Брой 10/2023
Д-р E. Цонкова, д.м.
Началник отделение Педиатрия, УМБАЛ„ Канев” АД – Русе
Синдромът на Бартер е рядко заболяване с честота около 1 – 2:1000 000. Касае се за група заболявания, чиято изява е свързана с клинични и лабораторни данни за повишена екскреция на калий с урината, хипокалиемия, метаболитна алкалоза, полиурия, дехидратация, повишена продукция на ренин и алдостерон.
Заболяването е описано за първи път от американския ендокринолог Фредерик Бартер. Представлява вродена първична тубулопатия, дължаща се на хиперплазия на юкстагломеруларния апарат. Характеризира се с дефекти в йонния транспорт на ниво възходяща част на бримката на Хенле, а на ниво дистален тубул е засегната магнезиевата резорбция.
Установено е, че се касае за генетичен дефект, локализиран в късото рамо на 16 хромозома (16q3). Унаследяването е автозомно рецесивно. Наблюдавани са мутации в няколко гена, които кодират транспортерите и каналите, отговорни за натриевата реабсорбция на ниво възходящ тубул на бримката на Хенле.
В зависимост от генетичния дефект, начина на унаследяване и водещите клинични признаци, са установени 5 варианта на синдрома:
І тип – SLC12A2, с автозомно-рецесивно унаследяване, с пренатални /полихидрамнион, преждевременно раждане/ и постнатални признаци – хипокалиемична метаболитна алкалоза, нефрокалциноза, дехидратация, полиурия, хипостенурия, невиреене и изоставане във физическото развитие.
ІІ тип – KCNJ1, с автозомно- рецесивно унаследяване; с клиника, подобна на тип І.
ІІІ тип – CLCBRK, автозомно-рецесивно унаследяване, с вероятност за поява в различни възрасти, с признаци на невиреене, дехидратация, повишен апетит за сол, възможно е доказване на нисък серумен магнезий, обичайно е с по-леко протичане.
ІV тип – BSND, автозомно-рецесивно унаследяване, с пренатални и постнатални прояви, протича като І тип, допълнително със сензорноневронална глухота, без нефрокалциноза.
V тип – CASR – с автозомно-доминантно унаследяване, засягат се по-големи деца и възрастни, с прояви на хипокалиемия, нисък паратхормон, хиперкалциурия.
Синдром на Гителман – SLC12A3/ по-рядко FCLCNKB – автозомно-рецесивно заболяване, фенотипно наподобяващо синдрома на Бартер. Среща се при по-големи деца и възрастни. Характеризира се с хипомагнезиемия, лека дехидратация, може да има изоставане в развитието, тетания.
Биохимичните признаци на синдрома на Бартер, включващи хипокалиемична метаболитна алкалоза и хиперкалциурия наподобяват ефектите на хронична употреба на бримкови диуретици и води до дефекти в транспорта на натрий, хлор и калий във възходящия сегмент на Хенлевата бримка. Загубата на натрий и хлор води до дефицит на обем и се стимулира оста ренин-ангиотензин ІІ-алдостерон. Алдостеронът води до задръжка на натрий и увеличена калиева секреция, задълбочавайки хипокалиемията. Освен това се стимулира секрецията на водородни йони, което още повече влошава метаболитната алкалоза. Хипокалиемията стимулира простагландиновата синтеза, което впоследствие активира оста ренин-ангиотензин ІІ-алдостерон.
Клиничен случай
Касае се за кърмаче на 2 м. 20 дни от мъжки пол от поредна, непроследявана бременност от майка с нисък социален и образователен статус. Родено с Т 2790 гр. По данни на майката от раждането се храни трудно – двукратно сутрин и вечер е поставяно на гърда, а през деня е поемало общо едно шише с адаптирано мляко. Постъпва в отделение Педиатрия на УМБАЛ ”Канев”, Русе по повод кашлица и температура.
При хоспитализация е в тежко увредено състояние, субнормална температура – 35 гр., бледо, с адинамия, силно редуцирана подкожна мастна тъкан – хипотрофия ІІ – ІІІ ст. / Т 3100 гр./, вяли реакции на болкови дразнители, слаб,немощен плач. Кожа – без обриви, намалени тургор и еластичност. Забелязва се дискретен лицев дизморфизъм. Налице са признаци на дехидратация – сухи лигавици, обложен език, хлътнала фонтанела. ДС – везикуларно дишане двустранно, по-отслабено в основите. Без отклонения в сърдечния, коремния и неврологичния статус, както и по отношение на опорно-двигателния апарат.
От взетите по спешност изследвания се установява тежка метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипохлоремия, хипонатриемия, азотна задръжка. От рентгенографията е с данни за десностранна пневмония.
Започнато е противовъзпалително и симптоматично лечение с подаване на О₂, широкоспектърен антибиотик, кортикостероид и вливане на глюкозно-солеви разтвори.
В първите 2 дни от болничния престой персистира метаболитната алкалоза, както и патологично ниски стойности на електролитите, независимо от провежданото активно субституиращо лечение с високи дози Калиев хлорид в инфузия, на фона на подобрено общо състояние, адекватно хранене и диуреза, липса на фебрилитет, дихателна недостатъчност и загуби от стомашно-чревния тракт. След изключване на инфекциозни, диспептични и алиментарни причини за тежките метаболитни нарушения се обсъди вродена тубулопатия. Към терапията се добави калий-съхраняващ диуретик – Спиронолактон 1 мг/кг. Постепенно настъпи нормализиране на показателите на КАС, калий, натрий. Уреята, креатининът и пикочната киселина достигнаха нормални стойности. Белодробната инфекция беше овладяна, детето показа добър хранителен толеранс.
Обсъждане
Тежкото общо състояние на пациента при постъпване, бедните анамнестични данни и наличието на белодробна инфекция наложиха спешни, животоспасяващи мерки за стабилизирането му. При интерпретацията на параклиничните резултати бе необходимо да се изключат метаболитни нарушения, свързани с неглижиране, недохранване, стомашно-чревни загуби или екзогенна интоксикация. В хода на проследяване и лечение се прие, че се касае за синдром на Бартер и включването на алдостеронов антагонист /калий-съхраняващ диуретик Спиронолактон/ на третия ден от болничния престой значително подобри състоянието и показателите на детето. След стабилизиране се насочи към специализирана клиника за потвърждение на диагнозата, откъдето беше изписан за домашно лечение с простагландинов инхибитор /Индометацин/ п.о. х 2мг/кг. и препоръки за подходящ хигиенно-диетичен режим и периодично проследяване.
Книгопис
1. А. Еленкова, С. Захариева –„ Синдром на Гителман и Синдром на Бартер – моногенни форми на вторичен хипералдостеронизъм с нормотония”, сп. Ендокринология, том ІХ, кн.2, 2004г.
2. М. Димитрова .,Г. Георгиев, С.Стойчева, И. Теодорова, В.Икономов – Синдром на Бартер – клиничен случай, Известия на съюза на учените, Варна 2ʹ2015/том ХХ
3. Endocrinology: Adult and Pediatric( Seventh edition),2016
4. I. Amirlak, K.P. Dawson Bartter syndrome QJM: An International Journal of Medicine, Volume 93, Issue 4, April 2000, Pages 207–21https://doi.org/10.1093/qjmed/93.4.207
5. Lenga, K.S. Kamel, in Encyclopedia of Endocrine Diseases, 2004 Bartter’s Syndrome
Endocrinology: Adult and Pediatric( Seventh edition),2016
6. Rajasree Sreedharan and Ellis D. Avner – Nelson Textbook of Pediatrics 20 edition, Volume 1, 531.1
Ключови думи: Синдром на Бартер, наследствена тубулопатия, хипокалиемия, метаболитна алкалоза, дехидратация
Адрес за кореспонденция:
Д-р Ева Цонкова, д.м.
Началник отделение Педиатрия, УМБАЛ„ Канев” АД
Русе, ул „Независимост” 2, ет. 7
e-mail: eva_tsonkova@ mail.bg
тел.: +359 888 256 656
