Брой 10/2023
Доц. д-р Д. Паскалев, д.м.
Медицински университет – Варна
1. Определение
Традиционно нарушенията в хранителното поведение се разделят в две категории: анорексия нервоза (АН) и булимия нервоза (БН)
1.1. Анорексия нервоза (от лат. anorexia – липса на апетит). Не всяко безапетитие е анорексия нервоза – анорексия се наблюдава при редица соматични заболявания – възпалителни, туморни и др. АН е патологично състояние, при което съществува самоограничаване на приема на храна, породено от силен страх от затлъстяване, дори когато последното не е налице. Намаленият хранителен прием води до снижено телесно тегло, което не съответства на възрастта, пола, растежа и психичното здраве. Достоверно ниско тегло се дефинира като такова, което е под минималното нормално тегло. При деца и подрастващи то е под минималното очаквано тегло за съответната възраст.
1.2. Булимия нервоза (от гр. boulimia –лаком, ненаситен; на български често се определя като „вълчи глад“). Патологично състояние, което се характеризира с неконтролиран прием на голямо количество храна за кратък период от време, който се последва от бързо освобождаване посредством самопредизвикано повръщане, прием на лекарствени средства или ексцесивни физически усилия.
2. Кратки исторически бележки
Анорексията датира от Средновековието, когато някои млади жени по религиозни причини се отдават на стриктен пост, с цел очистване на тялото от земни грехове. Първото сериозно описание е направено през 1689 г. от английския клиницист Richard Morton (1637-1698). През 1873 г. Sir William Gull (1816-1880), един от лекарите на кралица Виктория, публикува детайлни наблюдения върху АН; през същата година френският клиницист Ernest-Charles Lasègue (1816-1883) описва заболяването като „anorexie hysteriquе“ и го приема за психосоматично разстройство. През 1978 г. американската психоаналитичка от немски произход Hilde Bruch (1904-1984) публикува своя забележителен труд „Златната клетка: енигмата на анорексия нервоза“. Проблемът нашумява след смъртта на известната американска певица Karen Carpenter (1950-1983), която след продължителна диета отслабва силно и умира от сърдечна недостатъчност в резултат на АН.
Булимията е описана много по-късно, едва през 1979 г. от английския психиатър Gerald Russel, като „хронична фаза на анорексия нервоза“. Състоянието обаче съществува от дълбока древност. Египетските лекари са препоръчвали очистване чрез слабителни медикаменти веднъж месечно за три дни; тогава схващането е, че болестите възникват от храната. Елитът в древния Рим е имал специални места (вомиториуми), където чрез повръщане са се освобождавали от храната след обилни банкети.
3. Епидемиология
Глобално АН е засегнала около 2,9 млн. души (2015). Около 95% от случаите с нарушения в хранителното поведение са на възраст 12-25 години. Около 90% от пациентите са от женски пол, но се приема, че тези разстройства нарастват и при мъжете. Най-често тези отклонения настъпват в юношеските години или в ранната млада възраст. Около 5% от пациентите умират в следващите 10 години от усложнения. АН се наблюдава в 1%, а БН – до 2% от всички момичета и млади жени, като съотношението жени : мъже = 10:1. През 2015 г. от БН са били засегнати около 3,6 млн. души. Нарушения в хранителното поведение се наблюдават най-често в развитите страни и са редки в развиващите се държави.
4. Етиология
Тя остава все още неясна. Предполага се, че е многофакторна. Проучвания при близнаци, както и фамилно проследяване, насочват към генетичен риск при АН. Приема се вероятна генетична връзка между АН и ген, кодиращ рецептора за естроген (ERR алфа) в тъканите. Увреждане на естрогеновия рецептор води до нарушаване на клетъчните функции. Естрогенът потенцира апетита и храненето; така всяко нарушение в естрогенната сигнална система води до анорексия и обяснява факта, че женския пол е значително по-засегнат. Някои акушеро-гинекологични компликации могат да бъдат рискови фактори за АН: преждевременно раждане, анемия при майката, прееклампсия, инфаркт на плацентата. Отбелязва се и ролята на редица травматични събития в детската възраст – сексуално насилие, инвалидизация, психоемоционален стрес. Съществуват данни за ролята на цинковия (Zn) дефицит при АН; при Zn дефицит намалява концентрацията на лептин. Лептинът е хормон, продуциран от мастните клетки и води до чувство за засищане. От друга страна, чрез ПЕТ (позитронно-емисионна томография) е установено, че серотониновите рецептори в мозъка са редуцирани. Налице са и чисто психоемоционални предпоставки – разминаване между собствената външност и идеалния изглед, особено в рамките на пубертета. Застрашени са и хора, чиито професии изискват да бъдат слаби и елегантни – модели, танцьори и др.; напр. манекенката Кейт Мос през 90-те години на ХХ в., когато на мода са свръхслаби модели с леко болнав вид и на която започват да подражават много момичета и млади жени.
5. Клинична изява
5.1. Анорексия нервоза
5.1.1. Поднормено тегло – снижено с 15% от очакваното или BMI (индекс на телесната маса) под 17,5 kg/m2. В началото отслабването е незабележимо и често се замаскирва от облеклото. Обикновено храната се свежда до зеленчуци, плодове и други диетични продукти. Пациентите превръщат храненето в ритуал, като режат храната на тънки резени (slices) или фини късове, които подбират в чинията претенциозно. Те често са с повишена физическа активност.
5.1.2. Често контролиране на телесното тегло, което се поддържа с лаксатива или диуретици.
5.1.2. Възможни са ендокринни нарушения – аменорея, поради хипоталамусна дисфункция, малнутриция и редуцирани мастни запаси; при мъже се наблюдава загуба на потентността и либидото.
5.1.3. Аритмии от електролитни загуби, сърдечно увреждане от заболяването и удължен QT интервал на ЕКГ.
5.1.4. Чупливи нокти и коси от малнутрицията.
5.1.5. Хипотония от дехидратация и малнутриция.
5.1.6. Хипотермия в резултат на нарушена терморегулация и намалена мастна тъкан.
5.1.7. Лануго (фини светли косми по тялото) в резултат на загуба на подкожна мастна тъкан и хипотермия.
5.1.8. Ранна остеопороза, причинена от малнутрация.
5.1.9. Забавено развитие, ако заболяването е с начало в пубертета.
5.2. Булимия нервоза
5.2.1. Средно най-малко две „хранителни атаки“/седмица за най-малко 3 месеца
5.2.2. Контрол на теглото чрез различни способи – самопредизвикано повръщане; лаксатива и диуретици; продължително гладуване.
5.2.3. Нарушен емайл на зъбите от минерален дефицит и от повръщане на кисел стомашен сок, съдържащ смилателни ензими.
5.2.4. Отоци в резултат на хипопротеинемия и електролитни нарушения.
5.2.5. Уголемени паротидни жлези – киселият стомашен сок и ензимите в него водят до възпаление на жлезите.
5.2.6. Флуктуация в телесното тегло.
5.2.7. Болезнен (патологичен) страх от наддаване на тегло.
5.3. Лабораторна находка. Най-често се наблюдават:
5.3.1. Снижение на електролитите – натрий, калий, хлориди, магнезий.
5.3.2. Снижени нива на тироидните хормони, естрогена, фоликуло стимулиращия хормон (FSH) и лутеинизиращия хормон (LH); кортизолът и амилазата са повишени.
5.3.4. Дефицит на вит. D и вит. А; описан е случай с хиповитаминоза А при жена на 33 год., която по-късно ослепява.
6. Диагноза и диференциална диагноза (ДД)
6.1. Диагноза. Поставя се по анамнестични данни и обективното изследване (виж 5). Провеждат се ЕКГ, изследване на бъбречната функция, хормонален профил, кръвна картина.
6.2. ДД. Прави се с различни ендокринни заболявания: Базедова болест, надбъбречна недостатъчност, нелекуван захарен диабет, туморни заболявания.
7. Лечение
Провежда се амбулаторно или в болнична обстановка. Показание за хоспитализация (според Американската академия по педиатрия):
7.1. Анорексия невроза
• Сърдечна честота под 50/min през деня и под 45/min през нощта
• Систолно кръвно налягане под 90 mmHg
• Ортостатични показатели: сърдечна честота над 20/min и кръвно налягане над 10 mmHg
• Аритимия
• Температура под 34°С
• Тегло: под 75% от идеалното
• Отказ от храна
• Неуспех от амбулаторното лечение
7.2. Булимия невроза
• Синкоп
• Серумен калий под 3,2 mmol/l
• Серумни хлориди под 88 mmol/l
• Сърдечни аритмии, вкл. удължен QT интервал на ЕКГ
• Хипотермия
• Суицидални намерения
• Неовладяващо се повръщане
• Хематемеза
• Неуспех от амбулаторното лечение
Терапията е насочена към възстановяване на телесното тегло при АН. При стационарни условия наддаването на тегло следва да бъде 500-1000 g/седмично, а амбулаторни – 200 до 500 g/седмично. Ежедневно се следи теглото сутрин. Психотерапията е от основно значение. Целта е да се възстановят социалните връзки и да се преодолеят психоемоционалните нагласи за „ненужното тегло“. При БН основна цел е преодоляването на честите „хранителни атаки“ с последващо очистване с различни средства. Препоръчва се и групова терапия.
8. Прогноза
При АН около 50% от пациентите се възстановяват напълно, 30% – частично, а 20% хронифицират. АН е с най-висока смъртност от всички ментални заболявания (5% за период от 10 години). При БН успех се постига в около 80%, а около 20% не се повлияват от лечението. В около 20% настъпва рецидив. Смъртността и тук също е повишена.
Литература
1. Harrington B, M Imerson, C Haxton et al. Initial evolution, diagnosis, and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa, Am Fam Physician, 2015, 91(1), 46-52
2. Mitchell J & S Crow. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa, Curr Opin Psychiatry, 2006, 19, 438-443
3. Morris J & S Twaddle. Anorexia nervosa, BMJ, 2007, 334, 894-898
4. Oette K. Störungen des Essverhaltens (Essstörungen). Anorexia nervosa Magersucht) und Bulimia nervosa (Fress-Brechsucht, in: G Herold (ed). Innere Medizin, Köln, 2020, 720-721
5. Shay N & H Mangian. Neurobiology of zinc-induced eating behavior, J Nutr, 2000, 130, 1493S-1499S
Ключови думи: нарушения в хранителното поведение, анорексия нервоза, булимия нервоза
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Добрин Паскалев, д.м.
Медицински колеж,
Медицински университет – Варна
ул. „Марин Дринов“, 55
9000, Варна
e-mail: dobrinpaskalev@yahoo.com
