Брой 11/2020
Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
С наближаването на края на годината и понижаване на температурата през есенно-зимния период всички лекари започват да се сблъскват ежедневно с кашлицата като основен оплакване от страна на пациентите. Зад този симптом обаче могат да се крият голям брой различни причини, както при децата, така и при възрастните. Овладяването на това състояние често е успешно, но въпреки това има случаи, които се пролонгират и са по-резистентни на стандартните стратегии за терапия.
Фокусът на настоящия обзор ще се спре на един рядък, но все пак срещан причинител на кашлица – Bordotella parapertussis. Коклюшът е заболяване, което е познато на всеки лекар, а клиничната му картина е много специфична. Паракоклюшът е заболяване, за което обикновено се говори в контекста на коклюша, но всъщност разликата между тях е това, на което искаме да наблегнем.
В същността си парапертусисът е въздушно-капкова инфекция, чието разпространение успоредно с коклюша е било широко в доимунизационния период. Грам-отрицателните кокобацили са слабо устойчиви в околната среда. Ефективният механизъм на отделяне и високото съдържание на бактерии в образуваните аерозоли обуславя контагиозния индекс между 30 и 50%. По-характерни са спорадичните форми или малки огнища в колективи.
През двадесетте години на миналия век е въведена ваксина срещу коклюш, която е ограничила значително разпространението на заболяването. Резултатите от проучвания, чиято цел е да установят дали има кръстосан имунитет след ваксинация, са противоречиви. Използваната днес ацелуларна ваксина не предпазва съществено от развитие на заболяване, но пък обуславя развитието на атипични форми у имунизираните индивиди. Именно последното явление е причина за поддържането на заболяването повсеместно. Засегнати са хора от всички възрастови групи.
Клиничната проява на парапертусиса често е сравнявана с тази на коклюша, но в по-лека форма. Обикновено началото е като банална респираторна инфекция на ГДП. Стадиите, наблюдавани при коклюша, са рядко изразени. Най-характерният симптом е пристъпната спастична кашлица. Последната може да бъде почти идентична и трудно разграничима от коклюшната, съпроводена с реприз и отделяне на храчка или повръщане в края на пристъпа. В другия край на възможните варианти е по-дълго протичаща кашлица с пароксизмален характер. Повишена температура обикновено липса или се наблюдава субфебрилитет. Общото състояние на болните като цяло е запазено. Заразителността продължава около 40 дни от началото на първите прояви. Това налага изолирането на болния в домашни условия за съответния период. Усложненията са редки, но не и невъзможни. Наблюдават се по-често при индивиди с придружаващи заболявания. Най-чести при децата са гноен отит и пневмония.
Насочването към поставяне на тази диагноза става въз основа на клинико-епидемиологичните данни. Хемограмата може да е без промени или с левкоцитоза и повишено СУЕ. Микробиологичното потвърждаване става чрез вземане на назофарингеален секрет или накашляне върху петри (по време на конвулсивния стадий) със среда на Борде-Жангу. Вероятността за изолиране на причинителя намалява значително след първата седмица от началото на заболяването. Възможно е и провеждане на PCR за ДНК от назофарингеален секрет. Определянето на титъра на специфичните IgG антитела при липса на предшестваща скорошна ваксинация също е показателно при отрицателен микробиологичен резултат.
Лечението обикновено не изисква хоспитализация, освен при по-тежките и усложнени случаи. Антибиотичната терапия се препоръчва все повече от клиницистите. Някои автори предлагат и антибиотична профилактика на контактните лица (членовете на съответното семейство). Използват се азитромицин, кларитромицин, амоксицилин, ампицилин, тетрациклини, TMP/SMX. Към тях се прибавят експенторанти, кортикостероиди и други медикаменти според тежестта и необходимостта. Уместна е смяната на средата с такава с чист въздух (планински климат).
По данни на НЦЗПБ през последните години честотата на коклюш и паракоклюш в България се повишава във връзка с антиваксиналните течения, които имат немалък брой поддръжници. Атипичното протичане на заболяването в част от случаите обуславя поддържане на заболяването в обществото. Като обобщение следва да се припомни, че макар и да не се сблъскваме с него всеки ден, това заболяване е сред нас и включването или изключването му в диференциално диагностичен план при някои пациенти е абсолютно оправдано.
References:
1. Ruth Koepke et al.,Widespread Bordetella parapertussis Infections — Wisconsin, 2011–2012: Clinical and Epidemiologic Features and Antibiotic Use for Treatment and Prevention, Division of Public Health, Wisconsin Department of Health Services, Madison, Wisconsin, USA
2. Андонова Л. Пертусис, парапертусис и пертусисоподобен синдром – Сп. Практическа педиатрия бр. 2, 2005, стр.6-8.
3. Доц. д-р П. Переновска, Съвременни проблеми на коклюша, цп. Мединфо, бр. 12, 2010
4. Liko J, Robison SG, Cieslak PR. Do Pertussis Vaccines Protect Against Bordetella parapertussis? Clin Infect Dis. 2017 Jun 15;64(12):1795-1797. doi: 10.1093/cid/cix221. PMID: 28369240.
5. Watanabe M, Nagai M. Whooping cough due to Bordetella parapertussis: an unresolved problem. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004 Jun;2(3):447-54. doi: 10.1586/14787210.2.3.447. PMID: 15482209.
6. Mastrantonio P, Giuliano M, Stefanelli P, Sofia T, De Marzi L, Tarabini G, Quarto M, Moiraghi A. Bordetella parapertussis infections. Dev Biol Stand. 1997;89:255-9. PMID: 9272358.
7. Kerr JR, Preston NW. Current pharmacotherapy of pertussis. Expert Opin Pharmacother. 2001 Aug;2(8):1275-82. doi: 10.1517/14656566.2.8.1275. PMID: 11584995.
8. Koepke R, Bartholomew ML, Eickhoff JC, Ayele RA, Rodd D, Kuennen J, Rosekrans J, Warshauer DM, Conway JH, Davis JP. Widespread Bordetella parapertussis Infections-Wisconsin, 2011-2012: Clinical and Epidemiologic Features and Antibiotic Use for Treatment and Prevention. Clin Infect Dis. 2015 Nov 1;61(9):1421-31. doi: 10.1093/cid/civ514. Epub 2015 Jun 25. PMID: 26113655; PMCID: PMC7201423.
9. Gu W, Wang K, Zhang X, Hao C, Lu Y, Wu M, Chen S, He Y, Xu J, Shao X, Wang Y. Pathogen analysis of pertussis-like syndrome in children. BMC Infect Dis. 2020 May 19;20(1):353. doi: 10.1186/s12879-020-05074-8. PMID: 32429853; PMCID: PMC7236299.
10. Ferrer A, Calicó I, Manresa JM, Andreu A, Moraga F, Valle I. Microorganismos aislados en casos de síndrome pertusoide [Microorganisms isolated in cases of pertussis-like syndrome]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000 Nov;18(9):433-8. Spanish. PMID: 11149166.
11. Jõgi P, Oona M, Kaart T, Toompere K, Maskina T, Koort I, Rätsep A, Lutsar I. Pertussis and parapertussis in children and adults with a persistent cough: an observational study. Infection. 2018 Feb;46(1):83-91. doi: 10.1007/s15010-017-1095-z. Epub 2017 Nov 1. PMID: 29094317.
