Брой 12/2020
Проф. д-р Х. Одисеев, д.м.н.
Нобеловата награда бе присъдена на Харви Алтър , Майкъл Хоутън и Чарлс Райе эа откриването на хепатитния С вирус (HCV). Това откритие е най-високото постижение в многовековното проучване на вируса. Техният принос
ще опишем в текста.
Обща характеристика на хепатитите
Понятието хепатит е съчетание от гръцките думи черен дроб и въ3паление. Първото описание датира прибли3ително 400 г. преди н.е и се приписва на гръцкия лекар Хипократ. Той пише: ” Жлъчката, съдържаща се в черния дроб е пълна с храчки и кръв и често изригва. След изригването пациента скача, ядосва се , говори глупости и лае като куче.”(Вероятно от болки. ав.)
Основните признаци на хепатита са пожълтяване на кожата и еклерите, стомашни разстройства: лош апетит, повръщане и отпадналост. Болшинството от заболелите оздравяват, но в зависимост от вируса причинител, някой болни развиват хронична
форма, с лоши последици: цироза и рак. Следва да се отбележи,че съществуват и безсимптомни форми, но и те развиват хронични хепатити и усложнения.
Факторите засягащи функцията на черния дроб са много:
метаболитни, исхемични автоимунни, генетични, токсични, злоупотреба с алкохол, инфекциозни агенти. С развитието на
медицината е доказано, че първо място заемат последните. Това се потвърждава с предаването на заразата от лице на лице, груповото появяване и след кръвопреливания. Впоследствие, се възприе становището че основните причини са вирусите. И започват усилени проучвания за потвърждаването му. С развитието на вирусологията, снабдяването с модерна апаратура и създаването на молекулярно биологични методи, в продължение на няколко десетилетия започват да се откриват, един след друг, вируси причиняващи заболявания на черния дроб. И накрая се стигна до откриването на 5 вида вируси. Следва да отбележим, няколко факта.
1. По тяхната морфология всички се различават помежду си и принадлежат към различни семейства, но поради увреждането на черния дроб, носят общото име хепатитни вируси.
2. Развиват жълтеница с различен интензитет и продължителност.
3. При всички има и безсимптомни форми.
4. Степента на увреждането на черния дроб е различна за отделните видове.
6. Различни са и последиците, едни оздравяват напълно, други развиват хронични хепатити, цирози и рак.
Хронология на вирусните хепатити
Хепатит А вирус (HAV)
Хепатит А вирус е открит първи. Идентифициран пре3 1973 г. Принадлежи към семейство пикорна вируси. Геномът му е РНК. Големината му е около 30 nm. Разпространен е широко. Описани са епидемии още от древността, с милиони заболели. 3аразяването е фекално-орално, с консумиране на замърсени с него хранителни. Получена е убита ваксина, която дава висок и траен имунитет.
Хепатит Е вирус (HEV)
Макар че е открит последен, преэ 1980 г., представяме го предварително, след хепатитния А вирус, защото характеристиката му е подобна на него. С еднаква форма и големина геном (РНК), но с различна генетична структура, поради което е прибавен към семейство хепевируси. Разпространен е и сред животинския свят. Заразяването е също фекално-орално. Причинява епидемии главно в страните на Южна Африка и Южна Азия.
Големи епидемии се развиват при наводнения. В Северното полукълбо вирусът е вносен, без развитие на епидемии. Клиничната картина е също подобна на хепатит А без последици за черния дроб, с изключението, че протича тежко при бременните, със смъртност до 300/0, факт необясним до сега. В процес е създаване на убита ваксина.
Хепатит Б вирус (HBV)
Хепатит Б вирус принадлежи към семейството Хепадна вируси.
Геномът му е ДНК. Характерното за него е високата му стабилност. На 30° С се запазва до 6 месеца. Познат е от древността, но едва в края на 19-ия век е идентифициран и е документирано предаването от човек на човек чрез преливане на кръв от заразен. В последствие е доказано, че заразени бременни инфектират децата си по време на раждане. В миналото е бил широко разпространен. Например през 2015 г., 257 милиона жители на планетата са живели с хроничен хепатит Б. Източник на вируса е само човека. Заболяването има дълъг инкубационен период, до 3 месеца. Развива остра инфекции, но има и безсимптомни форми. И двата вида могат да премина в хронична форма с опасности за развитие на цирози и рак.
Преэ 1967 г Барух Блумберг, от Националния Институт за здравето, САЩ, съобщава че открива в кръвта на австралиец с хроничен хепатит, обвивки на вируси и ги нарича “Австралийски антиген”. След това ги открива и в кръвта на един от лаборантите си , заболял от жълтеница, а в последствие и на заболели лица след преливането им на кръв. Счита, че са обвивки на вирус, причиняващ хепатит. Препоръчва отстраняването на донори, чийто кръв съдържа антигена. Разработва имунни и генетични тестове за получаване от тях на ваксина срещу хепатит В, заради която получава Нобелов награда в 1976 г. От 1982 г е създадена плазмена ваксина. Настоящите ваксини са рекомбинантни. Ваксината е внедрена в имунизационните календари с трикратно приложение : Първата непосредствено след раждането или до 24-ия час, втората на 1-ия месец, третата на 6-ия. Това доведе до рязко намаление на болестта. Що се касае за трансфузионните форми след операции, въпреки щателния контрол на прилаганата кръв, ги намали едва в 20 %. Това дава основание на изследователите да предполагат, че съществува и друг вирус, който се предава чрез кръвопреливане. Затова търсенето на предполагаемия втори вирус продължават с упорита настойчивост.
Хепатит Д Вирус (HDV)
Ще го изнесем след хепатит Б, понеже е тясно свързан с него.
Характерното эа него е, че е дефектен, непълноценен. Не може да създава собствено поколение размножава се само в присъствие на хепатит В. Сам не създава заболяване, а само когато в организма има хепатит Б вирус.
Хепатит не А – не Б вирус (HNANBV} Като млад лекар Харви Алтър работи в лабораторията на Блумберг и допринася за откриването на австралийския антиген. След това се премества в Кръвната Банка в Националния институт за здравето, разкрива лаборатория и продължава изследвания върху трансфузионните хепатити. Колективът, който ръководи, потвърждава че приливането на кръв, чиста от хепатит Б, намалява появата на хепатит само в 200/0 от оперираните. значи останалите 80 % хепатити не са свързани с хепатит Б. И още един факт: появата на заболяването от хепатит Б вирус има дълъг инкубационен период, а хепатит не- А и не Б кратък и протича с много по-лека клиника. Един от пациентите на Алтър развива лека форма на хепатит с кратък инкубационен период, а по късно развива хепатит Б с дълъг инкубационен период. Той заключва, че за причинител след кръвно прелиания хепатит освен Б има и друг вирус. След откриването и идентифицирането на хепатит А вируса, съмнението, че той може да бъде втория вирус, отпада. През 1975 Алтър съобщава, че е изолирал от кръвта на болни, развили след оперативен хепатит, огромен брой вируси, които не са А, не са и Б. Допълнителните проучвания дават основание да предположи, че неизвестния вирус причиняващ 80 % от кръвно преливните хепатити е втория вирус. Оказва се, че този вирус понякога дава и безсимптомни инфекции.
При липсата на тестове эа доказване на не А- не В, той става опасен за здравните работници по кръвопреливането, пациентите получаващи кръв и за интравенозните наркомани. Още повече, че голям процент от заразените не показват клинични симптоми. В края на 70-те години колективът на Алтър успя да докаже, че заразяването на шимпанзета с този вирус предизвиква хепатити. Експериментирайки с тях, той доказаха също, че предполагаемият вирус не А – не Б съдържа липиди, съставка, притежавана от всички вируси с повърхностни обвивки. Определя и неговата големина, с диаметър от 3О до 60 nm. И го кръщава НЕ А – НЕ Б (NANB} вирус.
Изолиране на Хепатит С Вирус (HCV}
Въпреки този напредък, идентичността на вируса NANBV остана отчайващо неясна. В продължение на 10 години, изследванията с използване на всички традиционни методи не доведоха до резултат. Майкъл Хоутън, работещ в Широн Корпорацион, успя да хвърли светлина върху вируса в 1982 година, изполэвайки молекулярен подход, базиран на скрининг на сбирка от РНК фрагменти, изолирани от заразени шимпанзета. Първоначалните скрининги идентифицирали само генетичен материал от гостоприемника. Опитите за обогатяване на вирусните последователности на РНК, които също са открити в инфектиран контролен черен дроб, също са били неуспешни. Хоутън решава да изпробва нов имунен скрининг. Изолирани РНК от плазми на заразени с не А-не Б хепатит, са прехвърлени в бактерии, иэползвайки специална високоактивна ламбда бактериофажна
система. След това търси експресия на вирусни антигени, като неизвестния вирус. Скринмигът на един милион бактериални
колонии, с иэполэване на тоэи подход довежда до идентифициране на една колония от нуклеотиди, която не съдържа последователности от РНК на шимпанзе и човек. Това бе вирусния сигнал който се търсеше. Последователността на тази колония се намира на 3′ край на нуклеиновата верига, наречен клон 5-1-1, която хибридизира (клонира) огромен брой РНК , с около 10 ООО нуклеотида, които нямат прилика с РНК на нито един познат вирус. От своя страна всяка РНК копира протеини. Това показва, че вирусът има положителна ( +) РНК. Това поэволи класифицирането на вируса и бе наречен хепатит Ц вирус (HCV) като нов член на семейство Flaviгide. Последващите проучваня показват, че новата последователност кодира протеин, който реагира със серуми от заразени с не А -не Б вирус шимпанзета, но не и със серуми на заразени с HAV и HBV. След идентифициране на вируса, екипът на Хоутън бързо разработи имуноанализ за откриване на специфични на HCV антитела и показа наличието на такива в донор на кръв, предал болестта на десет различни пациенти и при пациенти заразени от не А – не Б от Италия, Япония и САЩ. Тези открития доказха, че NANBV и HCV са един и същ вирус.
Последно доказателство
Алтър и Хоутън установиха връзката между NANBV и HCV инфекция.
Това обаче не представлява окончателно доказателство за причинна-следствена връзка, тъй като предаването на болестта чрез инфектирана кръв не може да изключи участието на други съществени фактори. Необходимо е да се изолира вирус способен да възпроизведе клиничните симптоми на заболяването, включително и хроничното увреждане на черния дроб и продължително присъствие на инфекциозен вирус в кръвта на заразения приемник. Първа стъпка към постигане на тази цел беше направена, когато колективът, под ръководството на Чарлс Райе, работещ във Вашингтонския университет Сейнт Луис, идентифицира кодиращ регион в 3′ края на РНК на HCV, за който предполага, че може да играе важна роля в размножението на вируса. Райе конструира изкуствен РНК геном, в които включва 3′ регион и ги инжектира в черния дроб на шимпазета и започна да търси доказателства за размножение на HCV, но не откри ново произведени вируси в кръвта им. След това направи следващата решителна стъпка. знаейки, че при размножението на РНК вирусите се явяват много често грешки и че много вирусни последователности носят неактивни мутации, той създава набор от голям брой вирусни последователности изкуствени РНК гени, които нямат свойство да мутират и включва в тях изкуствен 3′ регион, за да изключи потенциалните неактивни мутации на региона (изкуствените гени не мутират). Той инжектира инженерните РНК в черния дроб на шимпанзетата и този път експеримента се оказа успешен. Установена е продуктивна инфекция: животните развиват клинични признаци на хепатит и е открит инфекциозен вирус в кръвта им в продължение на няколко месеца. Скоро след това опита бе потвърден и от други колективи. С тези опити Райе представи убедителни доказателства, че HCV може да причини хепатит, да продължи дълго време в черния дроб и да стимулира специфичен отговор на антитела, ефективни лекарства срещу него, които осигуриха напълно излекуване на болни, заразени от него.
Заслугите на тримата нобелисти
Откриването на хепатитния С вирус е резултат на дългогодишни изследвания , извършвани в тясно сътрудничество между колективите на тримата Нобелисти. Техните резултати са фундаментално постижение в борбата срещу вирусните заболявания. Благодарение на тяхното дело, сега медицината разполага с високочувствителни тестове за откриване на HCV, които на практика елиминираха хепатит С вирусната инфекция, предизвиквана чрез кръвопреливане, в много райони на света. А
новите лекарства осигуряват пълно излекуване на болните.
За втори път в човешката история се появи въэможността да се предвиди в бъдеще, таэи вирусна инфекция да бъде елиминирана, подобно елиминирането на вариолата.
София, 16.11.2020 г.
