Брой 12/2022
Доц. д-р П. Кабакчиев, д.м.
Kонсултант УНГ болести
Резюме
Хълцането е често срещано състояние, обикновено преминаващо спонтанно, засягащо почти всички хора по време на живота им. Познато е на латински като “singultus”, което означава да спреш дъха си по време на хлипане. Хълцането представлява внезапна неконтролируема контракция на диафрагмата и интеркосталните мускули с последващо внезапно затваряне на гласните връзки. Хълцането може да бъде резултат от редица причини, най-често от гастроинтестинални заболявания (ГЕР), но също от сериозни системни заболявания, странични ефекти на лекарства, кардиоваскуларни, оториноларингологични, метаболитни и психогенни заболявания. Разглеждаме етиологията, патофизиологията, необходимите изследвания и лечението на хълцането.
Singultus е латинския термин за хълцането, означаващ „да спреш дъха си по време на хлипане“. Отнася се за повтарящ се неконтролиран акт, включващ рефлексна дъга. Веднъж отключен, рефлексът предизвиква силна контракция на диафрагмата, последвана след част от секундата от затваряне на гласните връзки. В резултат се чува характерен звук „хик“, откъдето идва и английския термин-„hiccup“. Кратките епизоди на хълцане, които често предизвикват раздразнение у пациентите и веселие у наблюдателите, са обичайна част от живота. Продължителните атаки обаче са по-сериозен феномен, поставят диагностична дилема, като обикновено са свързани със сериозни патологични състояния и дори смърт.
Пристъп на хълцане е всеки епизод, продължаващ повече от няколко минути. Хълцането, продължаващо повече от 48 часа, се счита за продължително и значително нарушава качеството на живот – нарушава храненето, съня, говора и социалните дейности на страдащите. Когато хълцането продължава повече от 1 месец се определя като постоянно/неконтролируемо. Най-дългата регистрирана атака на хълцане е продължила 6 десетилетия. [1]
Епидемиология
Хълцането се среща във всички възрасти на хората – от интраутеринно до напреднала възраст, като в литературата не се забелязва разлика при различните раси или географски райони. Хълцането може да се появи на всяка възраст. Вътреутробно (както и недоносените) бебета прекарват до 2,5% от времето си в хълцане; предположение е, че по този начин се подготвя респираторната им система.
Съобщава се, че годишно хоспитализирани по повод продължителни пристъпи в САЩ са около 4000 пациента.[2] Пристъпното хълцане се среща по-често с напредване на възрастта – повече от два пъти по-често се среща при възрастни мъже, особено при по-високи и с наднормено тегло.[3] Някои заболявания на ЦНС като напреднали злокачествени тумори и болест на Parkinson, както и ГЕРБ, могат да имат 4 до 10 % по-често нелечимо хълцане. [4]
Етиология
Основно хълцането се класифицира според продължителността си:
• Остър пристъп на хълцане – по-малко от 48 часа;
• Продължително хълцане – от 48 часа до месец;
• Постоянно/неконтролируемо – с продължителност повече от месец.
Острите пристъпи обикновено преустановяват спонтанно и много често дори не се регистрират за да се търсят причините. Затова се търсят медицински причини основно за персистиращото и неподатливото хълцане. Възможни са множество причини за тях – органични, медикаментозни, психогенни и идиопатични.
Много медикаменти могат да предизвикват хълцане, на първо място – алкохолът. Химиотерапевтични медикаменти (цисплатина, циклофосфамид и др.) и кортикостероиди имат определена роля в етиологията, особено когато се приемат заедно; алфа-метилдопа и инхалационни анестетици; морфин, сулфонамиди, трамадол; ниските дози бензодиазепини могат да спомогнат за появата на хълцане, въпреки че в по-високи дози те могат да помогнат за лечението му.
Стомашно-чревните заболявания, особено наличието на гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР) и свързана с него хиатална херния, са една от на-често срещаните причини [2], като неспазването на хранителен режим (преяждането, пикантната храна, газираните напитки, алкохол) определено учестяват пристъпите. Тук трябва да се разглежда и възможността за улцерозен езофагит и езофагеални тумори, чернодробни заболявания (хепатит, неоплазми) и на жлъчния мехур, панкреатит, язвена болест на стомаха и дуоденума, разширен стомах и/или волвулус, абсцеси които протичат с рефлуксни оплаквания. Понякога аеродигестията при учестено дишане, силни емоции, смях, също може да отключи пристъп на хълцане.
Оториноларингологични заболявания[7] също трябва да се търсят при хронично хълцане, на първо място наличие на чуждо тяло в дихателните пътища или хранопровода, дразнене на тъпанчевата мембрана от чуждо тяло, дори попаднали там косъмчета, неоплазми, процеси в щитовидната жлеза, ларингити – хронични или предизвикани от скорошна интубация; различни шийни процеси, кисти на шията също могат да бъдат причина.
Сърдечносъдови заболявания – аневризма на торакалната или абдоминална аорта, инфаркт на миокарда, перикардит с перикарден излив, поставен пейсмейкър, при катетърна аблация по повод предсърдно мъждене.
Заболявания на централната нервна система – болест на Parkinson, вътречерепни аневризми и малформации на съдове, менингит, енцефалит, множествена склероза, неоплазми (астроцитома, стволиови тумори), инсулт.
При някои инфекциозни процеси също може да има хронично хълцане – Helicobacter pylori, Нerpes simplex, Нerpes zoster, грипни вируси, малария, туберкулоза, сифилис засягащ нервната система.
Процеси, заемащи гръдния кош – бронхиална астма, бронхити, плеврити, диафрагмални тумори и хернии, медиастинит, пневмония, белодробна емболия, емпием; тумори на белия дроб и медиастинума.
Метаболитни разстройства – хипокапния, хипокалцемия, хипокалиемия, хипонатриемия, диабет и хипергликемия, уемия.
Психогенни разстройства – истерия, превъзбудни състояния, хипервентилация, стресови състояния.
В литературата, макар рядко, има описани и състояния след анестезия (барбитурати, епидурален bupivacaine, isoflurane, propofol), и понякога след оперативни интервенции (лапароскопска интервенция с инфлация, бронхоскопия, трахеотомия, торакотомия) също може да се отключи пристъпно хълцане.
Патофизиология
Хълцането все още представлява мистерия. Hippocrates го е свързвал с възпаление на черния дроб, Galen е отдавал значение на бурни емоции, раздразващи стомаха. Shortt (1833 г) първи описва връзката на хълцането с възбуда на n. phrenicus, но едва Bailey през 1943 г. предполага наличието на рефлексна дъга.[6]
Досега не е открита физиологична роля на хълцането при хора или други бозайници. Пристъпите са различен брой за индивидите – между 4 и 60 в минута, като спазмите често засягат само една хемидиафрагма – лявата в 80% от случаите[5], въпреки че може да възникне двустранно засягане.
Въпреки че не е открита точната патогенеза, приема се ролята на рефлексна дъга, състояща се основно от три части. [6]
• Аферентен път, изграден от n. vagus, n. phrenicus и периферни симпатикусови нерви на вътрешните органи, произтичаща от Т6 до Т12;
• Централно представителство, включващо взаимодействията между различните структури на ЦНС- medulla oblongata, formatio reticularis, и хеморецептори в сивата субстанция на ядрата на n. glossopharyngeus, n. phrenicus, nuclei solitarius et ambiguous, hypothalamus, темпорални дялове на мозъка и участък от гръбначния мозък на ниво C3 – C5;
• Еферентен път, съставен от n. phrenicus (инервиране на диафрагмата) и n. accessorius (инервиране на интеркосталните мускули).
Невротрансмитерите, участващи в централната обработка, включват GABA, допамин и серотонин. Периферно те включват ацетилхолин, хистамин, епинефрин и норепинефрин.
След спазъм на диафрагмата рефлексът се завършва с активиране на n. recurrens на ларинкса и спастично затваряне на глотиса.
Хълцането се потиска от повишаването на парциалното налягане на CO2, вагусови маньоври (маньовър на Valsalva, масаж на sinus caroticus и др.), GABA-ергични медикаменти, допаминови антагонисти (chlorpromazine, haloperidol и др) или агонисти (amantadine).
Диагноза
Диагностицирането на хълцането обикновено е от пръв поглед и не налага медицинско образование. Много важен процес обаче е диагностицирането на причините за постоянното, неконтролируемо хълцане и това налага сериозни познания от лекарите, най- често не само от един специалист.
Анамнезата трябва да включва въпроси за храненето, загубата на тегло, кашлица, качеството на съня, дискомфорт и/или болки в определени области (корем, гръден кош), неврологични симптоми, емоционалния статус. Важно е да се разпитва за диагностицирани досега хронични и онкологични заболявания, прием на медикаменти, скорошни анестезии и операции.
Прегледът на пациентите, поради широкия диапазон на възможните причини, е необходимо да бъде на всички органи и системи и да бъде внимателно проведен – до откриване на етиологията; това е и определящото на терапевтичното поведение.
Лабораторни изследвания – определят се от анамнезата и физикалния преглед на пациентите и включват широка гама: ПКК, чернодробни тестове, изследвания на електролити, изследване на липаза и амилаза (панкреатит?), на бъбречната функция (креатинин, уреа). Възможни инфекциозни процеси налагат насочени изследвания, изследване на храчки, урина, ликвор, понякога специфични.
Образна диагностика – включва рентгенография на бял дроб и сърце, флуороскопия на движението на диафрагмата. Компютърна томография на главата, гръден кош и корем може да диагностицира туморни процеси, инфекция или други структурни промени и лезии. Ядрено-магнитен резонанс може да осигури диагнозата на множествена склероза и васкуларни промени в различните области.
Други тестове, които могат да бъдат полезни, са електрокардиография (ЕКГ) и ехокардиография (включително трансезофагеална ехокардиография), гастроскопия и изследване киселинността на хранопровода, бронхоскопия, ехография на коремни органи и други. Кръвно-газов анализ се налага когато хълцането, като белег на дихателен дисбаланс и хемодинамични промени, се проявява при пациенти на вентилация в отделенията за интензивни грижи. [8]
Терапевтично поведение
Поколения лекари не са успели да открият окончателен лек за хълцане. Още през 1932 г. специалистите от Mayo Clinic в Минесота са направили изявление по този повод, което все още звучи съвременно: количеството знания за терапията на хълцането може да се счита за обратно пропорционална на броя на различните лечения, предложени и изпробвани за нея.
Има множество други съобщения за различни маньоври и техники; всички те обаче изглеждат много по-ефективни пристъпната фаза на хълцането. Много рядко пациентите, страдащи от хълцане, дори в остра фаза, търсят спешна медицинска помощ Тъй като пристъпът обикновено се ограничава спонтанно, пациентите се нуждаят да бъдат успокоени и посъветвани да опитат някои от описаните методи.
В острата фаза хълцането вероятно може да бъде прекратено чрез различни прости физически процедури, много от които се прилагат вкъщи, като всички са подкрепени от анекдотични доказателства. Повечето от маневрите са насочени към част от рефлексната дъгата на хълцане. Честотата на хълцането намалява с повишаване на PCO2, [1] така че маньовърът на Valsalva, задържането на дъха и дишането в хартиена торбичка може да бъде терапевтично. Има описани техники, насочени към стимулиране на блуждаещия нерв през носа, ухото и гърлото – пиене на студени напитки, издърпване на езика [9], натиск върху каротидния синус, притискане на очните ябълки или в двата външни слухови прохода, отпиване на оцет, поглъщане на гранулирана захар, отхапване на лимон, стимулиране на увулата с натиск с лъжица или памучен тампон, дразнене на назофаринкса/фаринкса с катетър или назален оцет, дори самопредизвикано повръщане.[9] Има съобщения за стимулация на клончетата на С3-С5 чрез потупване или триене на задната част на врата, охлаждащи спрейове или акупунктура.Съобщените по-странни техники включват сексуална стимулация и дигитален ректален масаж.[10,11]
Продължителното и постоянното хълцане обикновено са с многофакторна генеза и поради това са по-трудни за лечение. Решаващ фактор за успеха при такова състояние е намирането на етиологичния фактор – причиняващо хълцането патологично състояние, което може да бъде много сериозно и дори застрашаващо живота на пациента. Това, както отбелязахме, може да стане с внимателна анамнеза и подходящи консултации с множество и различни специалисти.
Първите важни стъпки при лечението на упорито и неконтролируемо хълцане са: да се прецени дали пациента използва лекарство, за което е известно, че предизвиква хълцане, и второ, да се определи дали хълцането е свързано с ГЕРБ.
Преустановяването на лекарството, което предизвиква нарушение, или употребата на алтернативен агент (като метилпреднизолон вместо дексаметазон) може да разреши хълцането, предизвикано от медикаменти.[12] При до 80% от упоритите случаи на хълцане, свързани с ГЕРБ, [13] първоначално терапевтично изпитване на антиациди, антихистамини (като фамотидин) или инхибитор на протонната помпа (като омепразол) може да бъде успешно, и този подход е предложен като терапия от първа линия.[13]
В персистиращата фаза повечето проучвания оценяват фармакотерапии, действащи върху един или повече компоненти на рефлексната дъга. Фармакотерапията е насочена към невротрансмитерите и може да бъде разделена на централно и периферно лечение, въпреки че някои действат и върху двете. Класически, хлорпромазин е бил лекарството по избор за упорито хълцане и остава единственото лекарство за хълцане, одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA). Хлорпромазинът действа като антагонист на множество централни и периферни невротрансмитерни места, включително допаминови, серотонинови, хистаминови рецептори, алфа-адренергични рецептори и мускаринови рецептори.[2] Поради множеството места на действие лекарството може да има значителни странични ефекти при някои пациенти. Други типични антипсихотици като халоперидол или рисперидон (Сперидан) , са били изпробвани с различна степен на успех. Често страничните ефекти на типичните антипсихотични лекарства могат да бъдат непоносими за пациента.
Най-често изследваните лекарства за упорито или непоправимо хълцане са метоклопрамид и GABA-агонистите баклофен и габапентин.[14] В сравнение с типичните антипсихотици тези три лекарства имат по-добър профил на странични ефекти. Ако при обстоен преглед не се открие етиология, метоклопрамид, габапентин или баклофен са разумни терапии от втора линия. Метоклопрамид действа централно като допаминов антагонист и периферно чрез увеличаване на стомашния мотилитет и успешно облекчава хълцане от рак, инсулт и мозъчни тумори.[15] Баклофенът намалява невровъзбуждането и предизвиква мускулна релаксация и е ефективен при неразрешимо хълцане при пациенти с инсулт и идиопатични причини без гастроезофагеално заболяване.[16] По подобен начин, габапентин, структурно подобен на GABA, намалява невровъзбуждането чрез свързване на волтаж-зависими калциеви канали и намаляване на освобождаването на възбуждащи невротрансмитери. В една поредица от случаи се съобщава, че габапентин е 66 до 88% ефективен при пациенти с рак и инсулт на мозъчния ствол.[17]
Има различни лекарства, предложени за лечение на упорито хълцане в анекдотични съобщения, като амантадин (използва се за лечение на паркинсонизъм от различен произход, [18] амитриптилин (антидепресант, за лечение на депресия), антипсихотични средства (халоперидол, рисперидон, оланзапин), атропин, бензонатат Показания: употребява се като средство за лечение и потискане на кашлицата, карведилол адренергичен блокер , глюкагон, кетамин, мидазолам, нифедипин, нимодипин, орфенадрин и валпроева киселина.[14] Лечението на интраоперативното хълцане е с различни интравенозни лекарства, включително атропин, ефедрин, дексмедетомидин, кетамин и лидокаин.[19] Няколко други метода за доставяне са намерили приложение с локален анестетик, включително перорален вискозен лидокаин, лидокаинов гел във външния слухов канал [20].
За случаи, които не се повлияват от медицинска терапия, могат да се опитат по-инвазивните техники за лечение. Съобщава се за обещаващи резултати от прилагането на акупунктура при неразрешимо хълцане в случаи с карциноми или инсулт.[21] Предвид относително ниския процент на усложнения с потенциална полза, това може да бъде разумна алтернатива за някои пациенти, които са твърде болни или в напреднала възраст, за да се подложат на фармакотерапия или по-инвазивни техники. Може да бъде приложено и блокиране на стелатен или диафрагмен нерв. [22] Има съобщения също за краткотрайно прилагане на вентилация с позитивно налягане, но с елективна интубация.[23]
При изчерпване на всички посочени възможни терапии би могло да се пристъпи към хирургично лечение. Последното и най-драстично лечение на хълцането е посредством аблация на N. phrenicus – моторно сензорен нерв, водещ началото си от предните клончета на C3-C5 спинални нерви. Трябва да бъде сигурно доказано флуороскопски, че и двете полудиафрагми са функционални; едностранното засягане може да позволи насочена терапия. Двустранното прекъсване на диафрагмалния нерв обаче може да доведе до значителни респираторни усложнения и невинаги да излекува хълцането, тъй като са включени и други дихателни мускули.
Прогноза
Като цяло хълцането преминава самоограничаващо се и прогнозата е отлична. Важно е да се знае, че прогнозата на продължителното хълцане обикновено е свързанa с подлежащо органично заболяване и често, освен че предизвиква социален и емоционален стрес, може да доведе до сериозни патологични състояния и дори смърт.
Сравнително често наблюдавани усложнения могат да бъдат:
• Аритмии
• Гастроезофагеален рефлукс
• Нарушение на съня
• Загуба на тегло.
В заключение трябва обобщим, че пациентите с продължително и постоянно, неконтролируемо хълцане търсят помощ от своите лични лекари и/или в отделенията за спешна медицинска помощ. Лечението трябва да започне въз основа на пълна анамнеза и щателен физикален преглед, като трябва да се изключи по-сериозна основна етиология. Всяка проблемна област и орган изискват незабавна консултация със съответния специалист. От решаващо значение е всички специалисти в областта на здравните грижи да знаят, че хълцането може да изглежда незначително, но оплакването заслужава подробно и задълбочено отношение. Пациенти, при които първоначалната амбулаторна терапия е неуспешна и не се открива видима причина, задължително налагат насочване към гастроентеролог за ендоскопия и/или оториноларинголог, невролог, пулмолог или друг специалист. Само добрите взаимоотношения и взаимодействие между колегите от различни специалности биха могли да доведат до терапевтичен успех.
Накрая, в 11-та ревизия на Международната класификация на болестите (МКБ-11) на Световната здравна организация, кодовете за хълцането са MD11.6 – хълцане, или 8A06.2 – фокален миоклонус.
Литература
1. Friedman NL. Hiccups: a treatment review. Pharmacotherapy. 1996 Nov-Dec;16(6):986-95.
2. Nausheen F, Mohsin H, Lakhan S. Neurotransmitters in hiccups. Springerplus. 2016;5(1):1357.
3. Hosoya R, Uesawa Y, Ishii-Nozawa R, Kagaya H. Analysis of factors associated with hiccups based on the Japanese Adverse Drug Event Report database. 2017; PLoS One. 12(2).
4. Howes D. Hiccups: a new explanation for the mysterious reflex. Bioessays. 2012 Jun;34(6):451-3.
5. Steger M, Schneemann M, Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Nov;42(9):1037-50.
6. SAMUELS L. Hiccup; a ten year review of anatomy, etiology, and treatment. Can Med Assoc J. 1952 Oct;67(4):315-22.
7. García Callejo FJ, Redondo Martínez J, Pérez Carbonell T, Monzó Gandía R, Martínez Beneyto MP, Rincón Piedrahita I. Hiccups. Attitude in Otorhinolaryngology Towards Consulting Patients. A Diagnostic and Therapeutic Approach. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Mar – Apr;68(2):98-105.
8. Howard RS, Radcliffe J, Hirsch NP. General medical care on the neuromedical intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep;74 Suppl 3: 10-5.
9. Petroianu GA. Treatment of hiccup by vagal maneuvers. J Hist Neurosci. 2015;24(2):123-36.
10. Petroianu GA. Treatment of singultus by sexual stimulation: Who was George T Dexter, MD (c1812-?)? J Med Biogr. 2016 May;24(2):252-61.
11. Fesmire FM. Termination of intractable hiccups with digital rectal massage. Ann Emerg Med. 1988.
12. Lee GW, Oh SY, Kang MH, Kang JH, Park SH, Hwang IG, Yi SY, Choi YJ, Ji JH, Lee HY, Bruera E. Treatment of dexamethasone-induced hiccup in chemotherapy patients by methylprednisolone rotation. Oncologist. 2013;18(11):1229-34.
13. Cabane J, Bizec JL, Derenne JP. [A diseased esophagus is frequently the cause of chronic hiccup. A prospective study of 184 cases]. Presse Med. 2010 Jun;39(6): 141-6.
14. Polito NB, Fellows SE. Pharmacologic Interventions for Intractable and Persistent Hiccups: A Systematic Review. J Emerg Med. 2017 Oct;53(4):540-549.
15. Wang T, Wang D. Metoclopramide for patients with intractable hiccups: a multicentre, randomised, controlled pilot study. Intern Med J. 2014 Dec;44(12a):1205-9.
16. Boz C, Velioglu S, Bulbul I, Ozmenoglu M. Baclofen is effective in intractable hiccups induced by brainstem lesions. Neurol Sci. 2001 Oct;22(5):409-12.
17. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Ukmar M, Cazzato G, Bava A. Gabapentin as a drug therapy of intractable hiccup because of vascular lesion: a three-year follow up. Neurologist. 2004 Mar;10(2):102-6.
18. Hernandez SL, Fasnacht KS, Sheyner I, King JM, Stewart JT. Treatment of Refractory Hiccups with Amantadine. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2015;29(4):374-7.
19. Neuhaus T, Ko YD, Stier S. Successful treatment of intractable hiccups by oral application of lidocaine. Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3009-11.
20. Grewal SS, Adams AC, Van Gompel JJ. Vagal nerve stimulation for intractable hiccups is not a panacea: a case report and review of the literature. Int J Neurosci. 2018 Dec;128(12):1114-1117.
21. Yue J, Liu M, Li J, Wang Y, Hung ES, Tong X, Sun Z, Zhang Q, Golianu B. Acupuncture for the treatment of hiccups following stroke: a systematic review and meta-analysis. Acupunct Med. 2017 Mar;35(1):2-8.
22. Lee AR, Cho YW, Lee JM, Shin YJ, Han IS, Lee HK. Treatment of persistent postoperative hiccups with stellate ganglion block: Three case reports. Medicine (Baltimore). 2018 Nov; (48).
23. Byun SH, Jeon YH. Treatment of idiopathic persistent hiccups with positive pressure ventilation- case report. Korean J Pain. 2012 Apr;25(2):105-7.
Адрес за кореспонденция:
Доц. П. Кабакчиев, д.м.
Консултант УНГ болести МЦ „Св. Панталеймон“,
Младост 3
e-mail: pkabakch@gmail.com
