Брой 3/2024
Проф. д-р Б. Слънчева
Клиника по Неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом“ – София
Броят на ражданията чрез секцио е широко разпространен в световен мащаб. Световната здравна организация отчита, че процентът на Цезарово сечение е около 21% от всички раждания и има тенденция да продължи да нараства.
Цезаровото сечение е медицинска процедура, която, може да спаси бебе (или майка) в момент на опасност, което прави раждането по-малко рисково като цяло. Анализите показват, че не всички Цезарови сечения се инициират от съображения за безопасност – някои се ръководят от удобство и други немедицински фактори. Говорим за Цезарево сечение по избор на пациента.
Цезарово сечение по медицински показания е напълно разумно, ако рисковете за здравето на майката или бебето в по-късен етап от живота биха представлявали дори незначителен проблем. Но дали е така? Прегледът на научните публикации в последното десетилетие за последствията от раждане чрез секцио показа, че всъщност може да има недостатъци при раждане със секцио – и тези рискове за здравето могат да се проявят по-късно в живота на детето.
Много проучвания свързват ражданията със секцио с повишения риск от различни хронични здравословни състояния, които се появяват дълго след раждането. При децата, родени чрез Цезарево сечение, има повишен риск от астма и алергии, затлъстяване и диабет тип 2. Систематичен преглед и мета-анализ (включващ 61 проучвания, които заедно включват повече от 20 милиона раждания) свързват Цезаровите сечения с разстройства от аутистичния спектър и разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD). Диабет тип 1 също е по-разпространен при деца, родени чрез Цезарово сечение.
Потърсени са възможните биологични корелации между Цезаровото сечение и как те могат да бъдат обвързани с бъдещи здравословни проблеми при деца, родени чрез Цезарово сечение. Водещата хипотеза е, че раждането със секцио причинява здравословни проблеми като нарушава нормалната чревна микробиота на бебето в рамките на критичния времеви прозорец за развитие на имунната система – от раждането до 2-годишна възраст.
За да приемем тази хипотеза е добре да се разгледа ролята на чревната микробиота, бактериалните видове, които новороденото получава от майката, етапите на изграждане на микробиотата в ранния период на живота, начина на хранене на новороденото, отражението на околната среда и промяна на някои навици на живот.
Ролята на чревната микробиота
Чревната микробиота има три основни роли: защитна, метаболитна и трофична.
Защитна – предотвратяване разпространението на патогенни организми
Метаболитна – спомага на храносмилането и метаболизма на млякото и храната при кърмачетата, играе роля в разграждането на токсини и лекарства, приети по време на кърмаческия период, участва в синтеза на витамини и усвояването на йони.
Трофична – има съществена роля в растежа и диференциацията на епителните клетки на чревния лумен.
Хомеостатично – чревната микробиота има отношение към поддържане на имунната система и изгражда толерантност към хранителни антигени.
За да преценим дали чревна микробиота на новороденото и кърмачето е подобна на майчината са проведени много проучвания. Резултатът от тях е, че се откриват един и същи щам в едновременни проби от много места (кърма, фекалии, вагина) и фекални проби от новороденото. Това е доказателство за вертикално предаване на чревна микрофлора от майката към нейното новородено бебе.
Чревната микробиота на новороденото и наличието в нея на определени микроорганизми е важна за неговото здраве и развитие. Тя повлиява метаболизма на новороденото и е функция е от имунната му система (с-ма черва-мозък, с-ма черва-бял дроб), има отношение за развитието на мозъка.
Кои бактериални видове в чревната микробиота на новороденото се предават от майката?
Ранната колонизация на бактeрии от майката се доминира от:
Bifodobacteroides – B.breve, B. bifidum, B. infantis
• Те имат способност да метаболизират олигозахаридите (HMO) от кърмата
• Имат възможност да разграждат сложни въглехидрати от въглехидратно-активни ензими в техния геном
• Bifodobacteroides имат различни механизми за да модулират своята архитектура на клетъчната повърхност – стимулират продължителната колонизация през целия живот на човека
Пътищата за предаване на микроорганизмите от майка към бебе
• Кожа – бързопреходни
• Повърхност на езика- персистира един щам- Viollanella parvula – има отношение към най-ранната колонизация
• Вагина – колонизация основно с Lactobacilli
• Кърма – Bifodobacteroides – B.breve, B. bifidum, B. infantis
• Чревна – с най-много и разнообразни щамове – Bifodobacteroides, Acinobacteria. Колонизацията започва по време на вагиналното раждането, фекално-орален път. Тези бактерии се колонизират и се адаптират лесно към червата на новороденото.
През първата седмица след раждането и през втория и третия месец от живота начинът на раждане и начинът на хранене могат да повлияят степента на колонизация на всички бактерии през следващите етапи на ранното детство с по-късни последици.
Изграждането на микробиотата преминава през различни период на живота. Условно могат да се разделят на три основни етапа:
I етап- 6-12 м – това е прозорец и е важен за имунологичното и физическо развитие при кърмачето.
II етап – преходен
През този етап кърменето се спира и детето прием твърда храна. Това и етап, при който колонизация е със спорообразуващи видове и намаляване на количеството на Bifodobacterium
III етап – след 5-тата година -микробиота вече е подобна на възрастните
Съвременният начин на живот и раждане дават голямо отражението им върху чревната микробиота на новороденото.
Има еволюиране от хиляди поколения, което включва вагинално раждане, кърменето като единствен начин на хранене на кърмачето и това е основен двигател на изграждане на чревния микробион на новороденото.
Какви промени се наблюдават в околната среда и начина на живот на бремeнната през последните три, четири десетилетия?
Важени епигенетични фактори са промените на околната среда: географския регион, замърсяване на околната среда. Всичките тези фактори имат отношение към промяна на имунната система и повишен риск от алергични заболявания.
Регистрирани са промени в начина на живот на жената и бременната. Те включват промени в диета на бременната, тютюнопушене по време на бременността, честа и безконтролна употреба на антибиотици.
Промени в начина на хранене на новороденото и кърмачето
Новородено и кърмачето не се кърми или се отбива рано, хранене със шише, хранене с мляко за кърмачета. Всичко това като резултат води до намаляване предаването на биоразнообразието на полезни бактерии от майката към нейното бебе.
Увeличаване на честотата на деца, родени след SC – по медицински показания или по желание около 30% от всички раждания с категорична тенденция за повишаване. При раждане чрез Цезарево сечение (SC) се установени съществени промени в микробиотата с голямо влияние на еволюционните процеси. При новородените родени по вагинален път колонизацията е предимно с Bifodobacteroides, докато при родените чрез SC водещи са Clostridium, Еnterecoccus.
При раждането по оперативен път приложението на антибиотик с профилактични показания е факт. По този начин се прекъсва веригата на предаване от майка на бебе на стандартна микробиота.
Последиците за новороденото са предаване на опортюнистични патогени -Enterococcus, Klebsiella. Източниците на тези бактериите са околната среда (ръце на персонал, болнични повърхности), болнични щамове. По този начин се намалява разнообразието на микробиотици, намалява предаването от майката на полезни бактерии, повишава се количеството на Clostridium difficile, причинител на назокомиални инфекции или гастроентерити.
Отчита се забавяне на съзряването на полезната микробиотата през първата година от живота. Това може да доведе до сериозни здравословни проблеми – алергии, астма, диабет, затлъстяване в по-късен етап от детството.
Стратегии за „възстановяване“ на микробиотата
Все повече проучвания продължават и подкрепят идеята, че нарушената от Цезарово сечение чревна микробиота е причина за хронични заболявания по-късно в живота. Предлагат се стратегии за „възстановяване“ или нормализиране на чревната микробиота на бебето след раждане чрез Цезарово сечение. Вече има предложени някои стратегии за модифициране на микробиотата и до известна степен справяне с този проблем.
Пробиотици: Нежеланите промени в състава и функцията на микробиотата, причинени от антибиотично лечение и/или раждане с Цезарово сечение, могат да бъдат решени с пробиотици – т.е. „живи микроорганизми, които когато се прилагат в адекватни количества, са в полза за здравето на гостоприемника“.
В тези случаи се предлага смес от няколко пробиотични щама заедно с поне частично кърмене. По този начин е отбелязано измества на чревната микробиота на бебето към по-благоприятен профил. Интригуващо е, че пробиотиците (от различни щамове) предотвратяват свързаната с IgE алергия до 5-годишна възраст, особено при деца, родени с Цезарово сечение, но не при всички деца.
Синбиотици: Проучване показва, че добавянето на олигозахариди (scGOS/lcFOS) и пробиотик (B. breve M-16V) изглежда компенсира забавената колонизация на Bifidobacterium в червата на бебета, родени със секцио.
Вагинален микробен трансфер от майката (известен още като „вагинално посяване“ или „микробна вана“): Това е процедура, при която бебета, родени чрез Цезарово сечение, веднага след раждането се натриват с марля, която съдържа микроби от вагиналния тракт на майката. След медийното внимание, отделено на ранните проучвания, има повишено търсене от страна на родителите за тази процедура. Въпреки, че някои проучвания я намират за ефективна за нормализиране на чревната микробиота на бебето, безопасността не е напълно установена и е твърде рано за рутинна употреба на тази процедура. Родители, желаещите да изпробват този подход, се съветват да участват в проучване като част от протокол за изследване, одобрен от институционален съвет за клинични проучвания и етична комисия.
Трансплантация на майчина фекална микробиота: Тази процедура включва фекални микроби от майката, приложени перорално на новородени със секцио след раждането. Проучване за доказателство на концепцията показа, че след тази интервенция чревната микробиота на бебета, родени със секцио, изглежда по-подобна на тази на вагинално родените бебета. Но за тази процедура, както по-горе, рискът от предаване на вредни микроби е проблем, което прави твърде рано да се препоръчва процедурата, освен ако не е част от протокол за изследване, одобрен от институционален съвет за клинични проучвания и етична комисия.
Кърмене: Кърменето е златният стандарт за хранене на бебета, а кърмата съдържа живи микроорганизми, както и други компоненти, които взаимодействат с чревната микробиота. Изключителното кърмене за около 6 месеца на бебета със секцио помага на чревната микробиота да се измести към профил, наблюдаван при вагинално родените бебета.
Засега пробиотиците, синбиотиците и „възстановяването“ на микробиотата не са достатъчно надеждни решения за коригиране на смущенията в микробиотата, които съпътстват ражданията със секцио. Необходими са допълнителни проучвания за разработване на тези подходи.
Водеща стратегия
Понастоящем кърменето е основната стратегия за поддържане на чревната микробиота на бебето след Цезарово сечение с най-голям шанс за избягване на негативни последици за здравето. Кърменето има множество предимства и може да бъде от още по-голямо значение след раждането чрез секцио. Майките трябва да бъдат подкрепени, за да кърмят бебето през този критичен период от ранния живот и развитието на имунната система на тяхното бебе.
За съжаление понякога след Цезарово сечение майките нямат достатъчно кърма и изключителното кърмене до 6 месец е невъзможно. В тези случаи е необходимо да започнат частично или напълно хранене с мляко за кърмачета. В тази насока има формули, специално разработени, с цел възстановяване на баланса на компрометирана чревна микробиота при деца, родени чрез SC и новородени и кърмачета на антибиотична терапия.
Такава нова формула е разработената за целта Aptamil CESAR BIOTIK на ф-ма Milupa.
Тази иновативна формула е включена в състава си симбиотик възможно най-близко до синбиотиците в кърмата (scGOS/lcFOS), спомагащи за здравословното развитие на червата и имунната система, (B. breve M-16V) – изолира се от червата на здрави кърмачета, хранени с кърма, олигозахариди, идентични с тези на кърмата (HMO 2′-FL), дълговерижни полинаситени мастни киселини – омега3 (ДНА) архидонова киселина(АА), имащи отношение към развитие на мозъчната дейност. В допълнение формулата е обогатена с витамини и минерали, необходими на кърмачето и имащи отношение към изграждане на добра имунна система (вит. С, Д, Е, и цинк).
Иновативната формула стимулира растежа на полезните бактерии и потиска растежа на патогенните, намалява риска от инфекции. Понася се много добре от кърмачетата и те имат меки изпражнения.
1. S.Rautava Early microbial contact, the breast milk microbiome and child health.
J Dev Orig Health Dis. 2016 Feb;7(1):5-14
2. H. Browne,Shao Y,Lawley T. Mother-infant transmission of human microbiota
Curr Opin Microbiol.2022 Oct;69:102173 Review
3. Shaterian N, Abdi F,Ghavidel N , Alidos F Role of cesarean section in the development of neonatal gut microbiota: A systematic review Open Med (Wars),2021 Apr 9;16(1):624-639.
4. Szajewska H. A pediatrician’s perspective on c-section births and the gut microbiome July 18, 2022/in Consumer Blog, ISAPP Science Blog
5. Kumar H., Collado MC., Wopereis H Salminen S.,Knol J., Roeselers G. The Bifidogenic Effect Revisited-Ecology and Health Perspectives of Bifidobacterial Colonization in Early Life. Microorganisms 2020 Nov 25;8(12):1855.
