Брой 5/2021
Проф. д-р Н. Златарева, Проф. д-р И. Петров, д.м.н., Д-р В. Константинов
УМБАЛ Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център – София
Абстракт
Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е метод за визуализация на сърдечните структури чрез въвеждането на ехографска сонда в хранопровода. Исхемичният мозъчен инсулт (ИМИ), заедно с хеморагичния, е третата най-честа причина за смърт в САЩ и други индустриализиране страни. ИМИ се класифицират в 5 категории – тромбоза или емболия, свързана с атеросклероза на голям съд; емболия от сърдечен произход; оклузия на малки съдове (лакунарен инсулт), причинени от други уточнени причини, криптогенен. Кардиоембологенният ИМИ заема между 15 и 40% от структурата на ИМИ, като като препоръките на американското дружество по ехокардиография дават най-висок клас индикация за извършването на ТЕЕ при пациенти с ИМИ.
Кардиологичните източници на емболи включват туморни фрагменти, тромби, вегетации (инфектирани и неинфектирани), калциеви частици, атеросклеротичен дебрис. Най-общо те се разделят на високорискови и нискорискови според емболичния потенциал, като ТЕЕ дава възможност за визуализация и диагноза на по-голямата част от тях. Няколко клинични проучвания показват ползата от извършването на ТЕЕ при пациенти с ИМИ, като ТЕЕ има голямо значение в определяне на бъдещия терапевтичен подход в тях.
Пациентите с ИМИ подлежат на комплексен мултидисциплинарен подход с оглед минимизиране на клиничните последствия за здравето и живота на пациента при сегашния инцидент и предотвратяване на бъдещи подобни инциденти. ТЕЕ, позволявайки да се постави точна етиологична диагноза в съществена част от случаите, играе съществена роля в този просец.
Въведение
Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е метод за визуализация на сърдечните структури чрез въвеждането на ехографска сонда в хранопровода. Спрямо трансторакалната ехокардиография (ТТЕ) ТЕЕ дава по-ясен образ и позволява по-добра визуализация на труднодостъпни структури, например ухото на ляво предсърдие.1 През последните години намира все по-голямо приложение в клиничната практика.
Исхемичният мозъчен инсулт (ИМИ), заедно с хеморагичния, е третата най-честа причина за смърт в САЩ и други индустриализиране страни. Според American Heart Association и American Stroke Association исхемичните мозъчни инсулти се класифицират в 5 категории:
1. Тромбоза или емболия, свързана с атеросклероза на голям съд
2. Емболия от сърдечен произход
3. Оклузия на малки съдове (лакунарен инсулт)
4. Причинени от други уточнени причини
5. Криптогенен2
Кардиоембологенният ИМИ заема между 15 и 40% от структурата на ИМИ, като криптогенният заема до 40% от случаите. При пациенти, които се определят като рискови за сърдечен емболизъм или вече са имали потенциален ИМИ от сърдечен произход, ролята на ехокардиографията е да определи наличието на източник на емболия, вероятността и правдоподобността му за причинител и да даде насоки за бъдещото терапевтично поведение.3
Методи
Основна роля за оценката на източника на предполагаеми кардиоембологенни ИМИ, както и за други емболични инциденти, има ТЕЕ, като препоръките на американското дружество по ехокардиография дават най-висок клас индикация за извършването й.4
ТЕЕ представлява полу-инвазивна процедура, като най-общо съществуват няколко контраиндикации за провеждането й:
1. Стриктура или злокачествени образувания на хранопровода
2. Предхождаща хирургична корекция на хранопровода
3. Дивуртикул на хранопровода
4. Цервикална спондилоза с ограничена подвиждност на шията
5. Тромбоцитопения (<50,000/mL), INR>4, aPTT>150sec.
6. Отказ на пациента или близките му/липса на надлежно подписано информирано съгласие за провеждане на процедурата.1
Кардиологичните източници на емболи включват туморни фрагменти, тромби, вегетации (инфектирани и неинфектирани), калциеви частици, атеросклеротичен дебрис. Най-общо се разделят на високорискови и нискорискови според емболичния потенциал – виж Таблица 1.3 ИМИ при пациент с наличие на състояние с нисък емболичен риск и липса на други причини за ИМИ се определя като възможен кардиоембологенен инсулт.2
NB! Може де съществува повече от едно кардиоемболично състояние или едно такова състояние да води до друго!3
ТТЕ също дава възможност за визуализация на голяма част от изброените в Таблица 1 състояния. Когато находката от ТТЕ е диагностична относно сърдечният източник на емболия, ТЕЕ не е индицирана.3 Таблица 2 дава сравнителен анализ на чувствителността за идентификация на кардиоемболичните състояния на ТЕЕ и ТТЕ. Таблица 3 представя предимствата на ТЕЕ срещу ТТЕ при оценка на пациенти за сърдечен източник на емболия.
На база на информацията в Таблица 2 може да се обобщи, че при липса на идентификация на сърдечният източник на емболия при ТТЕ, то ТЕЕ, бидейки по-чуствително в детекцияна на някои от състоянията, играе роля в диагностичното и терапевтично доуточняване.
Други потенциални алтернативи на ТЕЕ в отделните случаи са перфузионната сцинтиграфия, компютърна томография/ядрено-магнитен резонанс на сърце.3
Клиничен опит
В периода от Януари 2012г. до Февруари 2013т. Toodeji et al. провеждат ТЕЕ при 229 пациенти (101 мъже и 128 жени) диагностицирани с ИМИ. Общо при 65 (40,7%) от пациентите се открива потенциален сърдечен източник на емболия, като при 29,7% изтъчникът е оценен като високо-рисков, при 11,0% е оценен като потенциален.5
De Bruijn et al. провеждат ТТЕ и ТЕЕ при 231 пациенти със скорошен ИМИ или транзиторна исхемична атака (ТИА), които нямат известни дотогава причини за прием на антикоагулант. Потенциален сърдечен източник на емболия се открива при 55% (127) от пациентите, като само на база ТТЕ такъв се открива при 39% (90). Следователно при приблизително 1 от 8 пациенти със скорошен ИМИ/ТИА и нормална находка от ТТЕ след извършване на ТЕЕ се открива причина, която налага приема на антикоагулант.6
Заключение
Пациентите с ИМИ подлежат на комплексен мултидисциплинарен подход с оглед минимизиране на клиничните последствия за здравето и живота на пациента при сегашния инцидент и предотвратяване на бъдещи подобни инциденти. ТЕЕ, позволявайки да се постави точна етиологична диагноза в съществена част от случаите, играе съществена роля в този просец.
Източници:
1. Tsai, Shen-Kou. “The Role of Transesophageal Echocardiography in Clinical Use.” Journal of the Chinese Medical Association, No Longer Published by Elsevier, 21 Sept. 2013, www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1726490113002232.
2. Adams HP;Bendixen BH;Kappelle LJ;Biller J;Love BB;Gordon DL;Marsh EE; “Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.” Stroke, U.S. National Library of Medicine, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7678184/.
3. Saric, Muhamed, et al. “Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism.” Journal of the American Society of Echocardiography, Mosby, 4 Jan. 2016, www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731715007282.
4. “ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance American College of Chest Physicians.” Journal of the American Society of Echocardiography : Official Publication of the American Society of Echocardiography, U.S. National Library of Medicine, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21338862/.
5. Toodeji, Mohammad Amin, et al. “Evaluation of Transesophageal Echocardiography in Detecting Cardiac Sources of Emboli in Ischemic Stroke Patients.” Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, Iran University of Medical Sciences, 12 July 2015, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4715424/.
6. de Bruijn SF;Agema WR;Lammers GJ;van der Wall EE;Wolterbeek R;Holman ER;Bollen EL;Bax JJ; “Transesophageal Echocardiography Is Superior to Transthoracic Echocardiography in Management of Patients of Any Age with Transient Ischemic Attack or Stroke.” Stroke, U.S. National Library of Medicine, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16946152/.
