Брой 1/2022
Д-р Ж. Апостолов, д.м.
Втора психиатрична клиника, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Абстракт:
Шизофренията е психично разстройство с изключително полиморфна картина на протичане и прогноза с тежка инвалидизация в млада възраст. В клиничната картина са известни три големи групи симптоми – позитивни, негативни и когнитивни. Успехът на съвременната медицина позволява овладяване на позитивните чрез медикаментозно лечение, но повлияването на коровите за болестта негативни и когнитивни все още не бележи значим напредък. Съществуват някои възможности за адювантно лечение чрез специфични психотерапевтични техники, което да е насочено към социалното функциониране и справянето с негативни и когнитивни симптоми.
Описания на пациенти с шизофрения се споменават в източници от дълбока древност и са отчетени в трудовете на Хипократ (IV в. преди новата ера), Целзий (I в. преди новата ера), Гален (II-III в.), Авицена (X в.) като са назовавани с термини, различни от смисъла, с който те се прилагат понастоящем. В по-нови времена, в началото на 19 в. френски учени (Pinel, Morel) публикуват своите тезиси по темата. През втората половина на 19 в., Snell разграничава протичането при параноидни състояния, меланхолия и мания, Kahlbaum описва и дава името на кататонния синдром, а Hecker – на хебефренията. Тези две форми на психичното разстройство все още се наблюдават, макар и в наше време да преобладава параноидна шизофрения. През 1896 г. Kraepelin за първи път използва термина dementia praecox, обединявайки симптомите на кататония, хебефрения и параноидна деменция, изтъквайки функционалния, ендогенен характер на психозата и разграничавайки я от деменцията, наречена по-късно на неговия колега Алцхаймер.
В новоиздадения тогава учебник Kraepelin описва клиничните симптоми и фенoменологията на dementia praecox, набляга на началото в млада възраст и дегенеративния ход на протичане като базисни характеристики, описва психичното разстройство в лонгитудинален, а не в моментен срез (6). През 1911 г. E. Bleuler поставя под въпрос младата възраст и изразения дегенеративен характер като фундаментални белези на заболяването като излага собствено виждане за единността на заболяването, въпреки полиморфната картина: разделянето или разцепването на психичните функции. Фокусира се върху феномените на загуба на единството на личността с нарушения във формулирането и изразяването на мисълта, разнообразни дефицити във възприемането на реалността. Bleuler разграничава симптомите на първични, базисни: разкъсаният мисловен процес, несъответният афект, амбивалентност и аутизъм и вторични за болестта – като следствие на първичните: налудности и халюцинации. Освен с тази концепция за психичното разстройство, в медицината Bleuler остава и с приноса си като дава името на разстройството (шизофрения, болест на Блойлер) и 4-те „А“ на Блойлер: Асоциално поведение, Аутизъм, Апатия, Амбивалентност. В наши дни, когато геномът на човека е напълно проучен, генетиката помага в малка степен за разбирането на психичното разстройство и добавя за етиологията: прицелни са редици гени и алелни двойки като се говори за генетична предиспозиция, а не за конкретен генотип, водещ до заболяването.
В подкрепа са множество проучвания при близнаци – моно- и хетерозиготни. Данните еднозначно показват за конкордантност 50% при монозиготни близнаци, т.е. ако единият от еднояйчните близнаци заболее от шизофрения, то рискът за другия, носещ същите гени, е 50%. Резултатите от други близначни изследвания показват, че рискът при хетерозиготните е същият като при останалите родственици от първа линия. Генетиката е част от биологичния подход в изучаването на шизофренията.
Интегративният биопсихосоциален модел в по- голяма степен разяснява възникването, протичането и прогнозата на разстройството и съответно би дал по-добри резултати в лечението. За това психично заболяване, 25 века след Хипократ, можем да потвърдим същите наблюдения: с начало в млада възраст, често е отлагано във времето търсенето на специализирана помощ, рядко настъпва пълно възстановяване на индивида, с бързо хронифициране и значима инвалидизация. Протичането е изключително разнообразно в отделните случаи и зависи от съчетанието на симптомите и тяхната тежест, а прогнозата е в зависимост от множество фактори.
По данни на епидемиологични проучвания заболяването засяга около 1% от населението във всички страни, т.е. за очакваната болестност за България е около 75000 души. Изключително рядко се среща преди пубертета, а най-често началото е през третата декада от живота. В сравнение с мъжете, при жените началото е малко по-късно, но и по- продължително, остава рискът от разгръщане на болестта, мъжете са засегнати малко по- често от жените. Разликата се обяснява в различията в хормоналния фон и ефектите на естрогена като протективен фактор. В големите градове заболеваемостта е по-голяма, отколкото в малките населени места и селските райони (9).
Различни хипотези предполагат по-голямото излагане на разнообразни токсо-инфекциозни агенти в големия град, както и наличието на психосоциални стресови фактори – изолацията в големия град и наличието на социална подкрепа в малкия (10). По-голяма е честота в семействата на мигранти от бедни в икономически по-богати страни, което вероятно се дължи на променените условия на живот. Освен генетични изследвания, различни епидемиологични проучвания се опитват да помогнат в изучаването причините за възникването на заболяването. От факторите на средата особено значение се обръща на вътреутробното развитие и перинаталния период: нежелана бременност, тежка малнутриция през 1-ви триместър, вирусна инфекция на майката през 2-ри триместър, Rh- несъвместимост, перинатални усложнения, раждане през зимата или ранна пролет. Данните сочат значимостта на употребата на ПАВ (марихуана и амфетамини) в юношетвото, а психоемоционалният стрес невинаги е отключващ фактор. Т.е., етиологията на шизофренията остава неясна.
Вероятно се касае за генетична предиспозиция, съпътстващи пре- и перинатални тригери, водещи до разстройство в невроналното развитие, където функционират абнормно различните медиаторни системи в ЦНС, и уязвимост от разгръщане на шизофрения. Тези фактори присъстват самостоятелно или обединени в различни етиопатогенетични теории: генетични, вирусни, имунологични, психосоциални, употреба на ПАВ, невробиохимични, невроонтогенетични.
Понастоящем се смята, че шизофренията представлява комплексен синдром, съвкупност от психични и поведенчески феномени. Според актуалните диагностични критерии това е психично разстройство, изразяващо се с качествени промени във възприятията, паметта, мисленето, волевата активност и афекта и проявяващи се в поведението. Наблюдаваните нарушения в перцепцията най-често са под формата на халюцинации – преобладават слухови, а обонятелните се смятат за патогномонични. По- рядко в практиката се срещат вкусови и тактилни, като зрителните не са особено типични за шизофренията. Друга важна група симптоми са разстройствата на мисловния процес – в структурата на мисленето и в съдържанието. Налице са различни нарушения в граматическата структура на мисловния процес, а на съдържателно ниво – налудности (делюзии, погрешни схващания или твърдения, несъвместими с базисния личностов фон, които се поддържат с абсолютна убеденост и са неразубедими с логични доводи въпреки ясните доказателства за тяхната погрешност (2)).
Освен изброените позитивни симптоми (плюс симптоматика), клиничната картина може да включва негативни (анхедония, аутистично поведение, апатия, хипобулия, алекситимия) и когнитивни (нарушения в абстрактното мислене, хипопросексия). Началото на разстройството може да е остро, внезапно с появата на позитивни симптоми, често с проява на агресия или да настъпи след известна промяна в поведението на пациента. Във втория случай пациентите са с оплаквания от спектъра на афективните разстройства (депресивен епизод) или на тревожните разстройства (натраплива симптоматика, генерализирана тревожност). Ако в началото на заболяването доминират позитивните и дезорганизираните, в хода на болестта на преден план излизат негативните и когнитивните симптоми. Най-често заболяването започва с продромална фаза с неспецифични прояви, поради което търсенето на специализирана помощ закъснява. Най-често срещата с психиатър става в активната фаза, когато се проявят психотичните симптоми – халюцинации, налудности, дезорганизирано поведение и когато започва активно медикаментозно лечение. В около 30% от случаите се наблюдава пълноценно възстановяване и достигане на преморбидно функциониране на личността. По- често заболяването придобива пристъпно-прогредиентно протичане с предоминиране на негативни и когнитивни симптоми след всеки психотичен епизод и достигане на резидуална фаза.
Може да се направи извод, че шизофренията има различен ход на протичане. Пряко следствие на психотичния процес са инвалидизация вследствие на позитивните симптоми, като с навлизането в резидуалната фаза на разстройството с по-голяма тежест стават негативните и когнитивните. От значение е преодоляването не само на халюцинациите и налудностите, но и на други психопатологични феномени (депресия), страничните ефекти от прилаганото лечение и когнитивната дисфункция. Вторични следствия от боледуването при шизофрения са загубата на социална активност, невъзможността за придобиване на образование и създаване на семейство, загубата на приятели и компетентност за професионална реализация, ограниченията в независимостта и самооценката. За третични последици са разглеждани стигмата, загубата на възможности за развитие и дискриминацията. Ако преките ефекти от болестта и значението им за прогнозата са зависими от прилаганото лечение, то вторичните и третичните са резултат от социалната нагласа и мерките за рехабилитация, които се предприемат спрямо пациентите с шизофрения в различните общества.
Невъзможно е да бъдат изчислени и описани последиците чрез актуалните през последните години „качество на живот“ и „благополучие“ за отделния пациент и тежестта за семейството и близките на болния. Младата възраст, в която настъпва разстройството, високият процент заболеваемост, хроничният пристъпно-прогредиентен ход и последиците от заболяването налагат комбинирането на медикаментозни с психосоциални интервенции.
Изследвания показват ролята на психотерапията в нейния широк смисъл – трениране в социални умения, психообучение, възстановяване на някои изгубени умения и навици, изграждане на нови. Данни сочат за ползата от провеждане на когнитивно-поведенческа психотерапия и фамилна терапия, като целите са не само повлияване на симптомите, но и подобрение към придържането към медикаментозното лечение.
Психотерапията представлява набор от разнообразни методи и техники за лечебно- психологично въздействие като част от биопсихосоциалния модел на болестта. Целта на този подход е да възстанови социалното функциониране на индивида и да подобри качеството на живот. Различни източници разкриват прилагането на психотерапевтични похвати още в дълбока древност – на психично болните е била осигурявана среда, ограничена от стимули, в спокойна и отпускаща обстановка, назначавани са били успокояващи бани, музика, участие в драма. Съобразно тенденциите в разбиранията за психичното здраве и по-специално за страдащите от шизофрения през вековете, отношението към психично болните е търпяло промени. През Средновековието незнанието и страхът от другостта са затворили тези пациенти в отдалечени, труднодостъпни райони като буквално ги приковават с вериги към стените и леглата, третирани като обладани от Дявола или зли духове, нерядко обект на зверства в опита на знаещите тогава да бъдат лекувани.
Едва през 1796 г. Philipe Pinnel реално маха оковите от телата на част от настанените в парижката болница Salpêtrière. Подобни действия местните психиатри прилагат десетки години по-късно във Великобритания. Пътят е очертан и бавно и последователно западната цивилизация променя отношението си и терапевтичните си възможности към психично болните. Съществуват разнообразни видове психотерапевтични школи, теоретично обусловени от схващанията, които приема съответната парадигма за причините и механизмите за развитието на психичните разстройства и методите за тяхното повлияване. Ако в началото на миналия век всяко следващо направление е резултат на противопоставянето на преходни, понастоящем новите форми на психотерапия възникват като еклектични модели, целящи да задоволят многостранните нужди на различни групи пациенти. Съвременните психотерапевтични тенденции не отричат биологичните подходи в лечението на психиатричните разстройства, а съществуват комплементарно на медикаментозното лечение като част от биопсихосоциалния модел на болестта. Множество клинични изследвания показват, че комбинирането на медикаментозно лечение с психотерапия дава статистически значимо по-добри резултати от самостоятелното лечение с лекарства или психотерапия.
В широкия си смисъл всяка една комуникация между медицинско лице и пациент има психотерапевтично влияние – обстановката в лекарския кабинет и невербалното общуване; информирането и обучението в назначеното лечение и наличното заболяване; поднасянето на информация за заболяването на близките; контактът между пациент и фармацевт в аптеката; изграждането на определен режим в рамките на хоспитализация. Условия за психотерапевтично взаимодействие в широкия смисъл на понятието се създават в рамките на различните пациентски организации и асоциации. Друг пример е подготовката при изграждането на самостоятелност в различни ежедневни дейности, прилагани от медицинския екип при хоспитализирани пациенти – прилагането на определен дневен режим, включващ и приема на медикаменти. При пациентите с психиатрични разстройства тук се включват възстановяването на богата гама навици, свързани с хигиената, приготвянето на храна и хранене, почистване, изграждане на цикъла сън-бодърстване, умения за комуникация, решаване на конфликти, справяне с институции.
В наши дни терминът психотерапия се използва в тесния му смисъл, представлявайки процеса на междуличностно взаимодействие между психотерапевт и индивида, обект на психотерапевтична интервенция. В съвременната медицина психотерапията се определя като планирано психологично въздействие, най-често словесно, върху болестта или патологичния характер на човека с лечебна цел. Фокусът е към възвръщане на здравето на болния, регулиране на неговото неадекватно функциониране в психосоциален план и подпомагане на адекватното приспособяване към действителността. Съществуват разнообразни видове школи, теоретично обусловени от схващанията, които приема съответната парадигма за причините и механизмите за развитието на психичните разстройства и методите за тяхното повлияване. Независимо от типа на прилаганата психотерапевтична интервенция са валидни фундаментални принципи на психотерапевтичния процес:
• Терапевтичен договор: изясняване целите и ролите на пациента и терапевта, честота и продължителността на сесиите и цялостното лечение;
• Формулировка на конкретния случай въз основа на вербалната и невербалната комуникация между пациента и терапевта. Формулировката на случая в психотерапията е равносилна на снемането на анамнеза и статус в медицинската практика. Възможно е провеждането на допълнителни изследвания – психологични или установяващи общомедицинско състояние, набавянето на допълнителна информация от медицински източници. Тази оценка приключва с изграждането на терапевтичен план – избор на стил на водене на случая – директивен или либерален, конкретни терапевтични действия и интервениции;
• Терапевтична връзка – отношение терапевт-пациент, изводима от целите на случая и личностовите характеристики и на всички участници в процеса. Терапевтът, изхождайки от своя клиничен опит, познания и умения, регулира границите и посоката на тази връзка;
• Обратна връзка – прилага се на всеки един етап от терапевтичния процес и цели осигуряването адекватността на предоставената информация, поддържането на терапевтичната връзка и осъзнаването на клиничната ефективност от страна на пациента.
При пациенти с шизофрения е задължителна работата в екип с психиатър за оценка на риска на продроми и началото на нов психотичен епизод. Не всички видове психотерапия са подходящи да бъдат приложени при пациенти с шизофрения поради риска от обостряне. Контраиндицирани са дълбинните, психодинамични подходи, а с риск и отчетени спорадични случаи на успех при повлияване на позитивни симптоми са описани при някои покриващи методи (хипнотерапия, освобождаваща психотерапия на Шипковенски). С изключително приложение са рационалните и волунтаристичните подходи. Рационални методи се уповават на логичното мислене на болния и разчитат на неговия разум и критично отношение. Психотерапевтът обяснява на пациента същността и причините на болестта, нейното възникване, връзката между психичния живот и телесните проявления и преживелищни събития (т.нар. психосоматична зависимост).
Рационалната психотерапия се стреми да промени убежденията на болния, че заболяването е функционално и че не се очакват фатални последици за живота на болния. Тази терапия освобождава пациента от необоснованите съмнения, страхове и хипохондрични вглъбявания и преодолява страховите изживявания. Волунтаристичните методи от своя страна се облягат на волевата активност на болния – основават се на неговия съзнателен стремеж да реализира целите на оздравителния процес. Волевият акт има две съставки – силно желание за извършване на нещо и вътрешна съпротива при осъществяването. Следователно, волята е резултат от взаимодействието на тези две съставки, които са съзнавани, полусъзнавани и несъзнавани. Това поставя пред психотерапевта големи трудности да отдиференцира компонентите на волевия акт и да ги мобилизира за целите на психотерапевтичното въздействие. Психотерапевтичните методи се прилагат върху пациента обикновено в индивидуален план или в специално организирани групи (индивидуална и групова психотерапия). Някои от методите, какъвто е психодрамата, са били прилагани в рамките на групова психотерапия, но понастоящем са разработени специфични техники, подходящи и за индивидуален сетинг.
Ако в индивидуалната психотерапия процесът на терапия се основава на конкретната връзка терапевт-пациент, то в груповата е важна и т.нар. групова динамика – терапевтично въздействие имат отношенията между отделните членове на групата, а също така и въздействието на отношението между терапевта и всеки един член на групата. Груповата психотерапия се прилага при група от 8-12 човека със сходни състояния и проблематика. Възможно е групата да е затворена и да не се допускат нови членове, но има варианти и на отворени групи – нови пациенти се включват непрекъснато в зависимост от груповата динамика. Участниците са подбрани предварително от психотерапевта. Регламентират се честотата и продължителността на сесиите, както и правилата за работа на групата. Важно място заема и фигурата на ко-терапевта – обучен терапевт, сътрудничещ на основния психотерапевт в прилагането на различните техники. Ако първите сесии протичат във формален тон и целта е изграждането на свързаност на групата, когато ролята на терапевта и ко-терапевта са основни, то в следващите групата се изгражда като зряла, настъпва групова кохезия и своя роля има всеки член на групата. Психотерапевтичните групи носят потенциала да мобилизират междуличностите сили, които да доведат до позитивна промяна в преживяванията и поведението на пациента. Пример за хомогенна психотерапевтична група са групите на Анонимните алкохолици (АА).
Специфичен подтип групова психотерапия е семейната психотерапия – психотерапевтичните сесии се провеждат в рамките на семейството. Целта е промяна на междуличностовите отношения между членовете на семейството за да се премахне психопатологичната симптоматика, както и да се стигне до по-добро социално приспособяване. Сесиите се провеждат с всички членове на семейството при проведен предварително индивидуален скрининг за разкриване на нагласите, очакванията и съпротивите на отделния участник. Прилагат се различни психотерапевтични методи и техники.
В наши дни са разработени системи в рамките на когнитивно-поведенческата, диалектическа поведенческа и метакогнитивната психотерапия за преодоляване на позитивни, негативни и когнитивни симптоми при шизофрения, които се прилагат и у нас. Така разбирането на болестта шизофрения в рамките на биопсихосоциалния модел е третирано и медикаментозно, и чрез психосоциални интервенции. Препятствие за пълноценното прилагане на този вид терапия е сравнително високата му цена, нереимбурсирана от здравни фондове.
Книгопис:
1. Айвъри Б, Принципи на психотерапията, Лаков Прес, 2000
2. Апостолов, Ж., Радева, Т., Кожухаров, Х., Кръстева, С., Караджова, Д., Шизофрения – кратък обзор –, PRO MEDIC, 70-75, 2020
3. Бонгар Б, Бютлър Л, Пълен наръчник по психотерапия, С., ЛИК, 2002
4. МКБ-10. Психични и поведенчески разстройства. БПА, София, 2008
5. Попов Г., Психопатология. Феноменология. Методология., ИК Стено- Варна, 2012
6. Психиатрия. Учебник за студенти и специализиращи лекари под редакцията на проф. д-р Вихра Миланова, д.м.н., Медицина и Физкултура, София, 2013
7. Радева, Т. , Има ли алгоритъм за съобщаване на скръбна вест, сп. GP Medic, година III, брой 1/2021
8. Радева, Т., Алекситимия- кратък обзор върху възгледите за поянтието, e-journal VFU- Психология, бр. 15/ 2021
9. Радева, Т., Групова психотерапия- кратък обзор, Психично здраве бр. 2 (5), 2021г
10. Andreasen NC, Syptoms, signs and diagnosis of schizophrenia. Lancet, 1995
11. Geddes JR, Lawrie SM. Obstetric complications and schizophrenia: a meta- analysis, Br J Psychiat, 1995
12. Jones PB, Buckley PF, Shizophrenia, Elsevier, 2006
13. Kendler KS, Diehl SR. Schizophrenia: genetics. Williams & Wilkins, 1995
14. Marcelis M, Takei N, van Os J. Urbanisation and risk for schizophrenia: does the effect operate before or around the time of illness onset? Psychol Med, 1999
15. Mortensen PB, Penderson CB, Westergaard T, et al. Effects of family history in place and season of birth on the risk of schizophrenia. New England J Med, 1999
16. Pedersen CB, Mortensen PB. Family history in place and season of birth as risk factors for schizophrenia in Denmark: a replication and reanalysis. Br J Psychat, 2001
17. Sadock B.J., Sadock V.A., eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Edition, Williams and Wilkins, 2007.
18. Shepherd M, Watt D, Falloon I, et al, The natural history of schizophrenia: a five year follow up and prediction in a represenatative sample of schizophrenics. Psychol Med 1989
