Брой 7/2015
Д-р Р. Сенкова
Aкушер-гинеколог, специалист по репродуктивна медицина, Виена Инвитро Център, Токуда Болница – София
Установяването на генетичната етиология на голям брой вродени заболявания у човека поставя началото на предизвикателството в търсене на методи за ранното им диагностициране.
Чрез методите на пренаталната диагностика се откриват хромозомни заболявания още вътреутробно, което изисква директното изолиране на фетални клетки през бременността за последващо кариотипизиране и/или генетичен анализ. Тя включва инвазивни процедури като амниоцентеза, хорионбиопсия, кордоцентеза. Хорионбиопсията се извършва между 10 и 13-та г.с. и представлява трансцервикална или трансабдоминална биопсия на трофектодермни клетки. Съществува около 1% риск от свързан с процедурата спонтанен аборт и 1-2% риск от диагностична неточност, поради плацентарен мозаицизъм. При амниоцентезата с помощта на игла, която се въвежда в маточната кухина, се аспирира околоплодна течност, съдържаща фетални клетки от урината, белодробните секрети и кожата на плода. Тази процедура се извършва след 15 г.с. (по-ранното й извършване е свързано с по-висок риск от спонтанно прекъсване на бременността и изолиране на недостатъчен клетъчен материал) до 20 г.с. и е свързана с 0,6-1% риск от спонтанен аборт. Амниоцентезата може да идентифицира над 150 заболявания, главно хромозомни и моногенни дефекти на метаболизма.
Пренаталният скрининг определя високорисковите за хромозомни аномалии бременности. Включва неинвазивни изследвания, създадени да избегнат директния контакт с плода/плацентата и да намалят риска от увреждане и прекъсване на бременността. Те не потвърждават и не изключват диагнозата на хромозомно заболяване. Всяка бременност, оценена като високорискова на базата на неинвазивни пренатални тестове, изисква диагностично верифициране чрез инвазивни методи като амниоцентеза или хорионбиопсия.
В края на 70-те години на миналия век като основен рисков фактор за хромозомни аномалии се е считала напредналата възраст на майката (над 35 години), което било свързано със значителен процент недиагностицирани случаи. В края на 80-те и началото на 90-те години на миналия век се въвежда изследването на майчини серумни маркери във втори триместър на бременността – протеини, произвеждани от плода и/или околоплодните структури като алфафетопротеин, бета фракцията на човешки хорионгонадотропин, неконюгиран естриол, инхибин А. Прилагането им като двоен, троен и четворен тест през 15-19 г.с. на бременността (късен скрининг) включва и възрастта на майката. В края на 90-те години на миналия век и началото на 21-ви век серумният скрининг (изследва се бета фракцията на човешки хорионгонадотропин, свързания с бременността плазмен протеин А, PAPP-A) се измества през първия триместър 11-14 г.с. и към него се добавят ултразвукови маркери като нухална транслуценция (т. нар. ранен комбиниран скрининг). Той дава на бременните жени оценка на риска по отношение на следните хромозомни аномалии на плода – синдром на Даун (тризомия 21), синдром на Едуардс (тризомия 18), синдром на Патау (тризомия 13), синдром на Търнър (монозомия X), триплоидии. Изследването на допълнителни ехографски белези като назална кост, трикуспидална регургитация, наличието на единична пъпна артерия, сърдечни аномалии и други увеличават процента на открити анеуплоидии. Провеждането на последователен скринингов анализ в първия и втория триместър на бременността определя т. нар. интегриран риск с по-висока предиктивна стойност. Развитието на ехографската диагностика позволява въвеждането на т.нар. фетално морфологично изследване 18-23 г.с., което цели установяването на големи структурни дефекти, свързани или не с хромозомни аномалии и откриването на т.нар. тъканни маркери за фетална анеуплоидия. Наличието на няколко маркера засилва предиктивната стойност на изследването.
Революционното откритие през 1997 г. на Денис Ло и екип предоставя нови възможности в пренаталната медицина. Те установяват наличието на свободна фетална ДНК в плазмата на бременната жена, чието изолиране и генетичен анализ води до създаването на нова генерация неинвазивни пренатални тестове. Те се отличават с висока специфичност и чувствителност, нисък процент фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.
Свободната фетална ДНК може да бъде открита най-рано в 4 г.с. и достига над 4% от цялото количество свободна ДНК в плазмата на жената след 10 г.с. Поради краткия си полуживот, не се изолира скоро след раждането.
Пренатестът представлява неинвазивен тест за пренатален скрининг, който посредством нова генерация секвенционна генетична техника анализира свободна фетална ДНК в плазмата на бременната жена. Извършва се след 9-та гестационна седмица като за момента идентифицира наличието на тризомия 21 (синдром на Даун), тризомия 18 (синдром на Едуардс), тризомия 13 (синдром на Патау) и някои от най-честите дефекти, свързани с половите хромозоми (синдроми на Търнър, Клайнфелтер, Тризомия X и Тризомия XYY) у плода. Извън скрининговите му характеристики, чрез него може да бъде определен полът на бебето на ранен етап от бременността. Това има особено значение при половозависими наследствени заболявания. Множество са предимствата на Пренатест спрямо биохимичния скрининг в първи, втори триместър или комбинирания такъв:
Сравнителен анализ: Биохимичен скрининг и Prenatest™
Според съвременните медицински стандарти се препоръчва извършването му при следните групи пациенти:
• Възраст на бременната ≥ 35 години към датата на вероятния термин за раждане;
• Ултразвукови находки у плода, маркери за повишен риск от анеуплоидии;
• Лична или фамилна анамнеза за предходна бременност с тризомия;
• Положителен резултат за анеуплоидия от някой от скрининговите анализи (ранен, късен, интегриран);
• Балансирана Робертсонова транслокация при някой от родителите с висок риск за фетална тризомия 13 или 21;
• Многоплодна бременост
Често пациентите предпочитат такъв тест и в случаите на:
• Желание за избягване на риска от загуба на плода, инфекции, прокървявания и преждевременно раждане, вследствие на манипулации като амниоцентеза и хорионбиопсия;
• Избор на Пренатест пред биохимичния скрининг, поради многократно по-високата му точност и чувствителност – 99,8% за синдром на Даун;
• Лош резултат от биохимичен скрининг и нежелание на семейството да рискува бременността с инвазивна процедура;
• Възможност за получаване на точен резултат на много по-ранен етап на бременността (още в 9-та гестационна седмица), в сравнение с другите изследвания;
• След прилагането на асистирани репродуктивни технологии.
Тестът може да се извърши при всяка желаеща бременна, тъй като не носи риск за нейното здраве и това на плода. Необходимото количество венозна кръв се изпраща за анализ в специализирана и сертифицирана за целта лаборатория в Германия. В зависимост от вида на теста, резултатът се получава след 7-14 работни дни. Специалист по генетика дава своята заключителна оценка и препоръки. Окончателното поведение се определя от лекуващия акушер-гинеколог, съвместно с пациентското информирано решение.
Усъвършенстването на неинвазивните пренатални тестове ще позволи в бъдеще установяването на Rh генотипа на плода, генетични заболявания, дължащи се на микроделеции и микродупликации, моногенни заболявания и други като по този начин ще разшири аналитичния им спектър и клинично приложение. Целта на научните разработки в тази сфера е да превърне тези тестове от скринингови в неинвазивни диагностични.
