Брой 12/2023
Д-р А. Ничева
Детска клиника, Втора МБАЛ – София
Род Chlamydia принадлежи към сем. Chlamydaceae, клас Chlamydiales и обединява три вида: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittasi, Chlamydia traсhomatis. Хламидиите са облигатни вътреклетъчни патогени, малки Gr (-) отр. микроорганизми (0,2- 1 μm), съдържат ДНК, PНK и рибозоми. Имат капсула, която отделя токсини, подобни на бактериалните ендотоксини, общ родово специфичен антиген и различни видово и серотипно специфични антигени./1/
Хламидиите се размножават вътреклетъчно чрез бинарно делене, имат определен цикъл на вътреклетъчно развитие и репродукция. Инфекциозните частици съществуват извънклетъчно като биологично неактивни елементарни телца, устойчиви на външна среда. Елементарните телца са с размер 0,2- 0,4 μm и имат специфични израстъци по повърхността си. Те навлизат в клетката-гостоприемник посредством фагозома, образувана от повърхностната мембрана на клетката. Вакуола обгръща елементарното телце, в нея то се реорганизира в по-голямо – ретикуларно телце с размер 0,6-1,2 μm, дели се и се образуват множество нови хламидийни телца, установени електронно-микроскопски като вътреклетъчни включвания. Те се преобразуват в елементарни телца, освобождават се от клетката хазяин и инфектират нови клетки./3/ Цикълът на вътреклетъчно развитие от навлизането на хламидийните телца в клетките до освобождаването на нова генерация инфекциозни телца продължава 48-72 часа.
Chlamydia Рneumoniae
Chlamydia pneumoniae е облигатен вътреклетъчен патоген с въздушно-капков път на заразяване. Причинява инфекции при възрастни, в детска и юношеска възраст протича под формата на остър ларингит, бронхит и интерстициална пневмония.
След инкубационен период от 3-4 седмици инфекцията се развива постепенно. Започва със суха кашлица, дрезгав глас, фебрилитет, главоболие и обща отпадналост. Описват се случаи на леко субклинично протичане. След 1-2 седмици без лечение се установява клинична и рентгенова картина на остър бронхит или интерстициална пневмония. Chlamydia pneumoniae уврежда цилиите на бронхиалния епител, нарушава мукоцилиарния клирънс, което дава възможност за инвазия с по-вирулентни причинители като Str. pneumoniae и развитие на ко-инфекция./2/
За разлика от по-големите деца, хламидийната пневмония при новородените се причинява от Chlamydia trachomatis вследствие на перинатално заразяване. Към четвъртата седмица след раждането при кърмачето се развива двустранна интерстициална пневмония с микроогнищни инфилтрати. Протича без температура, с тахипнея и суха, пароксизмална кашлица. Често се съчетава с конюнктивит и остър среден отит.
Проучвания още от 1991г. при деца са установили, че инфекцията с Chlamydia pneumoniae предизвиква свирене, клинични прояви на спастичен бронхит или астма с късно начало. /4,5/ По-късни проучвания при деца с бронхиална астма са доказали наличие на Chlamydia pneumoniae в бронхо-алвеоларния лаваж при над 50% от проследените деца. /13,15/
За етиологичната диагноза на Chlamydia pneumoniae от значение са серологичните изследвания: IgM и IgG антитела над 1:32, с четирикратно нарастване на титъра след 2-3 седмици. При микроимунофлуоресценция (MIF) първоначално се повишава титърът на IgM, след което на IgG антителата. Два-три месеца след началото на инфекцията IgM вече не се откриват, повишени са IgG и IgA антителата, което се среща и в случаите на хронична инфекция и реинфекция. /2/ Персистиращите високи титри на IgA антителата са по-добър показател за хронична инфекция. /2,11/
Причинителят се доказва трудно с микробиологично изследване на храчка, назофарингеална смив или бронхиален аспират. При имунофлуоресценция (ИФМ) се установяват интрацелуларни включвания.
Изследване с висока чувствителност и специфичност е полимеразно верижната реакция (PCR) на смив от фаринкс, бронхо-алвеоларен лаваж или храчка.
Показателите от изследванията на ПКК и СУЕ са неспецифични, най-често се установява левкопения с лимфопения, еозинофилия и умерено ускорена СУЕ.
Лечението при възрастни се провежда с антибиотици от групата на макролидите (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), тетрациклини (доксициклин) или флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). При деца средство на избор са макролидните антибиотици. Лечебният курс продължава 10-14 дни до 4 седмици предвид честите рецидиви при доказана пневмония. Според клиничните симптоми се добавя симптоматично лечение – антипиретици, кортикостероиди, бронходилататори, муколитици, витамини. На този етап не съществува ефективна ваксина срещу Chlamydia pneumoniae.
Chlаmydia psittasi – Орнитоза
Инфекцията с Chlаmydia psittasi се пренася от различни видове птици – папагали, гълъби, чайки, кокошки и др. Заразяването е по фекално-орален, въздушно-прахов чрез инхалиране на секрети и въздушно-капков механизъм на предаване. Заболеваемостта е предимно през летните и есенни месеци.
Инкубационният период е 7-14 дни. Входна врата на инфекцията са дихателните пътища и кожата. Chlаmydia psittasi е с изразен тропизъм към респираторния епител и лимфната тъкан, размножава се в трахео-бронхиалните лимфни възли и алвеолите. Хематогенно може да дисеминира с фиксация в органите на ретикуло-хистиоцитарната система, в черен дроб, слезка, бъбреци, където се размножава и следва нова генерализация на инфекцията.
Клиничните форми на орнитозата могат да бъдат безсимптомна, лека, средно тежка и тежка. Заболяването протича с остро начало, суха, непродуктивна кашлица, фебрилитет до 39-40º С през първите 1-2 дни, разтрисане, миалгия, грипоподобни симптоми. Наблюдават се токсико-алергични реакции с алергенна сенсибилизация на организма. Най-честите клинични прояви включват остър ларингит, трахеобронхит, пневмония, конюнктивит, розеолен обрив по кожата на крайници и тяло.
Пневмонията с Chlаmydia psittasi е атипична, с интерстициални инфилтрати с Ly, Mo, оток и хеморагии в интерстициума, възможни са и плеврални изливи. Хилусите са уголемени с перихилерни сенки вретеновидно разширени към периферията, които на места са линеарни, нехомогенни с размазани контури. Възможно е наслагване на вторична бактериална инфекция с промяна в рентгеновата характеристика на измененията.
В контраст на рентгеновите изменения, физикалната находка при орнитозната хламидийна пневмония е слабо изразена. ПКК и СУЕ са в норма в 60%. Често се установява левкопения с лимфопения и неутрофилия. Диагностицирането е чрез серология, имунофлуоресценция, ЕLISA. РСК с орнитозен антиген се позитивира след 7-ми ден от началото на инфекцията, а при лекувани с макролидни антибиотици по-късно, през 2-3-та седмица. /1/ Диагностичните титри при РСК се проследяват двукратно през 14 дни, като диагностична стойност е увеличаването на титъра им при повторното изследване. Изолиране на причинителя от кръв е възможно до осми ден от началото на инфекцията, от храчка – до 15-20-ти ден. /1/
Високоспецифична проба, позитивираща се от втория ден на заболяването до 2-3 месеца, е кожната проба с орнитозен антиген 0,1ml i.derm. Отчита се като положителна при еритем с инфилтрат над 5 мм на 24 час.
Възможни усложнения са миокардит, главоболие, серозен менингит. Често инфекцията с Chlаmydia psittasi протича протрахирано и с рецидиви. Носителството може да персистира с години.
Диференциалната диагноза включва грип, парагрип, микоплазмена инфекция, туберкулоза, вирусен хепатит, венерическа лимфограниломатоза.
Лечението е с макрилиден антибиотик, доксициклин или флуорохинолон, патогенетично – с кратък кортикостероиден курс при изразена бронхиална обструкция и сенсибилизация, антипиретици, водно-солева рехидратация, кислородотерапия при нужда, бронходитататори и секретолитици.
Chlamydia Trachomatis
Chlamydia Trachomatis (серовари А, В и С) – Трахома
Инфекцията засяга конюнктивите и роговицата на очите и е с епидемиологичен характер за Африка, Южна Америка и някои региони на Азия. /1/ Трахома на окото протича с конюнктивит, грануломи, след години се формира склероза и панус с увреждане на роговицата на окото до ослепяване.
Причинителят е устойчив на външни условия и дезинфектанти, предава се по контактно-битов път посредством ръце и предмети, замърсени със заразени конюнктивални секрети. Възможно e безсимптомно, леко и тежко протичане. След преболедуване не се изгражда имунитет, често се наблюдават рецидиви.
Входна врата е конюнктивата, където причинителят се размножава и предизвиква възпаление, оток, хиперемия, лимфоцитна и полинуклеарна инфилтрация, разрастване на съдовете на роговицата и обтурация на слъзните канали.
Инкубационният период е 1-3 седмици. Заболяването протича в няколко стадия: първи стадий – оток, болка и хиперемия на конюнктивите, обилно сълзене, втори стадий – формиране на грануломи – зърнисти образувания със сивкаво-белезникав или бледорозов цвят по конюнктивата на горните клепачи, трети стадий – с цикатрикси след години, деформация на клепачи, прогресия на роговичния панус до ослепяване.
За етиологичното уточняване от значение са серодиагностиката с ELISA, имунофлуоресценция и директна микроскопия на конюнкивален секрет с доказване на телца на Halberstadter (Prowazek)- Gr (-) отр. базофилни образувания. /1/
Лечение се провежда с цилоксан или тетрациклинов унгвент локално 2х дневно за 3 мес. на фона на системен курс с макролиден антибиотик, тетрациклин, флуорохинолон или рифампицин за 3-6 седмици.
Chlamydia Trachomatis (серовари D,E,F,G,I,K) – Паратрахома
Инфекцията предизвиква инклузионен конюнктивит (паратрахома, конюнктивит с включвания). Заразяването става перинатално при раждане по нормален механизъм от майка с урогенитална хламидиаза. Изолира се от уретрата и шийката на матката при 90% от възрастните с хламидиаза на очите. /3/ Заразяването става и по контактно-битов път със замърсени с конюнктивални секрети ръце, общи принадлежности и от басейни (swimming pool conjunctivitis).
След инкубационен период от 1-2 седмици се проявява хиперемия, слузно-гноен секрет от очите, повече се засяга едното око, може да се установи лимфаденит на околоушните лимфни възли. Обикновено заздравява без цикатрикси за разлика от трахомата.
Диагностиката включва серологични изследвания и бактериоскопия с оцветяване по Gram – виждат се инклузионни телца в епителните клетки.
Лечението е като при трахомата с локален и системен антибиотик.
Chlamydia Trachomatis (серовари D, F, G, F, K) – Урогенитални инфекции
Инфекцията с Chlamydia trachomatis серовари D, F, G, F, K се предава по полов път, перинатално, възможно и по контактно-битов път. Входна врата е лигавицата на урогениталната система. Инкубационният период е 3-7 до 14 дни. При мъже води до уретрит, простатит, едностранен епидидимит или орхит.
При жените инфекцията засяга цервикалния канал, асцендентно прониква към ендометриум, яйчникови тръби, тазов перитонеум. Предизвиква цервицит с мукопурулентен секрет, ендометрит, салпингит със сраствания и стерилитет. Гениталната хламидиаза може да протече безсимптомно при около 20% от жените, които са рисков фактор за трансмисия на инфекцията. /3/
Гениталните хламидийни инфекции са с продължителна еволюция и чести рецидиви.
Доказването на причинителя е чрез култивиране от уретрален или цервикален секрет, микроскопско изследване, имунофлуоресцентен метод. С диагностична цел се ползват PCR и серологичните изследвания РСК, ELISA.
Лечението се провежда с тетрациклини (доксициклин 2-3 седмици) или макролиди в комбинация с метронидазол при тазово-възпалителна болест и салпингит.
При новородени и кърмачета инфекцията с Chlamydia trachomatis причинява остър конюнктивит, ринит, фарингит, среден отит и пневмония. Хламидийната пневмония при кърмачета на 2-седмична до 4-месечна възраст протича афебрилно, със суха спастична кашлица и диспнея. /12/ Рентгенографски се описват двустранни интерстициални изменения, перихилерни ретикуло-нодуларни инфилтрати, ателектази и бронхопневмония. Установява се еозинофилия (Eo >300mm³), повишени серумни IgM, IgG, вариабилни IgA антитела и позитивни назофарингеални култури. /12/
При новородени и кърмачета с пневмония, предизвикана от Сhlamydia trachomatis, лечението е с макролиден антибиотик и симптоматични средства.
Cиндром на Reiter при хламидийна инфекция
Синдромът на Reiter се асоциира с хламидийна инфекция и се дефинира според наличието на следните клинични критерии:
• Уретрит
• Серопозитивен тест за хламидии
• Билатерален конюнктивит
• Артрит – олигоартрит на долни крайници, 20-25% спондилоартрит
• Кожно-лигавичен с-м- еритема нодозум, макуло-пустулозни ерупции по длани и стъпала, вагинит, цервицит, улцерации по устната лигавица
• HLA B27 хаплотип
Chlamydia Trachomatis (серовари L1- L3)
Chlamydia trachomatis серовари L1-L3, или т. нар. венерическа лимфогрануломатоза – болест на Niсolas-Favre протича с образуване на папули, везикули, язви и ерозии по гениталиите. Установява се ингвинална лимфогрануломатоза като в 20% лимфните възли абсцедират и фистулизират. /3/ Също така води до проктит, перианални абсцеси и фистули.
Диагностичните методи включват: намазка и посявка от уретрален или генитален секрет, секрет от улцерациите, гной от абсцес или фистулизиращ лимфен възел, серология – РСК (позитивира се 2-4 седмици след началото на заболяването с четирикратно нарастване на титрите при втора серумна проба), имунофлуоресценция, кожно-алергична проба с 0,1ml i. derm. LGV антиген – позитивира се при папула ≥ 6мм на 48-72 час.
Диференциална диагноза се прави със сифилис, генитален херпес, туберкулоза.
Лечението е с антибиотик от групата на тетрациклините, макролидите, рифампицин или флуорхинолон, локално се провежда аспирация на гной от фистулизиращите лимфни възли.
Хламидийните генитални инфекции са с относително висока честота при млади хора в полово активна и зряла възраст, а хламидийните респираторни инфекции са нерядка патология при по-големи деца и възрастни. Своевременната им диагноза и лечение са от значение за благоприятната еволюция и липсата на усложнения.
Библиография:
1. Диков И. Хламидиози. Chlamidioses. Диков И. (ред.) Инфекциозни болести. Второ издание, Знание, 1998, 199-202
2. Иванов Я. Хламидийни пневмонии. Inspiro. бр. № 1(5), 03. 2009
3. Петровски С. Хламидиози. Бактерии и бактериални заболявания. Петровски С. (ред.) Микробни инфекции. Медицина и физкултура, 1999, 39-48
4. Hahn D. Dodge R. Golubjatnikov R (1991). „Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis and adult-onset asthma“.JAMA 266 (2): 225–230
5. Hahn D. Golubjatnikov R. Asthma and chlamydial infection: A case series J Family Pract 1994; 38: 589-95.
6. Hahn D. McDonald R. McDonald (1998). „Can acute Chlamydia pneumoniae infection initiate chronic asthma?“. Ann. Allergy Asthma Immunol. 81 (4): 339–344
7. Hahn D (1995). „Treatment of Chlamydia pneumoniae infection in adult asthma: a before-after trial“. J. Fam. Pract. 41 (4): 345–351
8. Hahn D. Plane M. Mahdi O. Byrne G „Secondary outcomes of a pilot randomized trial of azithromycin treatment for asthma“. (2006) PLoS Clinical Trials 1 (2): e11
9. Hahn D. Grasmick M. Hetzel S. et al. (2012). „Azithromycin for bronchial asthma in adults: An effectiveness trial“. J. Am. Board Fam. Med. 25 (4): 442–459
10. Hertzen von L. Vasankari T. Liippo K. et al. (2002). „Chlamydia pneumoniae and severity of asthma“. Scand. J. Infect. Dis. 34 (1): 22–27
11. Marrie T J. Chlamydia pneumoniae. Thorax 1993; 48: 1-4.
12. Radkowski MA, Kranzler JK, Beem MO, Tipple MA. Chlamydia pneumonia in infants: radiography in 125 cases. AJR Am J Roentgenol. 1981 Oct; 137(4):703-6
13. Schmidt SM, Muller CE, Bruns R, et al. (2001). „Bronchial Chlamydia pneumoniae infection, markers of allergic inflammation and lung function in children“. Pediatr. Allergy Immunol. 12 (5): 257–265
14. Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, et al. (2008). „Clarithromycin targets neutrophilic airway inflammation in refractory asthma“. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177 (2): 148–155
15. Webley WC, Salva PS, Andrzejewski C, et al. (2005). „The bronchial lavage of pediatric patients with asthma contains infectious Chlamydia“. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171(10): 1083–1088
16. https://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydophila_pneumoniae
17. http://tube.medchrome.com/2011/10/lifecycle-of-chlamydia-animation-video.html
Адрес за кореспонденция:
Д-р А. Ничева
Детска клиника, Втора МБАЛ – ЕАД, – София
бул. „Христо Ботев“ , 120
1202, София
