Брой 11/2021
Доц. д-р П. Кабакчиев
Всеки лекар, който преглежда и се занимава с малки деца – оториноларинголог, педиатър, дерматолог, физиотерапевт, дерматолог, кардиолог, специалист по образна диагностика, медицинските сестри, правещи манипулации на малки деца, е изпадал в неудобна ситуация – малкият пациент не само плаче, но и внезапно пристъпно спира да диша и загубва съзнание – „захласва се“, както се говори често. В присъствието на родителите такъв пристъп поражда паника не само при тях, но често и при присъстващия медицински персонал – лекар(и), медицински сестри, рехабилитатори.
Въпреки че се сблъскваме сравнително често с него, това състояние на пристъпно задържане на дъха не е ясно определено, не се говори или пише за него, може би защото самото то не е медицинска диагноза. Искаме да се спрем на някои данни във връзка с него, които ще помогнат на лекарите и медицинските сестри да имат ясна представа и правилни действия при възникването му.
Пристъпите на задържане/спиране на дъха са пароксизмални, неепилептични епизоди, които са били познати още от времето на Hippocrates:[1]
„Началото на пристъп със задържане на дишането може да бъде от някакъв мистериозен ужас или уплах от някой, който вика, или пък в разгара на плача детето не може бързо да си възвърне дъха, както често се случва на децата; но когато някое от тези неща му се случи, веднага тялото изстива, детето не говори, не си поема дъх, дишането спира, мозъкът се втвърдява, кръвта е в застой.”
Епидемиология
Пристъпите на задържане на дъха (епизодична апнея – Breath-holding spells) при деца, възможно свързани със загуба на съзнание и промени в тонуса на мускулатурата, се срещат приблизително при 1 до 5% от децата във възрастта между 6 и 18 месеца, еднакво често при момичета и момчета[2]. Такива апнеични пристъпи са необичайни преди 6-месечна възраст, и обикновено спонтанно изчезват след навършване на 5- годишна възраст[3,5].
В около 20 до 35% от случаите с епизодична апнея е налице положителна фамилна анамнеза [1,2], като се предполага автозомна наследственост. Някои синдроми също се свързват с по-чести, по-ранни и по-тежки пристъпи на задържане на дъха (например Riley-Day syndrome – емоционална нестабилност, намалена продукция на сълзи, ортостатична хипотония, обилни изпотявания, червени петна по кожата при вълнение, затруднено преглъщане, понижена чувствителност на болка и др.). Важно е, че няма документирани пристъпи на задържане на дъха при деца над 5-годишна възраст[5]; ако все пак има подобни пристъпи, децата, които ги получават, трябва да бъдат внимателно изследвани за епилепсия, мозъчни тумори, хидроцефалия или сърдечни аритмии.
Честотата на пристъпите на задържане на дъха варира значително. Някои обобщаващи литературни справки съобщават, че повечето деца имат един пристъп на няколко месеца. Най-засегнатите деца могат да имат приблизително 10 атаки на месец[1]. Като цяло задържането на дъха се появява рядко в началото и може постепенно да зачестява, докато се достигне пикова честота между 12 и 24-месечна възраст[5].
Диагнозата на пристъпно задържане на дъха се поставя клинично
Добрата анамнеза, включваща последователността на събитията, липсата на инконтиненция и липсата на постепилептична фаза, помагат да се постави точната диагноза.
Пристъпните апнеични паузи следват характерна последователност. Пристъпното спиране на дишането започва с пристъп от страх и/или изненада, при нараняване, болка, гняв, разочарование, бързо последвано от плач. След това детето става тихо, задържа дъха си при издишване и спира да диша, цвета на кожата му се променя бързо, появява се цианоза или бледност, детето губи съзнание, става сковано или отпуснато. То се връща твърде бързо в съзнание, започва да диша, цвета на кожата се възстановява; може да остане леко сънливо за кратко, но бързо възобновява нормалната си активност. От началото докрая обичайното задържане на дъха трае от няколко до 60 секунди. Ако детето не диша в продължение на 10 секунди или повече може да възникне опистотонус (контрактура на екстензорите на врата, гърба и долните крайници, с резултат дъговидно извиване на тялото назад) с или без клонични движения, и тялото се отпуска. Апнеичните пристъпи са напълно неволни, тъй като дъхът се задържа след издишване, а не след вдишване.
Ако първият такъв пристъп на задържане на дъха на дете се случи в дома, на улицата или детската площадка, е необходима консултация с педиатър и/или личен лекар, за да може той да се увери, че това е пристъп на задържане на дъха. За съжаление, няма специфичен тест, който да потвърди диагнозата на това състояние.
При установяване на типична анамнеза трябва да се направи внимателен физически преглед за да се изключи друга възможна патология. При съмнение за анемия трябва да се направи пълна кръвна картина и серумен феритин. Електрокардиограма може да се направи при деца с чести и тежки пристъп на задържане на дъха, особено при тези с бледи пристъпи, чийто тест за очна компресия е положителен[6]. Електрокардиограмата помага да се изключи удължен QT синдром[8]. При съмнение за епилепсия може да се наложи да бъде направена електроенцефалограма.
Някои родители трябва да се опитат да направят видеозапис на апнеичните паузи, за да помогнат за правилното диагностициране. Разбирането на характеристиките на пристъпите на задържане на дъха помага за разграничаването им от сериозни състояния, ще помогне за успокояването на родителите, за да могат те по-добре да се справят с тези тревожни, но доброкачествени епизоди.
Клинична картина
Основно се различават два вида пристъпи на задържане на дъха при деца.
„Цианотичните“, или тип 1 апнеични паузи, са най-често срещаните, които започват подсъзнателно от малки деца често като съставна част на temper tantrum – изблик на истерия, ярост, избухливост, крещене, насилие (съпротива срещу опити при умиротворяване, а в някои случаи и удряне, физическо насилие); обикновено се предизвикват от събитие, което прави детето уплашено, в емоционален дистрес – разочаровано или ядосано, като например след болезнено преживяване, отделяне от родителите, опит за преглед или извършване на манипулация, грубо отношение, дори повишаване на тон и правене на забележка. Детето плаче енергично, има форсирано издишване, което бързо води до апнея и цианоза, загуба на мускулен тонус, отпускане и загуба на съзнание. Възстановяването е обикновено в рамките на минута – дишането се възобновява и нормалният цвят на кожата и съзнанието се връщат, но някои деца заспиват за около час.
Въпреки плашещия характер на епизода, децата нямат никакви опасни или дългосрочни ефекти. Физиологично често има хипокапнея (ниски нива на въглероден двуокис) и обикновено хипоксия (ниски нива на кислород – лесно установени с пулс-оксиметър). Има повишено вътрегръдно налягане и намален сърдечен дебит след маньовър на Valsalva (който освен за изравняване на налягането в ушите и синусите с налягането на околната среда, може да се използва и като тест за сърдечна функция – пулс и кръвно налягане, при овладяването на пристъпи от надкамерна тахикардия). От своя страна в крайна сметка това води до значително намаляване на кръвообращението в мозъка и до загуба на съзнание. Няма постстиктална фаза (както се вижда при гърчове – с промяна в поведението и настроението или в двигателната активност), няма и инконтиненция; детето е съвсем добре между апнеичните пристъпи. ЕЕГ са нормални при тези деца – няма и последващо развитие на гърчове или мозъчно увреждане.
„Бледите“ апнеични паузи (без съпътстваща цианоза), или тип 2, по-често се провокират от внезапно, неочаквано събитие, което стряска детето, като падане и удряне на главата, видяна рана, медицински инструмент, игла и спринцовка за инжекция или имунизация. Мозъкът изпраща сигнал (през nervus vagus), който забавя силно сърдечната честота, причинявайки загуба на съзнание. По този начин, в тази форма, загубата на съзнание и спирането на дишането (и двете са временни) са резултат от нервния отговор на стряскането, което води до забавяне на сърцето. При тези паузи детето плаче малко, пребледнява (за разлика от цианотичните), спира да диша, отпуска се и бързо губи съзнание, може да възникне припадък (много рядко и инконтиненция), да има и конвулсии, преди да дойде в съзнание.
Сърцето обикновено бие много бавно по време на апнеичната пауза; след това сърцето отново се ускорява, дишането се възобновява и съзнанието се връща без никакво лечение Тези паузи някъде се наричат „бяло задържане на дъха“, „рефлексни аноксични припадъци“ или „инфантилен синкоп“. Най-често срещаният стимул е болезнено събитие. ЕЕГ също е нормална и няма постстиктална фаза, няма и инконтиненция. Детето обикновено е напрегнато в рамките на минути. Тъй като тази форма причинява симптоми, подобни на тези при някои сърдечни и мозъчни нарушения, може да се наложи лекарите да направят диагностична оценка, ако бледите апнеични паузи се появяват често.
В голяма проспективна серия 62% от децата са имали цианотични апнеични паузи, и 19% са имали тип бледи апнеични паузи; 19% от децата са имали апнеични паузи с характеристики, предполагащи и двата типа[1].
И двете форми на пристъпно задържане на дъха са спонтанни, неволеви – децата спират да дишат без да имат желание за това, а не задържат умишлено дъха си. Затова е много важно да се прави разлика с епизодите на волево спиране на дишането – задържане на дъха при деца. Обичайното провокиращо събитие е разочарование или нараняване. Принципно това е лесно – децата, които доброволно спират да дишат първо си поемат дълбоко въздух и задържат дишането си за кратък период от време и без да губят съзнание отново започват да дишат спокойно – обикновено когато се почувстват неудобно или са постигнали желанията си.
Патофизиологичните механизми на пристъпното задържане/спиране на дъха при малките деца не са ясни, но вероятно множество фактори играят роля. Апнеичните паузи представляват сложни взаимодействия между центъра за дишане на централната нервна система, автономната нервна система и сърдечно-белодробната механика. Има данни, че тестове, които стимулират nervus vagus, като маньовър на Valsalva, забавят пулса повече при деца с пристъпно задържане/спиране на дъха (често до асистолия и хипоксичен припадък), отколкото при останалите деца. Освен това, децата с тип бледи апнеични паузи са по-склонни от тези с цианотични апнеични паузи да имат асистолия. Патофизиологията на цианотичните е по-трудна за обяснение, но основна характеристика изглежда е хипервентилация, която намалява връщането на кръв към сърцето, намалявайки мозъчния кръвен поток.
Предполага се, че нарушената регулация на автономната нервна система играе основна роля при пристъпното задържане на дишането, с наличие на парасимпатикусова хиперактивност[8]. Предполагаеми причини за епизодите също са сърдечните аритмии, и хипотетична забавена миелинизация на мозъчния ствол, която се наваксва в предучилищна възраст[7]. В литературата също се обсъжда нарушаването на антиоксидантната защитна система, която предпазва от увреждания от свободнорадикалните оксиданти[8], произвеждани в клетките чрез различни метаболитни процеси, както и недостатъчния селен[9].
Недостиг на желязо при пристъпите на спиране на дишането
Желязодефицитната анемия е отдавна свързана с пристъпното задържане на дишането[11,12]. При провеждане на лечение на анемията има значително подобрение – намаление и на апнеичните пристъпи. Железният дефицит има определено значение за дисрегулацията на автономната нервна система; желязото е съществено за метаболизма и функцията на катехоламините като кофактор за различни ензими и невротрансмитери в централната нервна система. Децата с желязодефицитна анемия са емоционално по-лесно дразними и възбудими, което е предпоставка за пристъпи на задържане на дъха; допълнителна предпоставка е, че децата с анемия имат намалено церебрално кислородно насищане.[11,12] Някои автори смятат, че до 69% от децата с анемия (вкл. сидеробластна анемия) страдат от пристъпи на задържане на дъха[12]. Интересен факт е обаче, че лечението с желязо може да намали броя на апнеичните пристъпи и при деца, които не са анемични[12], въпреки че не е сигурно защо е така.
Пристъпите на спиране на дишането могат да бъдат и симптом на лоши взаимоотношения между децата и родителите. Установено е, че много от родителите са прекалено грижовни и свръхзащитаващи децата си, като изпитват повече стрес и обърканост в привързаността и разбирането на детето си[15]. Установено е също, че някои от децата като цяло демонстрират неволна съпротива, особено срещу напрежение в семейството, строг режим на хранене, прекалено стриктни изисквания за тоалетни грижи и хигиена. Тъй като повечето атаки са провокирани от емоционални фактори като страх или гняв, душевна и физическа болка, възможно е някои деца да използват тези атаки като манипулативно действие.
Разбира се, не трябва да се пренебрегват и някои индивидуални характеристики на темперамента на децата – някои по-бързо и яростно се ядосват, по-бързо и лесно се плашат и стресират от редица фактори, имат значително по-интензивни емоции и по-рязка, понякога болезнена смяна на настроението. Тези деца плачат истерично и реагират по различен начин към отрицателни стимули и стресиращи фактори, с хиперреакции, които могат да доведат до пристъпно задържане на дишането.
Въпреки че точният физиологичен механизъм на задържане на дъха при малките деца не е добре разбран, ясно е, че не трябва да забравяме да подчертаем неволния характер на тези епизоди по време на дискусии с родителите.
Диференциална диагноза
При деца с пристъпно задържане/спиране на дъха трябва да се изключи епилепсия, за да се избегне прибързаното включване на антиконвулсивни медикаменти. Характерна е възрастта – при епилепсия пристъпите могат да започнат на всяка възраст на детето, докато при апнеичните паузи началото обикновено е на 6 до 18 месеца; фамилната анамнеза може да бъде положителна за епилепсия; провокиращите фактори почти винаги присъстват при задържащи дишането пристъпи и характерно включват разочарование, гняв, страх или болка, докато такива провокиращи фактори обикновено липсват при епилепсия; аурата може да присъства при епилепсия, но не и при апнеични пристъпи; апнеични пристъпи никога не се случват по време на сън, докато епилепсия може да възникне по време на сън; плачът присъства почти винаги, цианоза или бледност винаги се появяват преди загуба на съзнание (когато присъстват), а опистотонусът е често срещан при апнеични пристъпи, докато плачът обикновено отсъства, цианозата (когато е налице) обикновено се появява след загуба на съзнание, а опистотонусът е по-рядко при епилепсия; ухапването на езика и инконтиненцията не са характерни за апнеични пристъпи, но не са необичайни при епилепсия; продължителността на атаката при апнеични пристъпи обикновено е по-малко от една минута, но обикновено повече от минута при епилептичен пристъп; брадикардия е често срещана по време на апнеични пристъпи, докато тахикардия е често срещана по време на епилептичен пристъп; постикталното объркване характерно отсъства при апнеични пристъпи, но не е необичайно при епилепсия; и междинната електроенцефалограма е нормална при апнеични пристъпи, но може да бъде анормална при епилепсия.[1]
Макар и рядко, но периоди на спиране/задържане на дишането, особено повтарящи се често, могат да бъдат симптом на проблем с проводната система на сърцето – форма на сърдечна аритмия с продължителен QT -синдром[8]; при съмнение е необходимо да бъде направена електрокардиограма.
Спирането на дишането за определен период по време на сън може да бъде проява на обструктивна сънна апнея, гастроезофагеален рефлукс и ларингоспазъм. Такива периоди на спиране на дишането могат да се проявят с рязко събуждане, понякога свързано с епизоди на задавяне, задушаване и силна уплаха. Ларингоспазмът причинява инспираторна обструкция с характерен високочестотен грачещ/свиркащ звук при инспириум и може да доведе до апнея; този инспираторен стридор отсъства при пристъпно задържане/спиране на дъха, а пристъпното спиране на дъха винаги се случва, когато детето е будно.
Апнеични епизоди могат да се появят при новородени бебета като признак на сепсис[16]. Недоносените здрави бебета също могат да имат епизоди на апнея, особено по време на сън и обикновено са свързани с брадикардия, но не са свързани с цианоза или бледност.
През първите няколко месеца от живота на децата (рядко продължава след една година) може да се наблюдават периоди с апнеични паузи в случаите на вроден ларингеален стридор (при ларингомалация), но това състояние се характеризира основно с типичен звук/хъркане при вдишване, който обикновено се забелязва от родителите и близките.
Въпреки че при коклюш може да се появи перорална цианоза, характерните постепенно засилваща се суха кашлица с пристъпен характер (с невъзможност пациентът да си поеме въздух по време на пристъпа), инспираторен стридор, фебрилитет и отпадналост, секрети от носа и пароксизмална кашлица не се наблюдават при задържане на дъха[17]. При коклюш след края на кашличния пристъп с посиняване болният отделя жилави светли храчки.
Накрая, но не на последно място – чуждите тела в горните дихателни пътища – особено ларинкс и трахея, могат да предизвикват спиране на дишането, когато чуждото тяло попадне между гласните връзки. Тези внезапни пристъпи обикновено имат някаква типична предистория и могат да се случат когато децата имат в устата си някакъв дребен предмет/част от играчка, ядки, храна – при разплакване (или смях) детето може да аспирира в ларинкса си чуждото тяло. Апнеята е толкова продължителна, колкото чуждото тяло е в ларингеалната цепка, може да бъде фатална и изисква незабавно действие (промяна на положението, прилагане метода на Heimlich, изкуствено дишане, спешна медицинска помощ).
Münchausen syndrome е необичайна диагноза на родители; при него родителите (най-често майките) съобщават, оплакват се и лъжат за тежко протичащо физическо или психично състояние на децата си, обикновено под 6-годишна възраст, които в действителност са напълно здрави. Този синдром се смята за форма на насилие над деца от Американското професионално дружество за насилието. Фалшифицирането на епизоди, свързани със спиране на дишането при децата най-често се извършва от майки, които искат да изтъкват пред близките си непосилните грижи, които непрекъснато полагат за детето си; такива майки описват несъществуващи пристъпи на спиране на дишането при децата си.
Терапия
От медикаментозното лечение, единствено е доказано, че при деца с пристъпи на задържане на дъха и съпътстваща желязодефицитна анемия добавките с желязо са ефективни за намаляване честотата и тежестта на пристъпите[11,12]; при такива деца добавките на желязо спомагат и за подобряване на дисрегулацията на автономната нервна система. Интересни наблюдения има и при деца с пристъпи на задържане на дъха, но без желязодефицитна анемия – отговорът при добавки с желязо е подобен на този с желязодефицитна анемия[12]. Изискват се по-нататъшни изследвания в рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания, за да се изясни допълнително дали добавката на желязо би била от полза за деца с пристъпи на задържане на дъха без желязодефицитна анемия.
Има множество предварителни проучвания при деца с пристъпи на задържане на дъха с използването на редица медикаменти: Атропин (за блокиране на вагусния рефлекс, под формата на 2% сироп от тинктура от беладона); Гликопиролат (синтетично амониево съединение с антихолинергично свойство); Флуоксетин; Пирацетам (циклично производно на гама-аминомаслена киселина – GABA), Мелатонин; Теофилин и други. Все още обаче всички автори подчертават, че е необходимо е да се направят много допълнителни проучвания, за да се потвърди или опровергае използването на фармакологичен препарат при лечението на деца с чести и тежки пристъпи на задържане на дъха. Всички проучвания са в общо съгласие с установеното медицинско мнение, че не е необходим фармакологичен агент, въпреки че много от родителите на децата желаят и настояват за терапия, най-често с оглед личния си комфорт.
Някои автори препоръчват поставянето на студен компрес на челото, след като детето е поставено да легне, за прекъсване (дори предотвратяване) на пристъп на задържане на дишането. Понякога силно духване по лицето на малките деца може да помогне за предотвратяване на епизод или да го доведе до ранен край.
Какво все пак трябва да се направи за малките деца, когато започне пристъп със задържане на дъха – по време на преглед, в къщи или навън?
За лекарите-педиатри, оториноларинголози или други специалности, да наблюдават дете, което спира да диша и посинява, без да бъдат предприемани каквито и да е действия, е достатъчно трудно решение; представете си колко невъзможно трябва да изглежда на родителите. Повечето родители, дори много лекари, смятат че трябва да предприемат някаква интервенция, а интервенциите включват обръщане на детето с главата надолу, обливане на лицето му със студена вода и започване на сърдечно-белодробна реанимация – изкуствено дишане и сърдечен масаж. Понеже детето бързо започва да диша отново, това често убеждава родителите, че усилията им са успешни.
• Ако е започнал или е предстоящ преглед, манипулация, превръзка, вземане на кръв или други, те трябва временно да се преустановят; лекарят и родителите трябва да останат с детето, запазвайки спокойствие; може да се наложи родител, който не може да наблюдава пристъп със задържане на дъха без намеса, да напусне стаята. Лекарят трябва да се увери, че родителите разбират, че напускането не е опасно и че прекалената реакция може да бъде опасна.
• Детето трябва да се постави в легнало положение, на гръб, главата на една страна (това подпомага притока на кръв към мозъка и дава шанс за по-бързо възстановяване, намалява и мускулните спазми, ако има такива), да се придържат внимателно ръцете, краката и телцето му за да не се нарани, особено при наличие на остри предмети; не е необходимо децата да бъдат плескани по бузите или разтърсвани;
• Не трябва да се поставя нищо в устата на детето – това може да предизвика задавяне и/или повръщане, с последваща аспирация, когато детето продиша;
• Ако детето остава с цианоза или не диша повече от минута, трябва да се започне изкуствено дишане, сърдечен масаж. Необходимо е и да бъде повикан реаниматор.
Какво трябва да направим след края на пристъпа със задържане на дишането?
• Да успокоим детето, да го поставим в комфортна среда, в никакъв случай да не му се караме или викаме, не трябва да го караме да се чувства виновно за случилото се. Най-общо, децата получаващи пристъпи със задържане на дъха имат нужда от редовна и достатъчна почивка и спокоен сън, адекватни обяснения от страна на родителите на стресови моменти като медицински преглед, превръзки и манипулации, изследване, имунизация.
Разсейването на децата и избягването на ситуации, които водят до истерия, са най -добрите начини за предотвратяване и лечение на тези пристъпи. Ако малкото дете обикновено или често има задържане на дишането след плач, родителите могат да опитат да предотвратят разстройството му:
• Да не оставят децата да се преуморяват или да гладуват;
• Да избягват плашещи стресови ситуации;
• Да се опитат да използват методи на спокойна дисциплина. Родителите трябва да потърсят консултация с психолог, ако имат нужда от съвет и помощ при намирането на най-добрия начин за дисциплиниране на децата си.
Прогноза
Децата със пристъпно задържане/спиране на дъха имат отлична прогноза[18]. С нарастването на детето честотата на задържането на дъха намалява[3,5]. При повечето деца пристъпното задържане/спиране на дъха изчезват спонтанно до началната училищна възраст. Прогнозата не се променя от продължителността или честотата на пристъпите.
Пристъпите на спиране на дъха при децата могат да бъдат много притеснителни за родителите и могат да окажат неблагоприятно въздействие върху качеството на живот на цялото семейство; затова родителите трябва да бъдат напълно информирани и уверени, че техните деца са нормални и имат напълно нормална интелигентност и неврологично развитие, че тези пристъпи са напълно доброкачествени и че не трябва да очакват последствия. Специално трябва да се подчертае, че деца, които страдат в ранното си детство от пристъпи на задържане на дъха, в по-късното си развитие нямат изразена по-голяма сериозна заболеваемост, отколкото деца, които нямат подобни пристъпи[18].
Пристъпите на задържане/спиране на дъха са плашещи и стресиращи за родителите. Изразената увереност и откровеното обяснение от страна на лекари и медицински персонал са крайъгълният камък на лечението. Съветите относно справянето със стреса при децата, уплахата, разочарованието, гнева и истерията на децата, са много важни. Разговорът и обясненията, дадени на децата преди провеждането на медицински преглед, изследвания (вземане на кръв, на секрети и др.) и манипулации са решаващи за преодоляване на състоянието. Необходимо е избягване на конфликти като принуда при преглед, изследване, лечение, не трябва да има прекомерни родителски изисквания в определени ситуации; родителите трябва да бъдат толерантни и последователни в отношенията си с децата, изпитващи пристъпно спиране на дъха.
Литература
1. Leung A.K. Breath-holding spells. In: Leung A.K., editor. Common problems in ambulatory pediatrics: Anticipatory guidance and behavioral pediatrics. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2011:97–102.
2. DiMario F.J., Jr, Sarfarazi M. Family pedigree analysis of children with severe breath-holding spells. J. Pediatr. 1997;130(4):647–651
3. Goldman R.D. Breath-holding spells in infants. Can. Fam. Physician. 2015;61(2):149–150.
4. Breukels M.A., Plötz F.B., van Nieuwenhuizen O., van Diemen-Steenvoorde J.A. Breath holding spells in a 3-day-old neonate: An unusual early presentation in a family with a history of breath holding spells. Neuropediatrics. 2002;33(1):41–43.
5. Olsen A.L., Mathiasen R., Rasmussen N.H., Knudsen F.U. Long-term prognosis for children with breath-holding spells. Dan. Med. Bull. 2010; (11):57-59.
6. Tomoum H., Habeeb N., Elagouza I., Mobarez H. Paediatric breath-holding spells are associated with autonomic dysfunction and iron deficiency may play a role. Acta Paediatr. 2018;107(4):653–657.
7. Vurucu S., Karaoglu A., Paksu S.M., et al. Breath-holding spells may be associated with maturational delay in myelination of brain stem. J. Clin. Neurophysiol. 2014;31(1):99–101
8. Saad K., Farghaly H.S., Badry R., Othman H.A. Selenium and antioxidant levels decreased in blood of children with breath-holding spells. J. Child Neurol. 2014;29(10):1339–1343
9. Calik M., Sen Dokumaci D., Sarikaya S., et al. Brain metabolite values in children with breath-holding spells. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2017;(13):1655–1660
10. Movahedian A.H., Heidarzadeh Arani M., Motaharizad D., Mousavi G.A., Mosayebi Z. Evaluation of QT dispersion in children with breath holding spells. Iran. J. Child. Neurol. 2016;10(1):25–30
11. Kolkiran A., Tutar E., Atalay S., Deda G., Cin S. Autonomic nervous system functions in children with breath-holding spells and effects of iron deficiency. Acta Paediatr. 2005;94(9):1227–1231
12. Mocan H., Yildiran A., Orhan F., Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Arch. Dis. Child. 1999;81(3):261–262.
13. Mattie-Luksic M., Javornisky G., DiMario F.J. Assessment of stress in mothers and children with severe breath-holding spells. Pediatrics. 2000;106(1 Pt 1):1–5.
14. Obeid M., Mikati M.A. Expanding spectrum of paroxysmal events in children: potential mimickers of epilepsy. Pediatr. Neurol. 2007;37(5):309–316.
15. Bolat N., Eliacik K., Sargin E., Kanik A., Baydan F., Sarioglu B. Efficacy of a brief psychoeducational intervention for mothers of children with breath-holding spells: A randomized controlled pilot trial. Neuropediatrics. 2016;47(4):226–232
16. Leung A.K., Hon K.L., Leung T.N. Febrile seizures: An overview. Drugs Context. 2018;(7):212-236.
17. Leung A.K., Robson W.L., Davies H.D. Pertussis in adolescents. Adv. Ther. 2007;24(2):353–361
18. Leung A, A. Leung, Kam Hon: Breath-Holding Spells in Pediatrics: A Narrative Review of the Current Evidence. Curr Pediatr Rev. 2019 Feb:15(1):22-20.
