Брой 4/2023
Д-р Д. Станчева, гастроентеролог
Мeдицински център „Пан Санус“ – София
Проактивната терапия е термин, който дефинира лечение в отсъствие на симптоми на дадено заболяване. Този вид лечение сериозно се обсъжда в медицинските конференции на широк кръг специалности като отлична перспектива при хронично-рецидиращи заболявания като например атопичен дерматит, алергични ринити, болест на ХУХК, болест на Крон, псориазис, ревматоиден артрит и др. Проактивната терапия намалява честотата на екзацербациите, тежестта на заболяването, количеството на използваните медикаменти за овладяване на кризата и е с по-висок профил на безопасност спрямо лечението при криза. Сериозен позитив на този терапевтичен подход е вероятността да се забави прогресията на заболяването и също повишаване качеството на живот на страдащите пациенти.
Хемороидалната болест се среща при 25% от възрастното население в България (1). Наблюдава се пик между 45 и 65-годишна възраст (1). Тази възрастова група е с висока социална активност и стремеж към добро качество на живот. Това поставя въпроса за възможностите за проактивна терапия при хемороиди. За формиране на успешна терапевтична комбинация, която е уместно да се прилага проактивно, се изисква преглед на съвременните научни факти и алгоритми за лечение на хемороиди. По своята същност хемороидите представляват пролапс на артериовенозния сноп, мускулните влакна и заобикалящата съединителна тъкан като обвивка дистално под дентатната линия на аналния канал.
Много типично за тази патология е безболезненото ректално кървене (2). Медикаментозното лечение и хигиенно-диетичният режим са първи избор при вътрешни хемороиди първа степен и нетромбозирали външни хемороиди. Състои се от топли билкови бани – два или три пъти дневно, богата на фибри диета (3), достатъчен прием на течности, омекотяващи изпражненията средства; локални и системни аналгетици; правилна анална хигиена; и в някои случаи кратък курс на локален стероиден крем (Doloproct). През 2012 г. в научно ревю, публикувано в Cochrane Database, са представени доказателства за отлични терапевтични резултати при хемороиди вследствие прием на т.нар флеботоници (4).
Тези доказателства поставят флеботониците (Entan) в първите редици на консервативното медикаментозно лечение на хемороиди, подходящо при всички степени на тежест на вътрешните хемороиди. Често при по-леки случаи хемороидалните симптоми отзвучават само при добавяне на фибри и/или добавки с фибри (Imunobor Biotic VGcaps) в диетата. Количеството фибри, необходимо според различните източници, варира от 25-38 гр дневно (5, 6). Промяна в навиците за дефекация, преодоляване на констипацията и напрежението в областта на малкия таз са също важни процеси в лечението на хемороидите. Много от пациентите, страдащи от хемороиди, имат отлично повлияване от консервативната терапия. По-агресивното лечение се планира и реализира при продължителни неуспехи в консервативното лечение. В практиката понякога се налага прилагането на антидиарийни средства при пациенти с редки изпражнения, за да се намали иритацията в аналната област.
В тези случаи по-добро решение са природни продукти, съдържащи пребиотик и пробиотик (Imunobor Biotic), в два пъти по-високи дози от стандартните. За разлика от синтетичните антидиарийни медикаменти, природните пре-про- биотични комбинации (Imunobor Biotic) не парализират червата, което ги прави по-надеждни в дългосрочен план за възстановяване и поддържане на нормалната моторика на чревния тракт. Тези продукти регулират функцията на чревния тракт и могат да се използват при диарични изпражнения в по-високи дози, например Imunobor Biotic 2 пъти по 2 до 3 пъти по 2 капсули, а при обстипация в по-ниски дози, например 2 пъти по 1 капсула дневно. Постигането на регулация на функцията на чревния тракт повлиява благоприятно прогнозата при хемороидалната болест. Този подход съответства на идеята за проактивно лечение при това страдание.
Според гайдлайните за лечение на хемороиди към консервативната терапия се включват локално медикаменти от групата на кортикостероидите и анестетиците (7). Локалният лидокаин повишава пропускливостта за натриевите йони в невронните мембрани, което води до инхибиране на деполяризацията, блокирайки предаването на нервните импулси. Този механизъм води до купиране на болката при хемороидални кризи. От своя страна локалните кортикостероиди облекчават вътрешното кървене от хемороиди. С отличен терапевтичен ефект в практиката се прилага комбиниран медикамент, съдържащ кортикостероид и анестетик, а именно Doloproct cream, supp. Doloproct съдържа кортикостероид – флуокортолонов пивалат и локален анестетик – лидокаинов хидрохлорид.
Използва се за симптоматично облекчаване на болка, подуване, парене, сърбеж, свързани с хемороиди или проктит. Максималният период на приложение е 14 дни. Тези лекарства се препоръчват за краткосрочно приложение при обостряне, поради риск от странични ефекти като атрофия на лигавицата. Следователно за проактивно лечение трябва да се търси алтернатива с локален противовъзпалителен, антимикробен и обезболяващ ефект и възможност за постоянно приложение. Такъв продукт е GinGira Activ Spray. GinGira Activ Spray представлява природен анестетик, антибиотик и кортикостероид без да съдържа съответните синтетични субстанции. GinGira Activ Spray e трикомпонентен дермокозметичен продукт. Неговите ефекти се дължат на високо количество цинков оксид 10%, Еxtr. Camomila, Extr. Calendula, хидратанти и емолиенти. Съставките на GinGira Activ Spray са добре проучени и надеждни като алтернатива на лекарствата и за продължителна употреба.
Локалният лидокаин повишава пропускливостта за натриевите йони в невронните мембрани, което води до инхибиране на деполяризацията, блокирайки предаването на нервните импулси Локалното приложение на цинк помага при зарастване на рани чрез ограничаване на некрозата и инфекцията, стимулиране на епителизирането, локалната имунна защита и регулиране метаболизма на колагена (8). Extr. Camomilla притежава противовъзпалително, антибактериално и бактериостатично действиe (9, 10). Kлинично проучване от 2011 г. показва, че при локално приложение Extr. Camomilla e толкова ефективен колкото hydrocortisone 1% при кожно възпаление на периостомата при колостомирани пациенти. Същото проучване демонстрира по-бързо възстановяване на кожната лезия в групата, третирана с екстракт от лайка, което вероятно се дължи на епителизиращите й свойства (11). GinGira Activ Spray се нанася локално външно минимум 3 пъти дневно, а също е възможно и по-често приложение до 6 пъти дневно.
В дългосрочен план може да остане като постоянно средство, което пациентите с хемороидална болест да използват след дефекация като хигиенна и противовъзпалителна мярка за поддържане на здрава анална област. Важно е да се вземе предвид, че хемороидите представляват пролапс, свързан с повишено венозно налягане в аналната съдова система, откъдето следва, че локалното лечение трябва да се комбинира със системно, а именно лекарствената група системни флеботоници. Те могат да бъдат синтетични и природни. Биологично активните вещества на флеботониците са т.нар флавоноиди. Установено е, че те подобряват венозния и лимфния дренаж в хемороидалния плексус, нормализират капилярния пермеабилитет и намаляват възпалението в хемороидалните клъстери (12,13,14). В преглед на Cochrane database (4), който се състои от 24 рандомизирани контролирани проучвания, Perera et al 14 установяват, че флеботониците подобряват състоянието при хемороидални кризи като намаляват кървенето (p=0,0002), сърбежа (p=0,02), общите симптоми (p < 0,00001).
Представител на системните флеботоници с природен произход и доказан клиничен ефект е Entan. Entan представлява пълна и рационална комбинация от биофлавоноиди с цялостен ефект върху кръвоносните съдове – артерии, вени, капиляри и лимфни съдове. Той съдържа проантоцианидини, флавон гликозиди и терпин лактони. Основно действие при хемороиди притежават проантоциандините, но флавон гликозидите и терпин лактоните се явяват синергисти и усилват действието на комбинацията. Проантоцианидините се състоят от катехини и епикатехини и са доказани като мощни антиоксиданти (17-21). Притежават противовъзпалителна, антиалергична и вазодилататорна активност (22,23).
Доказано е също, че проантоцианидините инхибират ензимите хиалуронидаза, еластаза и колагеназа, които се разграждат структури на съединителната тъкан, водещи до повишена съдова пропускливост (24, 25). Обобщавайки данни от международната литература за активните субстанции, които се съдържат в природния флеботоник Entan, се оказва, че той укрепва стената на съдовете, подобрява ендотелната функция, реологията и премахва отока и възпалението периваскуларно. Entan е с доказана клинична ефективност при хронична венозна и артериална недостатъчност (1,15,16). Стандартната дозировка на Entan е 3 пъти по 1 растителна капсула след хранене. При остри хемороидални кризи се назначава 3 пъти по 2 капсули след хранене. До 5 дни острите хемороидални кризи се овладяват и може да се продължи със стандартната дозировка минимум 3 месеца за предотвратяване на рецидиви и хронифициране на заболяването.
При пациенти с диабет е по-добре приемът на Entan да не се прекъсва, поради необходимостта от постоянен и цялостен съдово-протективен ефект за предотвратяване на съдови усложнения. Анализът на фактите и действащите гайдлайни за лечението на хемороиди води до заключението, че консервативната медикаментозна терапия е фундаментална, тъй като се прилага при поне 70-80% от случаите. Дори и в случаите на хирургично лечение медикаментозната терапия присъства. От всички средства, споменати дотук, се отдиференцират следните групи: за лечение при остра фаза на хемороидалната болест и за проактивна терапия. В групата за лечение в острата фаза попадат Doloproct cream и Doloproct supp, Entan VGcaps във висок дозов режим. В групата за проактивна терапия попадат Entan VGcaps в стандартен дозов режим и GinGira Activ Spray.
В острата фаза на хемороидите се прилага Entan VGcaps per os във висок дозов режим до овладяване на кървенето и болката. Успоредно с него локално се прилага Doloproct cream или Doloproct supp. Ако се касае за външни хемороиди се назначава крем форма, при смесени хемороиди за удобство на пациента също се прилага крем, а при вътрешни хемороиди – супозитории. В периода на ремисия проактивният подход включва перорална терапия с Entan VGcaps в стандартна дозировка 3 пъти по 1 растителна капсула след хранене постоянно. GinGira Activ Spray се прилага локално проактивно като се нанася минимум след всяка дефекация и при нужда до 6 пъти дневно ежедневно. Поради проактивното прилагане на Entan и GinGira Activ Spray обострянето ще протече по-леко и може да се овладее само с приложение на Doloproct локално и Entan в стандартна дозировка.
Проактивната терапия на хемороиди с продуктите Entan VGcaps и GinGira Activ Spray предоставят нови възможности за контрол на това заболяване. Очакваните позитиви от приема на продуктите в периода на ремисия са предотвратяване на хемороидални кризи, намаляване честотата на тяхното обостряне, по-бързо овладяване на екзацербацията, употреба на по-малко медикаменти в острата фаза и по-добро качество на живот на пациентите, страдащи от заболяването. Необходимо е по-широко приложение на схемата за проактивна терапия на хемороиди, за да се разгърнат и докажат очакваните терапевтични успехи.
Библиография
1) Испирска Г. Лечение на хемороиди – възможности за комбинирано лечение: GP news 2022 (8) Cleveland Clinic Journal of Medicine: Volume 86 (9) 2019
2) Cleveland Clinic Journal of Medicine: Volume 86 (9) 2019
3) Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum. 1982 Jul-Aug. 25(5):454-6
4) Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15. 8:CD004322.
5) Journal of Ayurveda & Integrative Medicine | April-June 2014 | Vol 5 | Issue 2
6) Rakinic J, Poola VP. Hemorrhoids and fistulas: new solutions to old problems. Curr Probl Surg 2014; 51(3):98–137.
7) Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J. 2016 Jan. 92(1083):4-8.
8) Landsdown AB et al: Wound Repair Regen. 2007; 15(1): 2-16
9) German Commission E: Blumenthal et al. 1998
10) McKay DL et al. Phytother Res. 2006 Jul; 20(7): 519-30
11) Charousaei F et al. Ostomy Wound Manage, 2011; 57 (5): 28-36
12) Struckmann JR. Clinical efficacy of micronized purified flavo- noid fraction: an overview. J Vasc Res 1999; 36(suppl 1):37–41. doi:10.1159/000054072
13) Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endothelial activa- tion response to oral micronised flavonoid therapy in patients with chronic venous disease—a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4):313–318. doi:10.1053/ejvs.1998.0751
14) Meyer OC. Safety and security of Daflon 500 mg in venous insuf- ficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology 1994; 45(6 pt 2):579–584. pmid:8203791
15) Захариев Т. Клинични наблюдения на пациенти с хронична венозна недостатъчност (ХВН) и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНк), лекувани с Entan: GP news 2012; 8:23-24
16) Бешев Л. Клинични наблюдения на пациенти с Хронична венозна недостатъчност (ХВН) и Хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) лекувани с Entan® : GP news 2018; 5:23-27
17) MacKay D. Hemorrhoids and varicose veins: A review of treatment options. Altern Med Rev 2001;6:126-40.
18) Murray M, Pizzorno J. Procyanidolic oligomers. In:Murray M, Pizzorno J, editors. The Textbook of Natural Medicine. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 1999.p. 899-902.
19) Frankel EN, Kanner J, German JB, Parks E, Kinsella JE. Inhibition of oxidation of human low-density lipoprotein by phenolic substances in red wine. Lancet 1993;341:454-7.
20) Chen ZY, Chan PT, Ho KY, Fung KP, Wang J. Antioxidant activity of natural fl avonoids is governed by number and location of their aromatic hydroxyl groups. Chem Phys Lipids 1993;79:157-63.
21) Nuttall SL, Kendall MJ, Bombardelli E, Morazzoni P. An evaluation of the antioxidant activity of a standardized grape seed extract, Leucoselect. J Clin Pharm Ther 1998;23:385-9.
22) Bagchi D, Krohn RL, Bagchi M, Tran MX, Stohs SJ. Oxygen free radical scavenging abilities of vitamins C and E, and a grape seed proanthocyanidins extract in vitro. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997;95:179-89.
23) Bagchi D, Garg A, Krohn RL, Bagchi M, Bagchi DJ, Balmoori J, et al. Protective effects of grape seed proanthocyanidins and selected antioxidants against TPA-induced hepatic and brain lipid peroxidation and DNA fragmentation, and peritoneal macrophage activation in mice. Gen Pharmacol 1998;30:771-6.
24) Tixier JM, Godeau G, Robert AM, Hornebeck W. Evidence by in vivo and in vitro studies that binding of pycnogenols to elastin еffects its rate of degradation by elastases. Biochem Pharmacol 1984;33:3933-9.
25) Masquelier J. Procyanidolic oligomers (Leucocyanidins) [translated from French]. Parfums Cosmetiques Aromes
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Станчева
МЦ „Пан Санус” – София
ул. “Одрин”, 95
1303, София
