Брой 7/2024
Д-р С. Георгиева1, Проф. д-р Н. Сивкова1, д.м. FEBO,
Доц. д-р Г. Славов2 д.м.
1 Катедра по Очни болести, Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив Университетска Очна Клиника, УМБАЛ “Св. Георги” – Пловдив
2 Катедра по Неврология, Медицински факултет,
Медицински университет – Пловдив Университетска Клиника по Неврология, УМБАЛ “Св. Георги” – Пловдив
Увод:
Множествената склероза (МС) е най-често срещаното автоимунно, хронично, възпалително, невродегенеративно заболяване с неизяснена етиология и вероятна генетична предиспозиция. Най-достоверното откритие е за връзката между МС и HLA-DR15 и HLA-DQ6 алелите. Заболяването се проявява с образуване на плаки на демиелинизация в бялото мозъчно вещество на главния и гръбначен мозък, като предизвиква сетивни, моторни и когнитивни нарушения. Около 2.5 милиона души по света са диагностицирани с МС. Това са млади хора в активна възраст от 20 до 40 години, което определя голямата социална значимост на заболяването. Основните форми на протичане на заболяването са – пристъпно-ремитентна (ПРМС), вторично-прогресираща (ВПМС) и първично-прогресираща(ППМС), които отразяват хроничното развитие на болестта. Пристъпно-ремитентната МС(ПРМС) се среща при около 85% от всички пациенти, като тази форма може да премине във вторично-прогресираща(ВПМС) при 50-70% от пациентите след средно 10 години от началото на болестта.[3][5]
Срещат се и редица атипични форми на МС, които нямат стандартната клинична картина като – оптикомиелит, концентрична склероза на Бало, дифузна миелокластна склероза (болест на Шилдер) и остра множествена склероза наричана и злокачествена множествена склероза.
При ~25% от пациентите с МС заболяването се инициира със симптоми на оптичен неврит(ОН), като този процент може да достигне до 70% в хода на заболяването. Засягането на зрителния нерв се характеризира с пълна или частична загуба на зрение на едното око и с проява на характерния централен скотом – централна зона от зрителното поле, в която зрението липсва. Често се среща и дисхроматопсия – нарушение на цветното зрение и диплопия – двойно виждане. Зрителните смущения могат да се съпътстват от болка в орбитата, която се влошава при движение на очите.
МС има прогресивно-пристъпен ход и целта в лечението е да се забави и намали инвалидизацията на пациентите в дългосрочен план. От голямо значение при всички пациенти е да се открие надеждно изследване, което може да даде възможност на лекарите да правят прогноза относно прогресията на заболяването. Досега най-утвърденият метод за оценка на степента на увреждане на ЦНС е ЯМР. Комбинирането на резултатите от ЯМР и функционалните офталмологични изследвания – OCT и ангио-OCT, ни дава възможност за по-надеждно проследяване динамиката на заболяването и оценка на терапевтичния отговор. В този контекст и двата метода могат да бъдат важен биомаркер при МС.
ОСТ и ангио-ОСТ:
Оптичната кохерентна томография (ОСТ) е сравнително нов, неинвазивен, безконтактен метод,който представя микроструктурата на ретината като томографски напречен срез с висока разделителна способност. Наподобява ехографията, но вместо ултразвук използва светлина, която е с по-къса дължина на вълната. Затова и резолюцията на ОСТ е многократно по-голяма от тази на ехографията. При изследването, светлинен лъч се насочва към ретината и всеки слой на ретината отразява тази светлина по различен начин. Полученият модел на интерференция се обработва, за да се получат изображения, които са подобни на фундоскопски,но с напречно сечение. ОСТ позволява не само прецизен качествен анализ, но и количествен анализ на различни параметри.[9]
Ретината е част от централната нервна система (ЦНС), тъй като съдържа слой от нервни влакна (RNFL) и слой от ганглийни клетки (GCL), които предават визуална информация към мозъка чрез зрителния нерв. Методът на ОСТ позволява прецизно оличествено определяне на слоевете на ретината, като измерванията, които са клинично значими за МС са – дебелината на слоя на нервните влакна на ретината (RNFL), дебелината на слоя на ганглийните клетки и вътрешния плексиформен слой (GCLIPL),които образуват макулния ганглийно клетъчен комплекс(GCC).[4] Според текущата литература е добре известно, че при пациенти с МС има статистически значими намаления на дебелината на RNFL и GCL, дори при липса на предишен пристъп на оптичен неврит (OН).
Измерванията на RNFL и GCIPL могат да осигурят информация за диагноза (напр. наличие на прекаран OН), наблюдение (напр. отговор на съответната терапия) и прогноза (напр. доказателство за възстановяване след OН или продължаваща загуба на аксони на ганглийни клетки в съответствие с прогресиране на заболяването). Aтрофията на зрителния нерв, която настъпва след прекаран ОН и компрометирането на RNFL са често срещани находки при офталмологични прегледи на пациенти с МС, а изтъняването му при такива пациенти е свързано с мозъчна атрофия и обемни промени в бялото вещество, оценени чрез ЯМР. Tехниката на ОСТ за изобразяване на ретината може да ни позволи да изследваме влиянието на множествената склероза върху RNFL при пациенти със и без анамнеза или данни за прекаран оптичен неврит.
Ангио-OCT също е нов, диагностичен, неинвазивен метод, който използва технология за оптична кохерентна томография (OCT) за получаване на висококачествени изображения на ретиналната съдова циркулация и осигурява 3D изглед на структурите на задния полюс. Това позволява изключително прецизно изследване на съдовата мрежа на окото на различни дълбочини, показвайки кръвния поток в съдовете на слоевете на ретината и хориоидеята, както на и зрителния нерв. За разлика от конвенционалната флуоресцеинова ангиография, традиционно използвана за изследване на циркулацията на ретината, ангио-ОСТ не изисква интравенозно инжектиране на контраст.
В резултат на това не само се извършва по-бързо, но и се избягва дискомфорт и възможни неблагоприятни странични ефекти за пациентите. Това го прави минимално инвазивен вариант, който може да се повтаря по-често за задълбочен контрол и проследяване.[1] Един от най-значимите патогенни компоненти, които водят до персистираща инвалидност при МС, е невродегенерацията, а ангио-OCT се оказва високо чувствителен метод и полезна алтернатива на магнитно-резонансното изображение (MRI) за изследване на този процес.[2]
Въпреки че механизмите на имуномедиация се считат за едни от най-важните двигатели на невровъзпалителното заболяване, все повече доказателства се натрупват относно енергийния недостиг на тъканите на ЦНС, причинена от хипоперфузия и хипоксия, каквато присъства и при пациенти с МС. Тази “енергийна криза“ може да причини неефективност на невроните по време на остър рецидив и да доведе до увреждане на олигодендроцитите, което задейства процеси на хронична демиелинизация и атрофия. Следователно ангио-OCT може да бъде алтернативна количествена мярка за увреждане на ретината и оптичния нерв, тъй като атрофиралата тъкан има по-малко кръвоснабдяване.
Използването на ангио-OCT показва, че плътността на ретиналните съдови плексуси е намалена при МС – особено в повърхностния плексус (SVP), който основно захранва слоя на ганглийните клетки, а най-големите намаления на плътността на SVP се откриват в очи с анамнеза за прекаран оптичен неврит. Загубата на съдове в зоната на повърхностния съдов плексус (SVР) се развива рано след OН и достига плато между 90 и 180 дни, а увеличението на фовеалната аваскуларна зона (FAZ) е очевидно в рамките на 180 дни след остър пристъп на OН. Тези процеси са свързани с прогресиращо зрително увреждане.[6]
Ангио-OCT е бърза, надеждна техника, която може да предостави допълнителна и клинично значима информация, извън стандартните OCT техники при пациенти с МС и представлява потенциален биомаркер за резултатите след ОН за бъдещи клинични изпитвания.[7]
Заключение:
Предвид трудностите при ранната диагностиката на МС, има значителен интерес да се използват OCT и ангио-ОСТ параметрите като евтини биомаркери за скрининг, диагностика и мониторинг на МС. Ангио-OCT ни дава много диагностични възможности при патология на ретината. Данните получени от ОСТ и ангио-ОСТ и тяхната корелация с други функционални и клинични данни за заболяването биха били от полза за проучвания и в ежедневната клинична практика.
Тъй като ретината има сходен ембрионален произход, както и анатомични и физиологични характеристики с мозъка, тя предоставя потенциален прозорец за откриване на церебрални патологични промени при невродегенеративни заболявания.
Литература:
1.Koustenis A Jr, Harris A, Gross J, Januleviciene I, Shah A, Siesky B.,Optical coherence tomography angiography : an overview of the technology and an assessment of applications for clinical research. Br J Ophtalmol. (2017) 101:16–20. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309389
2. Iris Kleerekooper,Sarah Houston, Sarah Houston, Adam M. DubisAdam M. Dubis, S. Anand TripS. Anand Trip, Axel Petzold, Axel Petzold; Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) in Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder; Front. Neurol., 10 December2020,Sec.Neuro-Ophthalmology,Volume11-2020|
3. Chantal Josee Boisvert, Ngoc-Anh Tran; Multiple Sclerosis, Review: Assigned status Update Pending, Review: Assigned status Update Pending by Danah Albreiki, MBBS FRCSC on May 26, 2020.
4.American Academy of Ophthalmology, OCT of the nerve fiber layer. https://www.aao.org/image/oct-of-nerve-fiber-layer Accessed July 31, 2019.
5. Selma Sabanagic-Hajric,Amra Memic-Serdarevic, Gorana Sulejmanpasic,Dzenita Salihovic-Besirovic,Avdo Kurtovic,Nermina Bajramagic,Enra Mehmedika-Suljic; Cognitive Imapirment in Multiple Sclerosis: Relation to Dysability, Duration and Type of Disease; Mater Sociomed. 2023 Mar; 35(1): 23–27. doi: 10.5455/msm.2023.35.23-27 PMCID: PMC10122534PMID: 37095882
6. Lilian Aly, Christina Noll, Rebecca Wicklein, Elisabeth Wolf , Eva Feodora Romahn, Josphine Wauschkuhn, Sami Hosari, Christian Mardin,Achim Berthele, Bernhard Hemmer, Thomas Korn, and Benjamin Knier; Dynamics of Retinal Vessel Loss After Acute Optic Neuritis in Patients With Relapsing Multiple Sclerosis,RESEARCH ARTICLE,March 17, 2022
7. G.Cennamo, A.Carotenuto, D.Montorio,M.Petracca,M.Moccia, A.Melenzane, F.Tranfa,A. Lamberti, A.Spiezia, G.Servillo, M.Angeli,M.Petruzzo,C.Criscuolo,R.Lanzillo,Vincenzо; Eye Clinic, Public Health Department, University of Naples Federico II, Naples, Italy, Department of Neurosciences, Reproductive and Odontostomatological Sciences, Federico II University, Naples, Italy; Peripapillary Vessel Density as Early Biomarker in Multiple Sclerosis.; ORIGINAL
RESEARCH article; Front. Neurol., 17 June 2020; Sec. Multiple Sclerosis and Neuroimmunology; Volume 11 – 2020
8. Chantal Josee Boisvert, Ngoc-Anh Tran; Multiplе sclerosis, American Academy of Ophthalmology, MBBS FRCSC on May 26, 2020.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Севдалина Георгиева
Катедра по очни болести, Медицински факултет,
МУ – Пловдив, Университетска очна клиника,
УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив
бул. В. Априлов 15 А
4002, Пловдив
