Брой 12/2018
Доц. д-р З. Демерджиева, д.м., Д-р Д. Черкезов, Д-р С. Шокър
Клиника по Дерматология и венерология, Аджъбадем Ситиклиник Токуда болница – София
Малигненият меланом e един от най-злокачествените тумори в човешкия организъм. Развива се от пигментните клетки на кожата (фиг.1). Поради бързото си развитие и склонност към ранно метастазиране (1,2) в организма е особено важно този вид рак на кожата да бъде диганостициран максимално рано (3).
Всяка година в Европа се диагностицират повече от 100 000 пациенти с меланом, а смъртните случаи от това заболяване надвишават 20 000 годишно.
Тези данни определят социалната значимост на заболяването, илюстрират необходимостта от ранна диагностика на болестта и научния стремеж към въвеждане на нови лекарствени средства в онкологичната практика. Меланомът е най-често срещан при бялото население. При афро-американци меланом най-често възниква в акралните области (напр. долната част на ходилото), но не и върху пигментираната кожа. През 2012 г. са диагностицирани над 232 000 нови случая на кожен меланом в цял свят. При 13% от новодиагностицираните с меланом заболяването е авансирало или метастатично. Той е и причина за почти всички (~80%) смъртни случаи, свързани с рак на кожата.
Меланомните злокачествени клетки произхождат от меланоцитите, които нормално присъстват в кожата (също и в очните структури, мозъчните обвивки и др. на всички хора. Меланоцитите произвеждат и са изпълнени с пигмент, който придава цвета на кожата. Трансформацията на тези нормални клетки в туморни е генетичен процес, който стартира и се поддържа от излагането на тялото на ултравиолетова светлина.
Генетичните мутации (7,8) биват наследствени: генните мутации в p16INK4A (CDKN2A) често се свързват с фамилен меланом (до 40%) и придобити: мутации в гените BRAF, NRAS и c-KIT се наблюдават при пациенти със спорадичен меланом и могат да повлияят на изхода от заболяването.
Рисковите фактори за развитие на меланом се делят в две основни групи – фактори на околната среда и фактори на организма.
Експозицията на UV-лъчения (4) и експозицията на арсен, ЕМ полета, йонизиращата радиация, винилхлорид и разтворителите са рисковите фактори на околната среда, които са от голямо значение.
Фенотипът, големият брой невуси, диспластичните невуси, анамнезата за предишен меланом, фамилната анамнеза и имуносупресията са главните рискови фактори отстрана на организма.
Клинично се различават няколко основни типа меланоми.
Повърхностно разпространяващ се – обикновено се развива от диспластични невуси и представлява асиметрична пигментна лезия с нееднороден цвят или основа. Може да се появи навсякъде по тялото (напр. в горната част на гърба; обикновено по торса при мъжете и по краката при жените).
Лентиго малигна представлява плоска, леко надигната, кафяво-черна лезия. Свързва се с фотоувредена кожа и засяга повече фотоекспонираните зони.
Акрално-лентигинозният тип е плосък или надигнат върху дланите, стъпалата или нокътните легла и възниква основно върху краката, пръстите на краката, ръцете и лигавиците и е най-честият вид при лица с тъмна кожа.
Нодуларният тип може да е различен в своя цвят и се демонстрира с формата на папула или нодул и може да бъде улцериран. Възниква основно върху торса, крайниците, счита се за най-агресивния вариант и обикновено се наблюдава при лица над 60-годишна възраст.
Други по-редки форми са окуларната, нокътната и амеланотичната.
Стадирането на меланома (5,6) се базира както на микростадиране по Clark и дълбочина по Breslow, така и на TNM-стадиращата система (Тумор-Лимфен възел-Метастази), които подпомагат вземането на подходящите терапевтични решения и определянето на прогнозата (11) за пациента. Прогнозата на меланома е все по-лоша с нарастване на неговия стадий, като респективно най-лоша е прогнозата в IV-ти стадий, при който има сериозни метастази.
Терапевтичните подходи биват хирургичното отстраняване с широка ексцизия (9), химиотерапия при неоперабилни меланоми, а лъчетерапията се използва най-често при локални рецидиви (12).
Прицелната терапия е подход, който подбира селективни нискомолекулярни инхибитори на тумори, експресиращи специфични онкогенни мутации (напр. BRAF, MEK, c-KIT). Прилага се за лечение на пациенти с метастатично или неоперабилно заболяване.
Имунотерапията (биологична терапия) (10) е подход, който стимулира или възстановява имунната система, за да подпомогне борбата ѝ с рака . Използва се при лечение на меланом с висок риск от рецидив и метастично или неоперабилно заболяване и включва инхибитори на имунните контролни точки (анти-PD-1, анти-CTLA-4) (13, 14) и цитокини (IFN-ɑ 2b, IL-2).
Всяка година Българското дерматологично дружество провежда кампанията “Евромеланома”, в която из цялата страна безплатно се провеждат консултации със специалисти-дерматолози. Основната цел на кампанията е повишаване на здравната култура по отношение на кожния рак, ранното му откриване и терапия.
Малигненият меланом е заболяване с голяма социална значимост и в последните години се наблюдава все по-често при по-млади пациенти. Задачата на общопрактикуващите лекари е ежегодната профилактика на пигментните и непигментните кожните изменения на пациентите и при поява на съмнение за кожен рак, изпращането им към специалист-дерматолог. Пациентите от своя страна трябва да имат предвид последствията от прекомерното излагане на ултравиолетова слънчева светлина и да вземат съответните мерки като фотозащитни кремове, подходящо облекло и избягването на нездравословни процедури в солариуми.
1. Balch CM. red. Cutaneous melanoma. St. Louis, MO: Quality Medical Pub, 2010.
2. Cancer in Norway 2010. Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Kreftregisteret, 2012.
3. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA 2004; 292: 2771 – 6.
4. International Agency for Research on Cancer Working Group on artificial ultraviolet (UV) light and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: a systemic review. Int J Cancer 2007; 120: 1116 – 22.
5. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: Approaches to the patient with nevi. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 719 – 35, quiz 736 – 8.
6. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009; 27: 6199 – 206.
7. Knappskog S, Geisler J, Arnesen T et al. A novel type of deletion in the CDKN2A gene identified in a melanoma-prone family. Genes Chromosomes Cancer 2006; 45: 1155 – 63.
8 Molven A, Grimstvedt MB, Steine SJ et al. A large Norwegian family with inherited malignant melanoma, multiple atypical nevi, and CDK4 mutation. Genes Chromosomes Cancer 2005; 44: 10 – 8.
9. Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2009; nr. 4: CD004835.
10. Garbe C, Terheyden P, Keilholz U et al. Treatment of melanoma. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 845 – 51.
11. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355: 1307 – 17.
12. Yao K, Balch G, Winchester DJ. Multidisciplinary treatment of primary melanoma. Surg Clin North Am 2009; 89: 267 – 81.
13. Middleton M, Hauschild A, Thomson D et al. Results of a multicenter randomized study to evaluate the safety and efficacy of combined immunotherapy with interleukin-2, interferon-alpha 2b and histamine dihydrochloride versus dacarbazine in patients with stage IV melanoma. Ann Oncol 2007; 18: 1691 – 7.
14. Hodi FS, Oble DA, Drappatz J et al. CTLA-4 blockade with ipilimumab induces significant clinical benefit in a female with melanoma metastases to the CNS. Nat Clin Pract Oncol 2008; 5: 557 – 61.
