подгрява преди консумация при температура не по-ниска от 70 °С, за да се унищож ат размножилите се по време на съхранението микроорганизми.

Препоръка 11.

УЧАСТВАНЕ НА ДЕЦАТА В ПРИГОТВЯНЕТО НА ХРАНАТА.

Включването на децата в планирането на менюто, в пазаруването и приготвянето на храната е ефективен начин за въвеждане на нови храни, за обучение и за създаване на здравословен модел на хранене. Децата с радост помагат в кухнята и имат по-голямо желание да ядат от храните, в чието приготвяне са взели участие. Децата трябва да се стим улират да се включват в дейности при приготвяне на храната, подходящи за тя хн а та възраст. На децата трябва да бъде показано какво и как да направят, и непрекъснато да се наблюдават. На 2 години децата могат да.
♦ да избърсват кухненските плотове и масата,
♦ да накъсват листата на салатата,
♦ да отчупват парченцата на карфиола,
♦ да пренасят хранителни компоненти от едно място на друго.

На 3 години децата могат да вършат това, което правят на 2 години, плюс:

♦ да завиват картофи във фолио за печене,
♦ да месят и оформят тесто,
♦ да покриват храна в съдове и кутии,
♦ да изливат и смесват течности,
♦ да смесват хранителни съставки,
♦ да мажат масло, сирене крема върху филийка хляб,
♦ да поставят хранителни отпадъци в боклука.

На 4 години децата м огат допълнително да:
♦ да обелят твърдо сварено яйце или портокал,
да нарежат магданоз или зелен лук с тъпа ножица,
♦ да смачкат банан, като използват вилица,
♦ да подредят масата.

На 5 -6 години децата могат да вършат това, което правят на 2,3 и 4 години, плюс

♦ да измерват хранителни съставки и продукти,
♦ да използват тел за разбиване на яйца,
♦ да режат с тъп нож.

Децата трябва да се окуражават да се хранят сами и тяхната самостоятелност при хранене да се подкрепя.