Брой 5/2023
Д-р С. Василев, Проф. д-р И. Петров, д.м.н., Проф. д-р Н. Златарева, д.м.н.
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
Интродукция и епидемиологични данни
Според последните данни на Световната Здравна Организация (СЗО) повече от половината възрастно население на света е с наднормено тегло или затлъстяване. (1) В много региони по света честотата на затлъстяването все още се повишава с много бързи темпове, като се предполага, че ще достигне глобалните 18% при мъже и над 21% при жени до 2025 г., което необратимо ще доведе до още по-голяма тежест върху хората, обществата и здравната система. (2) Позовавайки се на тези данни, затлъстяването може да бъде определено като модерната глобална епидемия. (3)
В клиничната практика под затлъстяване се има предвид увеличено количество не само на килограмите, но и на процента мазнини. Най-често наднорменото тегло и затлъстяването се определят чрез индекса на телесната маса (ИТМ), първоначално представен от Кветлет преди повече от век и популяризиран от Американския физиолог Ансел Кейс. ИТМ представлява теглото в килограми, разделено на ръста в метри на квадрат. (1)
Наднорменото тегло се свързва с редица заболявания, включително сърдечносъдови. С всяка единица покачване на ИТМ над 25 кг/м2 се наблюдава прогресивно покачване на смъртността и риска от развитие на хронични заболявания. Независимо от тази силна връзка между високия ИТМ и рискът от развитието на сърдечносъдови заболявания (ССЗ), не всеки пациент с наднормени килограми или затлъстяване развива заболяванията, към които се смята, че е предразположен. Някои изследователи наричат този феномен „метаболитно здрав“. Дълго време причината за тези индивидуални различия беше неясна, докато не навлязоха образните методи (компютърна томография и ядрено магнитен резонанс), които показаха, как различните хора натрупват мастната тъкан. От редица проведени образни изследвания става ясно, че пациенти с ниски нива на висцерална мастна тъкан, всъщност показват и сигнификантно по-нисък рисков профил за развитието на ССЗ от хора, които имат високи нива на висцерална мастна тъкан.
Поради тази причина се смята, че ИТМ не е най-точният метод за оценка на степента на затлъстяването и неговата тежест върху здравето. Освен чрез ИТМ, затлъстяването може да се дефинира и чрез други показатели, които корелират по-добре с прогнозата. Такива са: обиколката на талията, отношението талия/ханш и отношението талия/ръст. Най-добрият показател от изброените е обиколката на талията, тъй като тя ни дава най-точна представа за степента на висцералното затлъстяване. (Таблица 2.) Както става ясно, регионалното разпределение на мазнините в тялото е от много по-голяма важност за бъдещата прогноза на пациента. Например, натрупването на излишни мазнини в долната част на тялото (глутеална и бедрена област) не се асоциира с повишен риск от ССЗ и диабет тип 2, дори според редица проучвания се свързва с по-благоприятен профил за тези заболявания. Докато, висцералното затлъстяване повишава в пъти риска за развитието на ССЗ и захарен диабет тип 2.
Американската сърдечна асоциация официално е класифицирала затлъстяването като главен рисков фактор за ССЗ. (4) Обезитетът, сам по себе си е рисков фактор, като това беше доказано от едни от най-големите проучвания като Фраминганското и Манитода. (5-8) Според тези две проучвания, които проследяват хиляди пациенти през годините, хората с високо количество на висцерална мазнина, са значително по-предразположени към атеросклероза и към руптура на вече формирани атеросклеротични плаки. Приблизително 11% от случаите при мъже и 14% от случаите на сърдечна недостатъчност при жени се асоциират директно със затлъстяването. Според скорошен мета-анализ, хората с наднормено тегло имат 33% повеве риск от развитието на сърдечна недостатъчност от общата популация. (9)
Според Фрамингамското проучване, случаите на внезапна сърдечна смърт са били 40 пъти повече при пациенти със затлъстяване, в сравнението с честота при общата популация. (10) Това се свързва с повишената възбудимост на сърцето, късни потенциали и нарушен симпатовагален баланс, като всички тези процеси водят до проаритмогенно състояние при иначе здраво сърце. (11) Допълнително, пациенти със затлъстяване имат 50% по-висок риск от развитие на предсърдно мъждене, поради нарушаване на структурата и връзката между миоцитите в сърцето. (12) Рискът от инсулт също се повишава с повишаването на ИТМ, като се наблюдава 42% по-висок риск за всеки 5 единици покачване на ИТМ. (9-12) Става ясно, че затлъстяването е независим рисков фактор за ССЗ, като предразполага към множество усложнения, които сами по себе си са рискови фактори за ССЗ. Именно заради това борбата със затлъстяването е главна цел на здравните системи в световен мащаб.
Сърдечносъдова адаптация към затлъстяването
Затлъстяването индуцира промяна в хемодинамиката и модифицира сърдечната и съдова структура и функция. Повишава се общия кръвен обем и сърдечния дебит чрез повишаване на ударния обем на сърцето и повишаването на сърдечната честота, поради увеличената симпатикусовата активност. Типично, обезните лица имат повишен сърдечен дебит, но по-ниско ниво на тоталното периферно съдово съпротивление на всяко ниво на артериалното налягане (АН). (13) Наблюдаваното повишено съдово съпротивление при тези пациенти е причинено от хроничното нискостепенно възпаление, хиперинсулинемия и симпатикусова хиперреактивност. Крайният резултат на повишения ударен обем на сърцето и повишеното периферно съдово съпротивление е развитието на артериална хипертония (АХ) . (14)
Тези хемодинамични промени водят до изместване на кривата на Frank-Starling наляво, поради повишено налягане на пълнене и високия обем, като по този начин се увеличава работата на сърцето. Това води до компенсаторна хипертрофия на лява камера и ремоделирането й. Независимо от АН, затлъстяването само по себе си повишава риска от развитие на левокамерна хипертрофия (ЛКХ), както и други структурни аномалии, като концентрично ремоделиране и концентрична или по-често ексцентрична левокамерна хипертрофия. (15-18) В допълнение, затлъстяването също така води до левопредсърдно уголемяване в резултат на повишен циркулаторен кръвен обем и аномално левокамерно диастолно пълнене. Тези промени водят до развитието на диастолна, а впоследствие и на систолна левокамерна дисфункция. Левопредсърдното уголемяване води до повишен риск от ПМ.
Терминът adipositas cordis или кардиомиопатии, свързани със затлъстяване, представлява заместването на миоцитите от мастни клетки. Началото на процеса е свързано с метаморфозен феномен и не е инфилтративен процес. (18,19) Адипозните клетки секретират адипокини, които имат токсичен ефект върху заобикалящия ги миокард, което довежда до липотоксичност и дисфункция на миоцитите. Много често сърдечната тъкан, която се замества от адипозни клетки е всъщност синусовия възел, атриовентрикуларния възел или дясното вентрикуларно бедро. Това понякога може да причини проводни нарушения, като синоатриален блок, бедрен блок и рядко атриовентрикуларен блок. (19-22) Тази първоначално метаморфоза и последваща инфилтрация на мастни клетки в миокарда, води до нарушаване на неговата съкратителна и релаксираща способност. Тези промени водят до електричен дисбаланс, предразполагайки към камерни и надкамерни аритмии и блокове. Нарушената работа на миокарда, пък довежда до влошаване на систолната и диастолната функция на сърцето и необратимо води до сърдечна недостатъчност (СН).
Мастно-тъканната дисфункция и ролята на адипокините
Множество проучвания за доказали, че мастната тъкан, не е пасивна, а напротив тя представлява активен, ендокринен орган, който синтезира и отделя в кръвообращението редица биоактивни вещества – хормони, хемокини и цитокини, които общо се наричат адипокини и участват при контролирането на енергийния баланс, имунния отговор, съдовата хомеостаза, ангиогенезата и инсулиновата сензитивност. (23) При пациенти със затлъстяване мастната тъкан е подложена на експанзия, към която не може адекватно да се адаптира. Този процес започва с адипоцитна хиперплазия, последвано от адипоцитна хипертрофия. (24,25) Тази хипертрофия, комбинирана с намалената васкуларизация на мастната тъкан, поради нарушената ангиогенеза и капилярното разреждане, води до некроза и смърт на адипоцитите. Това стимулира инфилтрация с макрофаги и дава началото на цикъл на възпаление.
Тъй като дисрегулацията на адипокините е отключващ проинфламаторен момент при пациентите със затлъстяване, се смята, че именно адипокините са кръстопътя между затлъстяването и ССЗ. (26) При нормална, физиологична среда адипоцитите секретират противовъзпалителни адипокини – адипонектин, трансформиращ растежен фактор бета (TGF-β), интерлевкин 10 (IL-10) и азотен оксид (NO), които промотират инсулинова сензитивност и имат сърдечно протективни и анти-атерогенни ефекти. (27) От друга страна, при затлъстяване и дисрегуларция на адипоцитите, те започват да секретират проинфламаторни адипокини като лептин, тумор некротизиращ фактор алфа (TNF-α), интерлевкин 6 (IL-6), резистин, липокалин 2, които имат проинфламаторен и силен атерогенен ефект. (28) Адипонектин се смята като главен антиатерогенен адипокин, защото той инхибира трансформацията на макрофагите в пенести клетки в атеросклеротичните плаки и подобрява ендотелната функция като индуцира производството на азотен оксид.
Противоположно на него, хормонът лептин сигнализира за мастните резерви в организма, като медиира дълготрайния контрол на апетита (т.е. да се поема повече храна, когато мастните депа са ниски, и по-малко – когато са високи). Нивата на лептин при пациенти със затлъстяване са много високи и повечето от тях са лептин-резистентни. Лептинът има доказани атерогенни ефекти, като редица проучвания го свързват и с това, че високите му нива в организма промотират тромбоцитната агрегация и артериалната тромбоза. Отделно от това лептинът ускорява калцификацията на съдовите стени, което води не само до повишен риск от атеросклероза, но и от АХ и СН. (29)
Наднормено тегло и хипертония
АН е произведение от ударния обем на сърцето и системното съдово съпротивление. Сърдечният дебит е повишен при лица с обезитет, поради увеличения кръвоток в адипозната тъкан. Очаква се системното съдово съпротивление при тези индивиди да бъде ниско, поради увеличената напречна повърхност на съдовото легло, но често пъти то е неадекватно нормално или дори високо и това засилва вероятността за развитието на хипертония. С покачване на теглото АН се повишава и обратното, с неговото намаляване, то спада, като АХ е 3 пъти по-честа при пациенти със затлъстяване. (30,31) В US National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) повишеното АН (≥140/90 mmHg) е независимо асоциирано с ИТМ. ИТМ е отговорен за около 30% от честотата на хипертонията. При мъжете с ИТМ 30 – в 42%, а за жените този процент е съответно 38%. (32) В INTERSALT Study всяко покачване с 1 единица на ИТМ се свързва с повишение на систолното АН с 0.91 mm Hg за мъжете и 0.72 mmHg за жените; за диастолното АН – повишение от 0.75 mmHg за мъжете и 0.5 mmHg за жените за единица ИТМ. (33)
Затлъстяване и ИБС
Затлъстяването играе роля в неблагоприятното повлияване на главните РФ за ИБС, в това число АХ, дислипидемия и захарен диабет, и е главен компонент на метаболитния синдром. Доскоро връзката между затлъстяване и коронарна болест се разглеждаше като индиректна, т.е. чрез ковариантите както на затлъстяването, така и на риска за ИБС, включително хипертонията, липидните нарушения, особено намаления HDL-холестерол, влошения глюкозен толеранс или инсулин-независимия диабет. Инсулиновата резистентност и придружаващата дислипидемия типично се асоциират с тази коморбидност. Въпреки че честотата на повечето от тези съпътстващи състояния, свързващи затлъстяването с ИБС, нараства с нарастването на ИТМ, те също така зависят и от разпределението на мастната тъкан. Продължителни лонгитудинални проучвания обаче показват, че затлъстяването не само има отношение към, но и независимо предсказва коронарната атеросклероза. Тази връзка е валидна както за мъже, така и за жени при минимално повишение на ИТМ. (30)
В 14-годишно проспективно изследване жените на средна възраст с ИТМ >23, но < 25 kg/m2, са имали 50% по-голям риск от нефатална или фатална ИБС, а мъжете на възраст 40–65 години с ИТМ >25, но <29 kg/m2 – 72% по-висок риск. В допълнение, ексцесивното затлъстяване е силно асоциирано с първи МИ без SТ-елевация в млада възраст. Затлъстяването е независим предиктор на коронарна болест в Framingham heart study, Manitoba study, Harvard public health nurses study. (34 – 36) В кохортата на Фрамингамското проучване пациенти на възраст 28–62 години са проследени средно 26 години. При мъжете под 50 години, тези с най-високо тегло са имали два пъти по-голям риск от ИБС в сравнение с тези с най-ниско. Рискът се покачва 2.4 пъти сред обезните жени на същата възраст и след елиминиране влиянието на другите главни сърдечносъдови РФ. (30-36)
Затлъстяване и СН
Според проучването на Khan et al., от 2018 г. затлъстяването е най-ясно свързано с риска от развитие на СН, като при тяхната рандомизация, рискът е оценен като 5 пъти по-голям при хората със затлъстяване, от колкото при хората с нормално тегло. Най-рискови са пациентите с морбидно затлъстяване на средна възраст, което показва, че ранното започване на лечението на затлъстяването е ключово за превенция на усложненията му. (37) Както знаем, левокамерната хипертрофия се среща при почти всички пациенти със затлъстяване, което води до АХ и в хроничен план до дисфункция на лява камера. Хипертрофията на ЛК може да бъде ексцентрична или концентрична и диастолната дисфункция се среща често.
Когато е налице затлъстяване, но липсва хипертония, ЛК обемът обикновено е повишен, но стресът на стената може да бъде нормален. Наблюдават се обаче повишен ударен обем и сърдечен дебит, както и диастолна дисфункция и при обезни пациенти без АХ. Първоначално обикновено е налице ЛК диастолна дисфункция с хиперкинетична систола, но с напредване на процеса при продължително затлъстяване диастолната дисфункция прогресивно се влошава и постепенно настъпва систолна дисфункция. Разбира се, при пациентите с обезитет много често като коморбидмост се среща и сънната апнеа, която сама по себе си води до развитието на деснокамерна сърдечна недостатъчност, последствие от пулмоналната хипертония и декомпенсацията с развитието на дилатация и хипертрофия. (15,30,37)
Ползите от редуциране на теглото
Различни изследвания стигат до заключението, че намаляването на килограмите при обезитетни лица подобрява сърдечносъдовия риск. (38) Според скорошен мета-анализ диети с ниско съдържание на мазнини се асоциират с редуциране на риска от смъртност, но нямат сигнификантен ефект върху понижаване на риска от развитието на сърдечносъдови заболявания. При обезитетни пациенти с вече развити ССЗ, най-добрият начин за подобряване на прогнозата е чрез модифициране на диетата и тренировачна програма, известна като сърдечна рехабилитация. (39-41) При използването на този подход, намаляване на теглото с 5- 10% води до сигнификантно намаляване на плазмените липиди, нивата на глюкозата и понижаване на възпалението. Редуцирането на теглото има благоприятен ефект и върху левокамерната хипертрофия, като свалянето на 8 кг е свързано с намаляване и на дебелината на ЛК, и по-добър отговор към медикаментозна терапия. (42) Друга алтернатива при пациенти със затлъстяване е бариатричната хирургия, която се е доказала като ефективна и дори, според проучване на Шведската асоциация, се наблюдава стабилна ремисия на диабета, дислипидемията и хипертонията след хирургия. Този метод се свързва и с понижение на сърдечносъдовата смъртност с до 33%. (43,44)
Заключение
Затлъстяването се свързва с широк спектър от ССЗ, като АХ, СН, ПМ, камерни аритмии и ВСС, независимо от наличието или не на други рискови фактори. Мастната тъкан е активен ендокринен орган, синтезиращ различни биомолекули, имащи общото наименование адипокини. Адипокините са кръстопътя между обезитета и развитието на ССЗ и тяхната дисрегулация е ключът към развитието на усложненията. Затова борбата с епидемията от затлъстяване, която се наблюдава в световен мащаб, е изключително важна, с оглед на намаляване на бремето на ССЗ в популацията.
Библиография
1 – World Health Organisation. Obesity and overweight. Fact Sheet N_311. Geneva:
WHO;2014. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (10 May 2018).
2 – NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200
countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement
studies with 19·2 million participants. Lancet 2016;387:1377-96.
3 – Upadhyay J, Farr O, Perakakis N, Ghaly W, Mantzoros C. Obesity as a Disease. Med Clin
North Am 2018;102:13-33.
4 – Eckel RH, Krauss RM. American Heart Association call to action: obesity as a major risk
factor for coronary heart disease. AHA Nutrition Committee. Circulation 1998;97:2099-100.
5 – Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk
factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983;67:968-77.
6- Rabkin SW, Mathewson FA, Hsu PH. Relation of body weight to development of
ischemic heart disease in a cohort of young North American men after a 26 -year
observation period: the Manitoba study. Am J Cardiol 1977;39:452-8.
7 – Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR, Speizer
FE, Hennekens CH. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in
women. N Engl J Med 1990;322:882-9.
8 – Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel
WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-13.
9 – Savji N, Meijers WC, Bartz TM, Bhambhani V, Cushman M, Nayor M, Kizer JR, Sarma
A, Blaha MJ, Gansevoort RT, Gardin JM, Hillege HL, Ji F, Kop WJ, Lau ES, Lee
DS, Sadreyev R, van Gilst WH, Wang TJ, Zanni MV, Vasan RS, Allen NB, Psaty
BM, van der Harst P, Levy D, Larson M, Shah SJ, de Boer RA, Gottdiener JS, Ho JE. The
Association of Obesity and Cardiometabolic Traits With Incident HFpEF and HFrEF.
JACC Heart Fail 2018;6:701-9.
10 – Krittanawong C, Tunhasiriwet A, Wang Z, Zhang H, Prokop LJ, Chirapongsathorn
S, Sun T, Kitai T, Tang WHW. Meta-Analysis Comparing Frequency of Overweight
Versus Normal Weight in Patients With New-Onset Heart Failure. Am J
Cardiol 2018;121:836-843.
11 – Kannel WB, Plehn JF, Cupples LA. Cardiac failure and sudden cardiac death in the
Framingham study. Am Heart J 1988;115:869-75.
12 – Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS. Atrial
fibrillation and obesity–results of a meta-analysis. Am Heart J 2008;155:310-5.
13. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical
syndrome. Am J Med Sci 2001;321:225-36.
14. Johnson AL, Cornoni JC, Cassel JC, Tyroler HA, Heyden S, Hames CG. Influence of
race, sex and weight on blood pressure in young adults. Am J Cardiol 1975;35:523-30.
15. Chakko S, Mayor M, Allison MD, Kessler KM, Materson BJ, Myerburg RJ. Abnormal
left ventricular diastolic filling in eccentric left ventricular hypertrophy of obesity. Am J
Cardiol 1991;68:95-8.
16. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO, Cardenas GA, Mehra MR, Messerli FH. Disparate
effects of left ventricular geometry and obesity on mortality in patients with preserved left
ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2007;100:1460-4.
17. Lavie CJ, Amodeo C, Ventura HO, Messerli FH. Left atrial abnormalities indicating
diastolic ventricular dysfunction in cardiopathy of obesity. Chest 1987;92:1042-6.
18. De Scheerder I, Cuvelier C, Verhaaren R, De Buyzere M, De Backer G, Clement D.
Restrictive cardiomyopathy caused by adipositas cordis. Eur Heart J 1987;8:661-3.
19. Zhou YT, Grayburn P, Karim A, Shimabukuro M, Higa M, Baetens D, Orci L, Unger
RH. Lipotoxic heart disease in obese rats: implications for human obesity. Proc Natl
AcadSci USA 2000;97:1784-9.
20. Warnes CA, Roberts WC. The heart in massive (more than 300 pounds or 136
kilograms) obesity: analysis of 12 patients studied at necropsy. Am J Cardiol
1984;54:1087-91.
21. Wong C, Marwick TH. Obesity cardiomyopathy: diagnosis and therapeutic
implications.Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:480-90.
22. Wong CY, O’Moore-Sullivan T, Leano R, Byrne N, Beller E, Marwick TH. Alterations
of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity. Circulation
2004;110:3081-7.
23. Poirier P, Eckel RH. Obesity and Cardiovascular Disease. CurrAtheroscl Rep
2002;4:448-53.
24. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:2548-56.
25. Hausman DB, DiGirolamo M, Bartness TJ, Hausman GJ, Martin RJ. The biology of
white adipocyte proliferation. Obes Rev 2001;2:239-54.
26. Spalding KL, Arner E, Westermark PO, Bernard S, Buchholz BA, Bergmann O,
Blomqvist L, Hoffstedt J, Näslund E, Britton T, Concha H, Hassan M, Rydén M, Frisén
J, Arner P. Dynamics of fat cell turnover in humans. Nature 2008;453:783-7.
27. Cinti S, Mitchell G, Barbatelli G, Murano I, Ceresi E, Faloia E, Wang S, Fortier M,
Greenberg AS, Obin MS. Adipocyte death defines macrophage localization and function
in adipose tissue of obese mice and humans. J Lipid Res 2005;46:2347-55.
28. Han SH, Quon MJ, Kim JA, Koh KK. Adiponectin and cardiovascular disease: response
to therapeutic interventions. J Am Coll Cardiol 2007;49:531-8.
29. Koh KK, Park SM, Quon MJ. Leptin and cardiovascular disease: response to therapeutic
interventions. Circulation 2008;117:3238-49.
30. Koliaki C, Liatis S, Kokkinos A. Obesity and cardiovascular disease: revisiting an old relationship. Metabolism. 2019;92:98-107. doi:10.1016/j.metabol.2018.10.011
31. Scherer PE, Hill JA. Obesity, Diabetes, and Cardiovascular Diseases: A Compendium. Circ Res. 2016;118(11):1703-1705. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.308999
32 – Dillon CF, Weisman MH. US National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis Initiatives, Methodologies and Data. Rheum Dis Clin North Am. 2018;44(2):215-265. doi:10.1016/j.rdc.2018.01.010
33 – Stamler J. The INTERSALT Study: background, methods, findings, and implications [published correction appears in Am J Clin Nutr 1997 Nov;66(5):1297]. Am J Clin Nutr. 1997;65(2 Suppl):626S-642S. doi:10.1093/ajcn/65.2.626S
34 – Mahmood SS, Levy D, Vasan RS, Wang TJ. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet. 2014;383(9921):999-1008. doi:10.1016/S0140-6736(13)61752-3
35 – Tate RB, Cuddy TE, Mathewson FA. Cohort Profile: The Manitoba Follow-up Study (MFUS). Int J Epidemiol. 2015;44(5):1528-1536. doi:10.1093/ije/dyu141
36 – Spiegelman D. Evaluating Public Health Interventions: 4. The Nurses’ Health Study and Methods for Eliminating Bias Attributable to Measurement Error and Misclassification. Am J Public Health. 2016;106(9):1563-1566. doi:10.2105/AJPH.2016.303377
37 – Khan SS, Ning H, Wilkins JT, et al. Association of Body Mass Index With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity. JAMA Cardiol. 2018;3(4):280-287. doi:10.1001/jamacardio.2018.0022
38 Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor,
paradox, and impact of weight loss. J Am CollCardiol 2009;53:1925-32.
39. Allison DB, Zannolli R, Faith MS, Heo M, Pietrobelli A, VanItallie TB, Pi-Sunyer
FX, Heymsfield SB. Weight loss increases and fat loss decreases all-cause mortality rates:
results from two independent cohort studies. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:603-11.
40. Sorensen TI. Weight loss causes increased mortality: pros. Obes Rev 2003;4:3-7.
41. Kachur S, Lavie CJ, de Schutter A, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular
diseases. Minerva Med 2017;108:212-228.
42. MacMahon S, Collins G, Rautaharju P, Cutler J, Neaton J, Prineas R, Crow R, Stamler
J. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and effects of antihypertensive drug
therapy in hypertensive participants in the multiple risk factor intervention trial. Am J
Cardiol 1989;63:202-10.
43. Alpert MA, Terry BE, Mulekar M,Cohen MV, Massey CV, Fan TM, Panayiotou
H, Mukerji V. Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly
obese patients with and without congestive heart failure, and effect of weight loss. Am J
Cardiol 1997;80:736-40.
44. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel H, Ahlin
S, Anveden Å, Bengtsson C, Bergmark G, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Karlsson
J, Lindroos AK, Lönroth H, Narbro K, Näslund I, Olbers T, Svensson PA, Carlsson LM.
Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307:56-65.
Адрес за кореспонденция:
С. Василев
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
ул. „Софийски околовръстен път“, 127
1700, София
e-mail: strahilvasilevhealth@gmail.com
