Брой 7/2015
Д-р А. Райнов, д. м.
Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница “Лозенец”
Въведение
Аспирационните чужди тела (АЧТ) в дихателните пътища са сред често срещаните спешни състояния в оториноларингологичната практика и представляват потенциално животозастрашаващи състояния. АЧТ се считат като една от най-честите (до 40%) причини за внезапната смърт при деца под 1-годишна възраст1. Попадането на чужди тела в дихателните пътища се среща по-често в детска възраст, отколкото при възрастни2. В детска възраст АЧТ се срещат предимно под 3-годишна възраст3, с пик след втората година4, като резултат от естествената тенденция децата да опознават околния свят, поставяйки различни предмети в устата. Според статистически данни, момчетата се засягат почти два пъти по-често от момичетата5. Попадането на чужди тела при възрастни хора се среща най-често във възрастовия диапазон след 60 години6, както и при хора с нарушени неврофизиологични регулаторни механизми на акта на гълтане (инсулт, енцефалопатии, епилепсия, паркинсонова болест), употреба на алкохол, седтативи, лицева травма, умствено изоставане, депресивни състояния и др.7 8.
Анатомични особености и етиологични предпоставки
Липсата на кътни зъби, несъвършенството както на нервно-мускулните регулаторни механизми на гълтането, така и на ларингеалните защитни механизми в детска възраст, са сред основните предразполагащи фактори за попадане на АЧТ в дихателните пътища, особено при смях, плач, кашлица, игра, съпроводена от дълбоко внезапно вдишване. При възрастните чужди тела попадат по-често в десния главен бронх, поради факта че е по-вертикално разположен и е с по-голям диаметър. В детска възраст (до 15-годишна възраст) левият главен бронх е почти със същия диаметър както десния главен бронх и не се отделя под толкова остър ъгъл, както при възрастни9. Това определя почти еднаквата честота на попадане на чуждите тела в двата главни бронха в детска възраст10. Разнообразието на чужди тела, попаднали в дихателните пътища, може да бъде обобщено в 2 основни групи: от органичен произход – растителни продукти (фъстъци, люспи, бобени зърна, тиквени и слънчогледови семки, орехи, лешници) и от животински произход – кости от риба, от месо; от неорганичен произход – метални (дребни монети, иглички, зъбни коронки) или минерални чужди тела – парчета от играчки, мъниста, копчета, и др. По-големите чужди тела, както и тези с неравни повърхности, често се забождат и задържат в ларинкса или трахеята, а заоблените и с по-малък размер тела попадат в трахеята и бронхите. Гладките чужди тела могат да престоят продължително време без развитие на специфична увреда, докато тези с неравна повърхност водят до развитие на некротични промени и гранулации около мястото, на което се задържат. Трябва да се има предвид, че бобовите зърна и семките могат да абсорбират вода от секретите в трахео-бронхиалното дърво, постепенно да набъбнат и да доведат до по-високостепенно запушване. Попадналите чужди тела в дихателните пътища могат да доведат до сериозни усложнения – асфиксия, хемоптиза, постобструктивна инфекция, бронкиектзаии и др.11 12.
Клиника
Попадането на чужди тела в дихателните пътища винаги е съпроводено от инцидент със задавяне. Не е изключено инцидентът да остане нерегистриран от родителите в кратките моменти, когато детето остава без постоянен контрол или да не бъде признат от родителите, поради чувство за вина. Това отлага поставянето на правилната диагноза и провеждането на адекватно лечение13. В случаите на неизяснена упорита кашлица, провеждане на неуспешно консервативно лечение по повод на симптоми, наподобяващи астма, пневмония или бронхит, трябва да се мисли винаги за чуждо тяло и да се насочват пациентите към специализирани лечебни заведения с възможност за бронхоскопия.
При попадане на чуждото тяло в ларинкса се наблюдават инспираторна диспнея, ларингеална кашлица, дисфония, хемоптиза, а в случаите на по-големи чужди тела може да настъпи асфиксия, цианоза и смърт. Ларингеалните чужди тела се срещат значително по-рядко в детска възраст в сравнение с бронхиалните14. При задържане на чуждите тела в трахеята може да се наблюдава смесена (инспираторна и експираторна) диспнея. При преминаване в долните дихателни пътища обикновено симптомите първоначално се успокояват, като впоследствие най-често остава да персистира суха дразнеща кашлица. По-късно може да се появи фебрилитет (израз на възпалителния процес) и различна локална симптоматика, в зависимост от степента на обструкция. При пълно запушване проходимостта на бронха се наблюдават ателектаза, скъсен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане. Тези промени са локализирани предимно в долните и средни белодробни дялове. По-често срещаната находка е свързана с непълно обтуриране проходимостта на бронхите, което води до имитирането на своеобразен клапен механизъм, който пропуска въздух при вдишване и блокира неговото евакуиране при издишване. Това води до свръхраздуване на засегнатия белодробен сегмент. Това аускултаторно се регистрира с отслабено везикуларно дишане и свиркащи хрипове, придружени от хиперсонорен перкуторен тон.
Диагноза
Диагностиката на АЧТ започва с физикални методи на изследване, при което най-често се открива едностранно отслабено везикуларно дишане, често съпроводено с хрипове. Много често белодробната находка може да бъде погрешно интерпретирана като астма или пневмония. Най-важното неинвазивно изследване е рентгенографията на белите дробове. Стандартното рентгеново изследване за чужди тела в дихателните пътища включва извършване на рентгенография в предно-задна и странична проекция на белите дробове. Характерни рентгенови белези са обструктивен емфизем, повишена свръхпросветляемост и свръхразгънатост на засегната белодробна половина, ателектаза, изместване на медиастиналната сянка и др. В 25% от случаите с АЧТ се установява наличие на нормални рентгенови находки, без данни за чужди тела15. Причина за това е фактът, че в по-големия процент от случаите е извършена стандартна графия във фаза на инспириум. Това налага извършването на рентгеново изследване и в двете фази на дишането, а в случаите, когато е невъзможно изпълнението на тази задача (малки деца), е необходимо извършване на рентгенография и в странични (лява и дясна) декубитални позиции. Ако не се установи промяна в обема на изследваната белодробна половина при промяна позицията на тялото, съществуват основателни съмнения за чуждо тяло в съответната белодробна половина. Компютърната томография на гръдния кош е в състояние да отдиференцира надеждно наличието на рентген негативни чужди тела в дихателните пътища, както и съпровождащите паренхимни възпалителни промени около чуждото тяло и промяната в позицията на медиастинума16. Чувствителността на метода достига до 100%, а специфичността до 67%, което представлява значително преимущество пред конвенционалната рентгенография16. Тук трябва да се има предвид, че различни патологични процеси (стенози, туморни процеси, наличие на сгъстен секрет – т.нар. „ендогенни чужди тела”) могат да имитират попадането на чужди тела в дихателните пътища. При съмнение за АЧТ трябва да се извърши задължително бронхоскопия, която от диагностична се превръща в лечебна процедура.
Лечение
При попадане на чужди тела в горни дихателни пътища основният метод за повлияване в амбулаторни условия е Heimlich Maneuver. Когато пациентът е в изправено или седнало положение лекарят застава зад него и поставя дясната си ръка свита в юмрук в епигастриума, непосредствено под нивото на диафрагмата и с помощта на лявата ръка силно и рязко притиска своя юмрук в посока отдолу нагоре неколкократно, което провокира издишването на остатъчния въздух, спомагайки за откашлянето на чуждото тяло. Ако пациентът е легнал по гръб в безсъзнание, лекарят застава над него като поставя дланите на ръцете си една върху друга в зоната непосредствено над нивото на талията и с движения отдолу нагоре упражнява натиск с изпънати лакти, за да провокира откашляне. При бебета методът на Heimlich се изпълнява като детето се постави по корем върху ръката на лекаря с отворена уста и глава надолу, а лекарят упражнява неколкократно потупване по гърба на детето в посока отзад и отгоре, напред и надолу, за да провокира откашляне. След 5 потупвания с дозирана сила в областта на гърба се проверява устата на детето за чуждо тяло. Ако се открие такова, то се отстранява моментално, а проплакването и подкашлянето е добър знак. В случай на неуспех детето се обръща по гръб върху ръката на лекаря, като главата е по-ниско разположена от тялото. С помощта на 3 пръста на другата ръка се упражнява 5-кратен натиск в областта на гръдната кост, след което отново се проверява устата на детето за откашляно чуждо тяло. Тези стъпки могат да бъдат повторени последователно до постигане на положителен резултат или до идването на реанимационен екип.
Основен метод за лечение на АЧТ в долни дихателни пътища е ригидната бронхоскопия17. Извършва се в болнични условия под обща анестезия от опитен специалист – бронхоскопист (оториноларинголог, пулмолог). Използването на миорелаксанти и обща анестезия осигуряват комфорт на оператора и възможност за по-дълбоко проникване в крайните отдели на трахео-бронхиалното дърво. По-добрата разделителна способност на ригидната пред флексибилната оптика, както и способността едновременно да се извършва аспирация и да се манипулира чуждото тяло, определят ригидната бронхоскопия като метод на избор при лечението на АЧТ18 19. Имайки предвид, че в около 5% от случаите се касае за множествени чужди тела, е необходимо, след екстракцията на чуждото тяло, да се извърши повторен оглед и да се оцени състоянието на бронхиалната лигавица20. По правило, след успешна бронхоскопия се извършва и контролна рентгенова снимка. Бронхоскопската екстракция е с най-висока ефективност и с най-малък риск от усложнения, когато се извърши непосредствено след попадането на АЧТ в дихателните пътища. Често наблюдаваните усложнения на трахеобронхиалното дърво (оток, гранулационна тъкан, лесна ранимост на лигавицата и кървене при допир, гноевиден секрет и др.) се срещат при продължителен престой на чуждото тяло в дихателните пътища, което затруднява извършването на бронхоскопията и налага включването на парентерални антибиотици, кортикостероиди, бронходилататори, муколитици и др. Провежда се и белодробна физиотерапия и рехабилитация, с цел мобилизиране на секретите и предпазване от развитие на последващо възпаление.
Заключение
АЧТ в дихателните пътища представляват животозастрашаващо спешно състояние в клиничната практика на всеки медицински специалист, което изисква прецизна диагностика и своевременно лечение. При съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища е задължително насочването на пациента към специализирани лечебни заведения с възможност за бронхоскопска диагностика. Ригидната бронхоскопия е утвърден лечебен метод за екстракция на чужди тела. От навременното диагностициране на проблема в голяма степен зависи ефективното лечение и намаляването на риска от свързаните с АЧТ усложнения и смъртност.
